烧伤病人护理计划

烧伤病人护理计划一、焦虑有关因素：陌生的医院环境、对预后的顾虑、疼痛、经济因素、家庭和支持系统。治疗和护理方法：如烧伤的暴露疗法、困难的静脉穿刺及换药引发的疼痛等。重要体现忧郁、不安、丧失信心、压抑、易激动、无耐心、易怒、哭泣，爱谴责别人、失眠、易疲劳和虚弱感、思想集中困难，答非所问。护理目的病人理解焦虑产生的因素及普通应付机制。病人的焦虑症状消除或减轻。病人对所患疾病有所理解，能主动配合各项治疗和护理。护理方法经常与病人亲切交谈，理解病人焦虑的重要因素，耐心倾听病人的诉述。提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。充足调动病人的主动性，激励病人体现自己的感受，对病人的焦虑表达理解。向病人介绍烧伤的治疗和护理办法，强调面对现实和亲密配合的重要性。逐步与病人一起讨论其病情与治疗方案，以及疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。争取家眷及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。遵医嘱交替使用止痛剂，并观察药品效果。给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便、保持创面及周边健康皮肤的清洁、舒适。尊重病人的人格，勿以床号取代病人的姓名。重点评价病人焦虑的程度。与否消除或减轻了焦虑症状，能否对的看待自己的疾病，并能树立信心配合治疗护理。二、自我形象紊乱有关因素烧伤治疗护理办法的特殊性，因疼痛而致处在某种保护性体位，与伤前的自我形象比较，别人的评价，与同伴比较，心理社会因素。重要体现心情沮丧，对自我缺少信心，沉默寡言，精神不振，睡眠差，胃肠功效紊乱，重视以往的能力、力量和外表，重视别人的评价。护理目的能清晰地认识现在的自己。主动配合治疗护理，使创面顺利愈合。主动自我修饰。护理方法耐心做好心理护理，使病人面对现实，对的认识自己。解说疾病的特殊性，治疗护理办法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。对病人的某些主动的处世态度及观点予以适度地赞扬。保持床单位的整洁、清洁、美观，及时更换渗湿的敷料。保持正常皮肤的清洁。伤后48小时起逐步协助病人进行各关节的功效锻炼，避免关节僵硬、肌肉萎缩。协助病人重新设计自我新形象，如女病人进行头发护理、戴假发、男病人经常修面。重点评价病人能否对的看待自我新形象。与否乐意自我修饰。对生活的态度与否主动主动。三、自理缺点有关因素卧床。烧伤严重程度、部位。疼痛。病情不允许。身体虚弱。头面眼睑水肿，视物含糊、视力减退甚至消失。重要体现双手不能独立进行操作。只能平卧或俯卧。护理目的病人卧床期间生活需要能得到满足。病人感觉舒适、安全。病人能逐步恢复适应自理。护理方法预计病人的自理能力。向病人阐明自理能增进血液循环、防止关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，激励其自理。根据病人的饮食习惯和营养需要制订出饮食计划，以确保充足的营养摄入，恢复体力，加紧创面愈合。进餐前协助病人稍垫高床头，胸前垫毛巾。进食后协助病人洗脸，漱口。协助更衣，健康皮肤擦浴，每天1次。及时提供便器，协助做好便后卫生工作。病人惯用物品及呼喊器放在容易拿到的地方。重点评价病人的生活需要与否得到满足。病人对自理的认识。病人的自理能力与否逐步恢复。四、体液局限性有关因素丢失过多：与烧伤面积及深度有关。摄入局限性。老年期的调节机能差，口渴感差。烧伤后胃肠功效紊乱。缺少经口服补充丢失液的重要性方面的知识。重要体现液体的排出量不不大于摄入量。口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识含糊，甚至昏迷。脉搏、呼吸加紧，血压下降。皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差。血细胞比容增高，血清钠增高。皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。烦躁不安，表情淡漠，反映迟钝。护理目的病人生命体征平稳。不出现明显体液局限性症状或原有症状有所减轻。护理方法取头低足高位，以确保脑部血液供应。伤后48小时内观察每小时尿量（普通成人30-50mL/h，小朋友15-20mL/h，婴儿10mL/h）、颜色、比重、认真做好统计，并根据尿量调节输液速度。观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识含糊。观察皮肤色泽及肢体温度。进食流质饮食，口渴明显者，予以口服补盐液，但每次口服量不应超出200mL。严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并统计。遵医嘱准时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗入压及水、电解质平衡。精确统计24小时出入水量，休克期精确统计每小时出入水量，然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结，认真填写护理统计单。定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。尽量少搬动病人，以避免体内血液分派不均而引发某些脏器的缺血。受伤48小时后逐步加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。重点评价尿量、颜色及比重。生命体征及神志的变化。24小时出入水量。皮肤色泽及温度。体温过高有关因素烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸取。机体脱水和排汗能力减退。创面解决不当。环境温度过高。某些药品及输液、输血的副反映。创面及全身感染。二重感染。机体调节机能差。重要体现体温升高、超出正常范畴，心率、脉搏增快。皮肤潮红，肢端温暖。寒颤高热，痉挛或惊厥。病人诉闷热，口渴。胃肠功效紊乱，出现食欲减退，恶心呕吐。烦躁、谵妄、呓语、幻觉，表情淡漠，甚至昏迷。创面出现小出血点和坏死斑。护理目的体温下降至正常范畴或靠近正常范畴。症状减轻或消失。病人感到安全、舒适。护理方法每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温骤升时要随时测量。遵医嘱准时、按量使用抗生素。协助医生对的解决创面。观察药品以及输液输血反映，异常时遵医嘱及时解决。高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等办法降温。遵医嘱使用药品降温并观察效果。保持室温在28-32℃。高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。激励病人多饮水，普通每天水分的摄入量增至3000mL，以防止因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。提供清洁、安静的环境，使病人得到充足休息。口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林防止嘴唇皲裂。重点评价体温、脉搏、呼吸的变化曲线。高热的重要因素。解决高热的效果。病人有无脱水现象。营养失调：低于机体需要量有关因素烧伤后机体代谢率增高。经创面丢失过多。创面感染。高热。疼痛致食欲下降。药品副作用致食欲下降。胃肠功效紊乱，吸取障碍。营养知识缺少：偏食。因经济困难，摄入量不能满足机体的需要。10、喉头水肿致吞咽困难。11、情绪紧张，焦虑，恐惧。重要体现体重减轻，低于原则体重的20%，消瘦。食欲减退，恶心、呕吐，腹泻。贫血，低蛋白血症。皮肤弹性差。创面苍白、水肿、延迟愈合。机体免疫力下降。护理目的病人能讲述引发营养局限性的因素。病人及家眷认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。病人处在正氮平衡状态，体重增加或减轻不明显。创面按期愈合。护理方法对病人进行口服营养的健康教育指导，激励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。

向病人及家眷推荐食物营养成分表，介绍食品的种类，传授调制食品的技术。

和病人及其家眷一起制订切实可行的饮食计划，即要根据病人当时的全身状况、饮食习惯、经济状况来定，力求高蛋白软食、半流、流质相结合，进食次数5-6餐/天，并做到色香味俱全。

为病人提供干净、清新的就餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

护士应重视饮食计划的贯彻，并协助准备及喂食等。

注意集中治疗和护理，并注意动作轻柔，操作技术纯熟，以减轻对病人的不良刺激和痛苦。

病人创面疼痛明显时，按医嘱在进餐前予以止痛剂。

进餐前调节好病人的体位，普通取半坐卧位或抬高床头。

就餐前30分钟嘱病人少喝水。

进食前后做口腔护理，保持口腔清洁，避免口腔炎，增进食欲。

进餐时不要催促病人，允许病人慢慢进食，进食中间能够适宜休息。

按医嘱予以静脉补充能量。

如体温过高，应按医嘱及时使用退热剂。

精确统计出入水量，计算出每天口服营养热量并与原则热量比较，以预计病人现在的营养状况。

根据病人各期的病情及心理特点，进行开导、安慰、激励及健康教育，以增加其战胜疾病的信心。

重点评价病人及家眷对饮食营养的认识、理解状况。营养素的补充状况及营养的摄入量与否已达成原则。营养状况与否改善，体现在体重增加中不减，创面按期愈合，血清白蛋白升高，血红蛋白升高。疼痛有关因素烧伤的深度。治疗护理操作。创面换药及药品的刺激作用。个人耐受力差。创面包扎过紧。活动不当。创面受压时间过长。长久卧床。重要体现病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。有痛苦表情及保护性体位。呻吟、哭泣等发泄行为。烦躁不安，活动受限。血压上升，脉搏增快，出汗。对时间的认知变化，不喜言谈。思维过程受影响，精力不易集中。持续疼痛时引发胃肠功效紊乱。护理目的病人能复述某些简朴有效地减轻疼痛的办法。病人的疼痛因素减少。病人的疼痛症状减轻或消除。依靠交替使用镇痛方法以减少对镇痛药品的依赖。护理方法观察统计疼痛的性质、时间、程度及随着症状和诱发因素。教会病人某些放松全身的办法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。指导病人和家眷对的使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的办法。做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情安静，从而提高痛阈。使病人处在舒适体位，抬高患肢高于心脏水平。操作时动作轻柔，避免不良刺激。观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。定时翻身、按摩，以免创面局部长久受压而引发疼痛。协助医师及时解决创面，减少炎性疼痛。10、遵医嘱使用止痛药品，并评价效果。重点评价疼痛的时间及性质。疼痛发作时的最有效方法。疼痛与否减轻及减轻的程度。睡眠型态紊乱有关因素疼痛。环境变化。治疗护理的干扰。焦虑。病情重，躯体不舒适。重要体现病人主诉难以入睡，入睡后易醒。精神不振，易疲劳。食欲减退，恶心，呕吐。寡言少语，不肯与人交谈。有时答非所问精力难以集中。记忆力差。护理目的病人能描述有助于增进睡眠的办法。病人睡眠时间增加，睡眠有效。护理方法做好心理护理，解除焦虑情绪，增进睡眠。嘱病人准时就寝，晚上9时熄灯并督促病人睡觉。尽量保持环境噪音不超出40分贝，工作人员操作做到四轻，嘱同室病友在就寝时间不闲聊。协助病人采用舒适体位。有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。牛奶有安神镇静作用，睡觉前嘱病人喝适量牛奶。睡前20分钟温热水泡脚或洗热水澡，还可做背部按摩。指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、听轻音乐等。及时解决疼痛及全身不适症状。10、医嘱予以镇静催眠药，并评价效果。重点评价睡眠的时间及质量。病人对催眠办法的掌握程度。九、有窒息的危险有关因素呼吸道吸入性损伤。痰液粘稠。虚弱无力。翻身俯卧时，气管前方受压。病人意识障碍。平卧进食、饮水。气管切开者，异物坠入导管内。缺少安全急救方法。重要体现病人忽然出现呛咳、呼吸急促或困难，烦躁不安，心率增快，全身冷汗，紫绀。病人声嘶或发音困难。护理目的病人懂得及时排痰的必要性与重要性。病人没有发生窒息。护理方法询问病史，理解病人受伤的通过，与否有呼吸道烧伤的可能。检查病人痰液的量、性质，喉头与否有水肿现象，有无声嘶症状。告诉病人及时排痰的重要性。有头面及（或）呼吸道烧伤者取头高足低位或半坐卧位，休克期取平卧位，头稍后仰。疑有呼吸道烧伤或痰液较多、粘稠者，床头备吸痰装置。严密观察病人呼吸状况、面色、脉搏。遵医嘱行超声雾化或蒸气吸入，稀释痰液，防止感染。痰液粘稠及难以咳出者，行背部叩击或体位引流。翻身时避免气管处受压有气管导管脱出，头、胸前稍垫高，避免咽喉部垂后引发喉头水肿。10、平卧喂食时要嘱病人不说话，不笑，每次喂食量不可过多。11、气管切开者，用微湿纱布遮盖气管导管口，以湿化空气，避免异物坠入。12、故意识障碍者，予以24小时床旁守护。13、加强营养，增强体质，使排痰有力。重点评价有无窒息的危险因素存在。急救方法与否齐全。十、有发生褥疮的危险有关因素烧伤面积、深度、部位。全身营养状况差。局部组织受压过久，翻身间隙时间太长。疼痛。组织水肿。皮肤不良刺激：大小便、汗液、脓液污染皮肤。免疫功效低下。翻身办法不当。重要体现骨突处出现红斑，局部充血，继而淤血，皮肤呈现青紫，组织呈轻度硬结。表皮出现水疱或脱落，组织肿胀，紫绀颜色加深，硬结明显。溃疡形成。护理目的病人理解翻身的重要性，并能主动配合、按规定翻身。病人能复述自我皮肤护理的办法。病人不发生褥疮。护理方法向病人讲述引发褥疮发生的危险因素。向病人及家眷解说皮肤自护办法。保持床单位的干燥、清洁、无渣、无排泄物及呕吐物等污染。根据病人烧伤面积、深度及部位选择病床及翻身时间：小儿躯干、会阴部、臀部烧伤，宜睡小儿人字形床，普通2-3小时翻身1次。中小面积散在烧伤、大面积烧伤休克期病人，宜睡气垫床。头面部双手烧伤者，宜睡普通摇床。躯干环行烧伤、会阴部、臀部或大面积、特大面积及严重烧伤者，宜睡烧伤翻身床；普通每4小时翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯卧时间宜短。5、翻身注意点翻身时骨突处先行按摩，再用棉垫或海绵垫、圈衬垫减压。用棉垫、海绵垫或枕头垫高患肢。换药翻身后创面潮湿，要用红外线烧伤治疗架或其它烤灯烤干。翻身床较窄，注意加用搁手、脚板，当病人有精神症状约束四肢，避免皮肤机械损伤及坠床。注意床旁隔离，避免交叉感染。6、激励、督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素食物，以改善全身营养状况。7、指导病人及家眷对的使用便器。8、高热出汗后，及时擦澡、更衣。9、皮肤瘙痒者，主动用止痒药，禁用手抓，对于小儿病人及意识障碍者，适宜使用约束带，以防抓伤。10、激励病人及早下床活动重点评价病人与否理解防止褥疮发生的办法及配合状况。翻身时间执行及病人的耐受、配合状况。实施护理方法的效果。病人有无褥疮发生。十一、有口腔粘膜变化的危险有关因素面部烧伤后水肿，张口不便。创面疼痛，病人胆怯张口。机体抵抗力下降。长久使用抗生素。缺少口腔卫生知识。高热。重要体现口腔粘膜干燥，舌苔黄厚。口腔粘膜破溃，疼痛不适。病人进食、饮水时感疼痛。重者言谈受限。护理目的病人懂得普通口腔卫生常识。病人能主动配合口腔护理。口腔内无异味。病人口腔粘膜/组织维持正常状态。护理方法向病人介绍口腔卫生保健知识。及时去除口腔周边的创面分泌物，以防流入口腔内，引发口腔感染。头面部烧伤及高热者，每天用朵贝液或生理盐水口腔护理2-3次。无头面烧伤或病情较轻者，协助病人漱口，并宣传口腔清洁的重要性。提供温度适宜的食物和饮水，避免过冷过烫。进食后，嘱病人饮水、漱口。嘱病人用鼻呼吸，避免口腔粘膜干燥、疼痛。定时观察牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的状况，以及时发现和防止二重感染。加强营养，提高机体抵抗力。重点评价病人对口腔卫生常识的理解程度。病人与否配合口腔护理。口腔内与否有臭味。病人感觉口腔与否清洁、舒适。十二、有废用综合征的危险有关因素大面积深度烧、创伤的疤痕粘连。活动受限。因疼痛而胆怯活动。缺少对的的功效锻炼。长久卧床。年老体弱，无力活动。重要体现疤痕粘连引发关节外观畸形。受伤后愈合部位不能行正常生理功效或仅不微弱的功效。肌肉萎缩。护理目的病人懂得废用的后果。病人能主动配合并坚持不懈地进行功效锻炼。病人能对的使用康复训练器具。缺少对的的功效锻炼。长久卧床。年老体弱，无力活动。重要体现疤痕粘连引发关节部位外观畸形。受伤后愈合部位不能行使正常生理功效或仅有微弱的功效。肌肉萎缩。护理目的病人懂得废用的后果。病人能主动配合并坚持不懈地进行功效锻炼。病人能对的使用康复训练器具。病人受伤部位得到最佳的外观和功效的恢复。护理方法评定病人引发骨骼、肌肉、运动系统功效退化的危险程度。向病人重复强调有关废用综合征的不良后果。保持各关节部位的功效位置。准时翻身变化体位。采用减轻或控制病人疼痛的办法，减轻病人痛苦。经常与病人交谈，协助病人树立信心，并予以必要的感官刺激。激励并指导病人在床上进行主动和被动的功效锻炼。遵医嘱使用抗生素，避免创面感染。重点评价病人对废用的理解程度。病人能否主动配合或进行功效锻炼。十三、潜在并发症--感染有关因素烧伤创面暴露、污染。创面解决不当。长久、联合、大量使用抗生素。伤后免疫功效削弱。缺少消毒隔离专业知识。营养不良。治疗护理的侵入性操作，如静脉留置导管、留置尿管。长久卧床。重要体现病人主诉创面有发热感。体温升高、脉搏增快。创面可见血性或脓性分泌物。创面培养出病原菌；外周血白细胞计数增高。食欲下降。护理目的病人或家眷懂得普通消毒隔离常识。病人不出现感染症状和体征。烧伤创面按期愈合。护理方法向病人阐明防止感染的重要性及宣传消毒隔离常识。嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面。保持环境清洁，室内定时通风、消毒、保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。实施床旁隔离，严格执行无菌技术操作，避免交叉感染。每天擦洗正常皮肤2次，口腔护理每天2-3次，并保持清洁。予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，并遵医嘱纠正营养不良和低蛋白血症，提高机体抵抗力。创面解决：及时去除创面分泌物，更换敷料。监测体温、脉搏的变化，大面积烧伤病人每4小时测体温、脉搏1次，异常时及时