神经病学中枢神经系统感染青年教师比赛教案修改最终版

教案学院名称郑州大学附属郑州中心医院科室名称神经内科一病区课程名称单纯疱疹病毒性脑炎教师姓名官瑞磊教师职称主治医师郑州大学附属郑州中心医院一、教学基本状况课程名称神经病学授课题目（章、节）第十二章中枢神经系统感染性疾病病毒感染性疾病一.单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）课程教材《神经病学》第八版，贾建平、陈生弟主编，人民卫生出版社，国家健康卫生委员会“十三五”国家级规划教材全国高等学校五年制本科临床医学专业第九轮规划教材8月参考资料《实用神经病学》第四版吕传真主编上海科技出版社《临床神经病学》ClinicalNeurology第八版翻译版David,A.Greenberg，人民卫生出版社病毒性脑膜脑炎的诊疗办法和解决指南欧洲神经科学协会联盟授课方式（大、小）大班授课授课对象（专业）级临床医学专业学生学时1学时（45分钟）现场授课10分钟授课日期5月24日教学目的与大纲规定：【知识学习】1.掌握:单纯疱疹病毒性脑炎的临床体现、诊疗及鉴别诊疗和治疗。2.熟悉:单纯疱疹病毒性脑炎的定义、辅助检查和预后。3.理解:单纯疱疹病毒性脑炎的病因、发病机制和病理。【能力培养】1.观察能力：通过导入的单纯疱疹病毒性脑炎的临床病例资料，培养学生问诊、提炼病例重要特点、发现诊疗要点的能力。2.分析能力：启发学生通过最开始的导入临床病例，从老师的具体授课中，把临床体现、辅助检查、诊疗思路综合起来，再回归病例，学会神经内科定位定性的综合分析能力。3.实践能力：通过神经内科专科查体教会学生中枢神经系统感染性疾病常见的阳性体征，如脑膜刺激征、意识障碍如神志、瞳孔、疼痛刺激等，教会学生如何识别有效神经内科辅助检查，如脑电图、肌电图、头颅CT或MRI、脑脊液的细胞判读、DNA二代测序等。4.临床思维：锻炼神经内科独有的临床思维，定位定性，由症状、阳性体征入手分析疾病的种类及如何抽丝剥茧的鉴别诊疗。5.仁爱情感：着重培养学生的医德医风，神经内科是一种以“急、危、重、难”为重要患病构造的科室，规定学生要有崇高的医德医风，以“严谨求实、认真负责”的态度工作，重视每一种查体的阳性体征，不放过任何一种疾病诊疗的蛛丝马迹。教学内容与时间分派（45分钟，※为教学重点）：时间分派介绍本节课重要的授课题目（单纯疱疹病毒性脑炎HSE），属于中枢神经系统感染疾病（CNS）现场现场授课10分钟引出本节课的重要授课内容及教学大纲规定介绍单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）的定义（conception）介绍单纯疱疹病毒性脑炎的生物源感染源（infectiousoriginorcentralnervous）介绍感染途径（infectiouspathway）单纯疱疹病毒性脑炎的病理变化（pathology）（※）回想并提炼导入病例的临床特点，引出并重点解说单纯疱疹病毒性脑炎的临床体现（clinicalmanifestation），让学生复习记忆并印象深刻以上为现场授课10分钟内容（※）解读单纯疱疹病毒性脑炎的实验室检查（investigativeexam），这是难点部分，对本科生过于专业，要浅显易懂重点解说单纯疱疹病毒性脑炎的诊疗原则（Diagnosticstandards）提炼要点的解说单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊疗（Differentiation）分类解说单纯疱疹病毒性脑炎的治疗方案（Treatment）1分钟1分钟1分钟1分钟2分钟2分钟2分钟12分钟10分钟5分钟3分钟5分钟教学手段将传统教学手段与当代教学手段相结合，突出重点，讲清难点。1.PPT教学：将病例特点用图片方式呈现，将致病病毒用形象的立体彩图呈现，用逻辑推理引出诊疗的思路，将难点的CT、MRI影像上的颅内病灶定位用图片详解，让学生思维活跃。2.互动课堂提问：涉及对神经病学的爱好引导，导入病例特点的提炼提问，CT或MRI上阳性病灶的查找，主动调动学生参加分析，激发思维。3.课堂引导举例：例如，大家可能口唇上都起过疱疹，并且不止一次，那大家想过为什么会如此重复呢？小小的疱疹又为什么造成了颅内感染呢？4.课堂板书：病例特点提取：前驱感染+癫痫发作+精神异常，让学生抓住重点，快速理解该病，从下述病史+脑电图+脑脊液+影像+病原学检查=HSE，总结诊疗要点。5.导入病例在授课过程中的重现：最开始的导入病例在授课过程中重现，有助于加深临床特点记忆及消化吸取本次课程的难点内容。教学难点分析及对策难点一：单纯疱疹病毒性脑炎的临床特点1.难点分析：神经内科在内科系统中属于较难的专业，对定位定性及解剖规定较高，特别是在乎识障碍及精神行为异常方面，对疾病的诊疗思路不同于常规的内科，规定症状体征倒推定位定性疾病，往往通过问诊及查体定位，且病人往往较急、危、重和临床症状复杂多样，中枢神经感染性疾病多随着意识障碍、癫痫及精神行为异常，对本科生学习有一定的难度。2.对策：在开篇先导入病例，并用图片的形式将三大较难的临床特点生动形象的总结出来，让学生先有一种概念，再通过接下来具体的分层叙述，让学生明白这是一种什么病，再在解说本病的重点临床体现前把最开始导入的病例重新复习一遍，让学生们加深记忆，那么在本节课结束时，学生们也就已经完全掌握了本章最难也最重要的部分了。难点二：单纯疱疹病毒性脑炎的辅助检查1.难点分析：神经内科中有诸多自己独特的检查手段，例如脑脊液的检测、脑电图、肌电图、尚有头颅CT或MRI，同窗们可能并未接触过，对影像上各序列的解读也较为复杂，容易混淆。2.对策：将多个辅助检查的手段，以图片或动画的方式呈现出来，使学生有初步印象，再通过与临床体现相结合的形式启发学生，强化记忆。教研室主任批语：该老师认真备课，规范书写教案。采用多个教学手段，灵活多样的教学方式，与学生互动交流，重视人文教育和医德品行的教育，符合先进教学理念和教学大纲的规定。同意上课。主任签字：杨改清5月10日教研室审视意见：教学特色：充足理论联系实际，结合临床案例进行内容的解说；运用多个教学手段，激发学生爱好，主动思考并主动学习，教学效果好。同行反馈：重点突出，举例的内容印象深刻，多个教学手段协助理解记忆。督导评价：课堂氛围活跃，师生互动效果好，教学办法灵活多样化。改善办法：加强学生对医学词汇积累。二、具体教学安排教学规定教学内容教学办法时间标号1-8为现场授课10分钟内容1.引言在临床上碰到有癫痫发作、精神行为异常的病人，你会考虑什么呢？在你们熟知的心脏、消化、内分泌等常规内科之外，你们懂得或者喜欢神经病学吗？但愿通过本节课的学习，让我带领同窗们领略神经精神科的独特魅力。引发爱好：一种好的开始是成功的二分之一，引发同窗们对神经病学的浓厚爱好，能够提高注意力及学习效率。1分钟现场授课2.导入【病例分享】患者孙XX，女，30岁，教师现病史：上学时忽然出现意识不清倒地，伴四肢强直抽搐，口吐白沫，双眼上翻，持续约5分钟，120送至本地医院（具体治疗不祥）。此后3天精神萎靡、嗜睡、意识含糊，表情淡漠、反映迟钝、双眼发直，答非所问。既往史：患者1周前有“口唇疱疹病史”。PPT演示导入病例特点，并用图片立体形象的提炼单纯疱疹病毒性脑炎的重要特点：引导式提问法：让学生看一下以下体现：1.癫痫发作；2.口唇疱疹病史；3.头颅MRI典型影像体现，那么这是一种什么病呢？1分钟现场授课3.引出教学大纲用标红线划出本节课需要掌握的重点内容，力求做到，重点突出，解说难易结合。【课堂板书】：章：中枢神经系统感染性疾病1分钟现场授课4.熟悉内容：定义（conception）【概念】：单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引发的一种急性中枢神经系统感染性疾病（CNS）；呈全球分布；一年四季均可发病；无明显性别差别，任何年纪均可发病。（引自第八版《神经病学》）。对herpessimplexvirusencephalitis（HSE）英文词汇进行解说，并指出前三个单词herpessimplexvirus（HSV）是单纯疱疹病毒，引出该病毒的名词，开始下一步生物源感染源该病毒的解说。【提问】：我们这节课的重点就是单纯疱疹病毒性脑炎该病的解说，那大家懂得单纯疱疹病毒是一种什么样子的病毒吗？应用强化标红效果，将概念上重点词汇标红，与学生采用交互问答的方式，通过选择题来调动学生的主动性，由概念导出病因，启发学生思考，强化记忆【课堂板书】：第一节：病毒感染性疾病，重点解说：单纯疱疹病毒性脑炎，板书：定义1分钟现场授课5.理解内容：生物感染源（infectiousoriginorcentralnervous）：单纯疱疹病毒(HSV)受感染细胞呈祈气球样变（肿胀、变圆、细胞融合），核内包涵体和多核巨细胞的形成，由外向内依次为包膜糖蛋白、包膜、内膜、衣壳、线性双链DNA。PPT多媒体图片展示法让学生“要知其然、必知其因此然”，对病毒有形象直观的认识能强化记忆。【课堂板书】：单纯疱疹病毒（HSV）带领学生学习herpessimplexvirus单词的书写2分钟现场授课6.理解内容：感染途径、发病机制（infectiousoriginorcentralnervous）【感染途径】：HSV是一种嗜神经DNA病毒，有两种血清型，即HSV-1（90%)和HSV-2。重要传染源：患者健康携带病毒者重要传输途径：亲密接触、性接触、飞沫传输2分钟现场授课【发病机制】：1.HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引发原发感染，机体快速产生特异性免疫力而康复。2.但这种病毒并不能彻底消除，顺着神经蔓延，以潜伏状态长久存在三叉神经节“养精蓄锐”。3.等人体免疫力下降时，潜伏的这些疱疹病毒又会冲出三叉神经节的牢笼卷土重来（病毒再度活化），引发颅内感染。【课堂板书】：三叉神经节（书写重点内容、协助学生记忆）配合潜伏神经病毒的解说，协助学生记忆理解内容：病理变化（pathology）【病理变化】：重要是脑组织水肿、软化、出血、坏死以“不对称性出血性坏死”为重要体现，(以颞叶内侧、边沿系统和额叶眶面最明显，即可累及枕叶)神经细胞&胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含疱疹病毒颗粒和抗原，是特性性的病理变化比较教学+学生互动：增加学生参加的主动性，活跃课堂氛围，使学生感觉真正在看病。用宏观图+微观图向学生展示该病的病灶病原体形态。2分钟现场授课掌握内容：临床体现（clinicalmanifestation）第一步：重新导入病例（典型案例）病例分享患者孙XX，女，30岁，教师现病史：上学时忽然出现意识不清倒地，伴四肢强直抽搐，口吐白沫，双眼上翻，持续约5分钟，120送至本地医院（具体治疗不祥）。此后3天精神萎靡、嗜睡、意识含糊，表情淡漠、反映迟钝、双眼发直，答非所问。既往史：患者1周前有“口唇疱疹病史”。同窗们对这个病的特点有无一种强化记忆？下面让我们带着这个病人的临床体现特点具体解说一下HSE的具体体现：案例引入+情感目的教育：回想并提炼导入病例的临床特点，引出并重点解说单纯疱疹病毒性脑炎的临床体现，让学生复习记忆并印象深刻。口唇疱疹的前驱感染史癫痫发作（精神行为异常）3.影像学：头颅MRI：颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局限性水肿，90%的患者1周内出现上述体现【课堂板书】：疱疹史+癫痫发作+影像学=？引发学生思考12分钟现场授课知识拓展中国痴呆与认知障碍诊治指南：快速进展型痴呆的诊疗：第四条就是中枢神经系统感染，除了癫痫发作、精神行为异常，伴有认知功效下降，需要考虑CNS感染性疾病。知识拓展，开阔眼界，紧跟最新指南，引导学生主动查阅文献掌握前沿热点第二步：具体解说临床体现：1.发病年纪：任何年纪均可患病，约2∕3发生于40岁以上的成人。2.潜伏期：感染潜伏期2-21天，平均6天。3.前驱症状：急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史，可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，38．4～40.0℃。4.临床常见症状：约1/3的患者出现全身性或部分性癫痫发作。头痛、呕吐。精神症状：人格变化、注意力松散、反映迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，精神行为异常，幻视、幻听、攻击行为。5.局灶性神经系统体征：偏盲、轻偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动等，多数病人故意识障碍，体现意识含糊或谵妄。6.严重体现：病情常在数日内快速进展，可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，早期迅即出现昏迷。重症患者可脑疝而死亡。【提问】：那么如此错综复杂的临床特点，我们要通过什么手段来印证我们的诊疗呢强调问诊、临床病例特点总结的重要性，从错综复杂的临床体现中提炼出要点，不放过一丝细节，用图片+症状结合的办法，将脑炎的特性呈现给学生，告诉他们每一种症状体征都需要认真分析，养成严谨认真的工作学习作风。【课堂板书】：划出重点内容：临床体现【引出我们的难点：辅助检查】现场授课熟悉内容：单纯疱疹病毒性脑炎的实验室检查（investigativeexam）。但这是临床学生的难点。【实验室检查——血常规】白细胞轻度增高【课堂板书】：辅助检查：1.血常规10分钟【实验室检查——脑电图EEG】弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至颞区可见尖波与棘波【课堂板书】：2.脑电图，（配合PPT多媒体脑电图波形，让学生理解该项神经内科特有的检查手段）【实验室检查——头颅CT】50%患者CT：局灶性低密度区，散布点状高密度(颞叶和额叶常见)最初4-5天可能是正常的用提问法向学生提问：这是张什么部位的影像片子？暗的病灶（低密度影）是什么？里面亮的病灶（高密度影）是什么？告诉学生，这是病灶内出血。【课堂板书】：头颅CT【教具】：能够给出正常头颅CT和患者头颅CT片子，请学生分辨【实验室检查——头颅MRI】T1WI低信号、T2WI高信号病灶，分布部位：颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质，和扣带回出现局限性水肿，90%的患者1周内出现上述体现多媒体、图片演示单侧、双侧多部位类比【课堂板书】：头颅MRI：单侧、双侧【实验室检查——腰穿】LumbarpunctureCSF常规检查：脑脊液压力正常或轻度增高，重症者可增高，有核细胞数增多（50～100）×106/L,淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，提示出血性坏死性脑炎，蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。图片展示+知识疏导。三基三严：临床基本技能操作：四大穿刺之一：腰穿，是每一位临床医生应当掌握的基本技能。【课堂板书】：腰穿的位置：技能操作的重点（可配合模拟人进行实际操作解说）【实验室检查——CSF病原学检查】①检测HSV特异性IgM、IgG抗体。②用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊疗。知识拓展：向学生展示新技术：病原学抗体测定、DNA二代测序【实验室检查——脑活检】是诊疗单纯疱疹病毒性脑炎的金原则。10.掌握内容：单纯疱疹病毒性脑炎的诊疗原则（Diagnosticstandards）1.病史：口唇疱疹+癫痫发作+精神异常。2.脑电图：颞、额区损害为主的脑弥漫性异常。3.脑脊液：淋巴细胞、红细胞数增多，糖和氯化物正常。4.头颅CT、MRI：额颞叶局灶性出血性脑软化灶，局限性水肿高信号。5.病原学检查：HSV特异性IgM、IgG抗体HSEPCR检测病毒DNA。HSE【临床思维训练】临床流程：阐明问诊（症状+病史）、查体（体征）是首先要做的。（2）如何根据症状、体征对的选择辅助检查。【课堂板书】：诊疗流程图：病史+EEG+脑脊液+头颅影像学+病原学检查=HSE5分钟11.掌握内容：单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊疗（Differentiation）1.带状疱疹病毒性脑炎：有胸腰部带状疱疹史，病情相对较轻，血清及CSF检出该病毒抗体和核酸。2.肠道病毒性脑炎：夏秋多见，病初有胃肠道症状，脑脊液PCR检出病毒核酸，2-3周自然缓和。3.巨细胞病毒性脑炎：少见，有艾滋病或长久应用免疫克制的病史、亚急性或慢性病程，脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高，体液找到巨细胞，脑脊液PCR检出病毒核酸。4.急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗后急性发病、脑和脊髓受损症状及体征，影像学显示皮质下白质多发病灶，免疫克制剂治疗有效，病毒学和有关抗体检查阴性。【课堂板书】：带状疱疹病毒性脑炎；肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎3分钟12.掌握内容：单纯疱疹病毒性脑炎的治疗方案（Treatment）涉及抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗：1.抗病毒药品治疗：阿昔洛韦（acyclovir）：惯用剂量为15～30mg/（kg·d）分3次静脉滴注，连用14～21天，更昔洛韦（ganciclov