血液透析室基本标准

一、血液透析室分区布局布局和流程应当满足工作需要，应设立①功效区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功效区：水解决间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功效区设立专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功效区设立配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功效区设立透析器复用间和复用后透析器储存间。布局和流程应当符合医院感染管理规定，洁污分区明确、标记清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水解决间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物解决室及洁具间为污染区域，不同干净度区域内的功效用房遵照相对集中安置的原则。二、人员(一)最少配备2名执业医师，其中最少1名含有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。(二)配备10台以上透析机的血液透析室最少配备6名执业护士。局限性10台透析机的，每台透析机最少配备0.4名护士。(三)应最少配备1名工程师/技师。(四)医师、护士和工程师/技师都应含有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须含有肾脏病学和透析专业知识，含有1年以上血液透析工作经历。(五)应根据需要配备一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定时培训考核。三、房屋、设施(一)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)构成，床(椅)间距不少于1.0米;每一种透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供应接口、透析废液排水接口。(二)透析治疗区内，根据规模及布局应设立1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。(三)水解决间使用面积不少于水解决机占地面积1.5倍。(四)透析治疗区、水解决间及配液间通风条件应达成国家有关原则。四、设备(一)基本设备。二级以上医疗机构应配备10台以上血液透析机，其它医疗机构可根据地区、人口密度和服务人群的需求等实际状况，合理配备对应透析机数量;含有双路电力供应，或含有血液透析机停电时的对应安全装置;配备满足工作需要的水解决设备、供氧装置、负压吸引装置;医务人员手卫生设备，必要的职业防护物品;开展透析器复用的，应当配备对应的设备。(二)急救设备。急救车、心脏除颤器、辅助呼吸设备等急救必备设备。(三)信息化设备。应含有可及时将患者信息上报国家血液净化病历信息登记系统(Chinesenationalrenaldatasystem,CNRDS)的设备。五、规章制度建立质量管理体系，制订各项规章制度、人员岗位职责、有关诊疗技术规范、应急预案和操作规程。规章制度应涉及医疗制度、护理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医源性感染监测和报告制度、设备设施及一次性使用物品的管理制度、患者信息登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全防护管理制度、疫情报告制度及消防制度等;应急预案和解决流程涉及发生停电、停水、火灾等突发事件、传染病、感染性疾病及透析急性并发症解决等。据悉，自1月3日起，血液净化原则操作规程()向各级卫健委征求意见，截止时间为1月10日下午三点。截止发稿前，该文献尚未正式对外公开。同时，国家卫健委也同样对《医疗机构血液透析室基本原则(试行)》进行了修订，现在正在征求意见中，意见反馈截止时间为2月10日。历程，原卫生部为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实施执业登记管理，并下发了《医疗机构血液透析室基本原则(试行)》，原则的下发，奠定了我国血液透析医疗质量管理与控制的基础，为提高我国血液透析诊疗水平发挥了重要作用。，原国家卫生计生委颁布的《血液透析中心基本原则(试行)》和《血液透析中心管理规范(试行)》，激励血液透析中心向连锁化、集团化发展，为独立血液透析中心的建立和管剪发挥了主动作用。近年来，随着医疗卫生事业的发展，我国血液透析现状发生了明显变化。为适应新形势下的中国血液净化诊疗的需求，国家卫生健康委员会医政医管局组织国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心陈香美院士对颁布的文献进行了修订。修订重要内容一是对分区布局进行重新划分。基本原则只分辨清洁区和污染区，修订的基本原则对分区布局进行重新划分。分为功效区、辅助功效区、医护人员办公室和生活区，在功效分区的基础上又分辨了清洁区域、潜在感染风险区域和污染区域。“布局和流程应当满足工作需要，应设立①功效区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功效区：水解决间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功效区设立专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功效区设立配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功效区设立透析器复用间和复用后透析器储存间。布局和流程应当符合医院感染管理规定，洁污分区明确、标记清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水解决间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物解决室及洁具间为污染区域，不同干净度区域内的功效用房遵照相对集中安置的原则。”二是对人员资质进行了规定。基本原则中规定20台血液透机以上，每增加10台血液透析机最少增加1名执业医师，每台血液透析机最少配备0.4名护士。基本原则中只规定最少有2名执业医师在岗，并在《医疗机构血液透析室管理规范()》中规定每个透析班次最少2名执业医师在岗，每位医师管理病情稳定的维持性透析患者每班次不超出30例。规定了对配备10台透析机的血液透析室应配备最少有6名执业护士的规定。新增对医疗护理组负责人和保洁人员资质的规定。(一)最少配备2名执业医师，其中最少1名含有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。(二)配备10台以上透析机的血液透析室最少配备6名执业护士。局限性10台透析机的，每台透析机最少配备0.4名护士。(三)应最少配备1名工程师/技师。(四)医师、护士和工程师/技师都应含有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须含有肾脏病学和透析专业知识，含有1年以上血液透析工作经历。(五)应根据需要配备一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定时培训考核。”三是对规章制度进行了细化。对比基本原则新修订的中增加了一项应急预案和操作规程，涉及发生停电、停水、火灾等突发事件和传染病、感染性疾病及透析急性并发症解决等。规章制度中也增加了医疗、护理、人员培训、疫情报告和消防等制度。建立质量管理体系，制订各项规章制度、人员岗位职责、有关诊疗技术规范、应急预案和操作规程。规章制度应涉及医疗制度、护理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医源性感染监测和报告制度、设备设施及一次性使用物品的管理制度、患者信息登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全防护管理制度、疫情报告制度及消防制度等;应急预案和解决流程涉及发生停电、停水、火灾等突发事件、传染病、感染性疾病及透析急性并发症解决等。其实，相较于其它科室，血透是一种原则化程度较高的行业，临床途径比较清晰，重要考验的是医疗机构管理效率和经营的能力，但愿，这次的《血液透析室基本原则()》及《血液净化原则操作规程(版)》，能够规范医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，确保医疗质量和医疗安全。第一章总则第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效防止和控制经血液透析造成的医源性感染，提高医疗质量和确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理方法》和《医疗技术临床应用管理方法》等有关法规、规章，制订本规范。第二条本规范合用于设立血液透析室的各级各类医疗机构。第三条地方各级卫生行政部门应当根据本地医疗服务需求，做好血液透析室设立规划，严格实施血液透析室执业登记管理。第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。第二章管理职责第五条设立血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制订并贯彻血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，贯彻血液透析室医源性感染的防止和控制方法，保障血液透析治疗安全、有效地开展。第六条医疗机构应当指定有关部门负责血液透析室的质量监控工作，推行下列职责：(一)对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的贯彻状况进行检查;(二)对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查;(三)对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制方法;(四)对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导;(五)对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制方法并协调、组织有关部门进行解决。第七条血液透析室应当设负责人全方面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由含有副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任;二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人应当含有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须含有透析专业知识和血液透析工作经验。第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促贯彻和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由含有一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其它医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由含有一定透析护理工作经验的初级(师)以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。第九条血液透析室医师、护士和技师的配备应当达成医疗机构血液透析室基本原则的规定。第十条血液透析室医师负责制订和调节患者透析治疗方案，评定患者的透析质量，解决患者出现的并发症，按照有关规定做好有关统计。第十一条血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者状况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。第十二条血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超出5名透析患者。第十三条血液透析室技师负责透析设备日常维护，确保正常运转，定时进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量规定。第十四条血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须通过专业培训，掌握有关操作技术规程。第三章质量管理第十五条医疗机构设立血液透析室，应当经地方卫生行政部门同意并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。第十六条血液透析室应当建立医疗质量管理的有关制度，定时开展医疗质量控制工作，持续改善医疗质量。第十七条血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及有关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制订严格的接诊制度，实施患者实名制管理。第十八条血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。第十九条血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。第二十条血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。第二十一条血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。第二十二条血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，确保透析机及其它有关设备正常运行。第二十三条血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和解决。第四章感染防止与控制第二十四条血液透析室应当加强医源性感染的防止与控制工作，建立并贯彻有关规章制度和工作规范，科学设立工作流程，减少发生医院感染的风险。第二十五条血液透析室的建筑布局应当遵照环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标记清晰，符合功效流程合理和洁污区域分开的基本规定。第二十六条血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域涉及工作人员更衣室、办公室等。工作区域涉及透析治疗区、治疗室、水解决间、候诊区、接诊区、储存室、污物解决区;开展透析器复用的，应当设立复用间。第二十七条血液透析室的工作区域应当达成下列规定：(一)透析治疗区、治疗室等区域应当达成《医院消毒卫生原则》中规定III类环境的规定。(二)患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。(三)患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。第二十八条血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。第二十九条血液透析室应当按照《医院感染管理方法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达成下列规定：(一)进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达成灭菌水平;(二)接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达成消毒水平;(三)多个用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第三十条每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。第三十一条血液透析室应当根据设备规定定时对水解决系统进行冲洗消毒，并定时进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。第三十二条医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施原则防止，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。第三十三条血液透析室应当建立严格的接诊制度，对全部初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的有关检查，每六个月复查1次。第三十四条乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机互相不能混用。第三十五条血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。第三十六条血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分