心力衰竭诊疗规范

心力衰竭诊疗规范心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏构造或者功效异常造成心室充盈或者射血能力受损的肺淤血和外周水肿)。心衰为多个心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。根据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF减少的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-rEF),LVEF中间值的心衰(heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,HFmrEF)和LVEF保存的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfractionHFpEF1)。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反映有关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变造成的新发心衰。表表1HFpEF、HFmrEF和HFrEF的定义心衰类型HFrEF症状±体征a--a．有关的构造性心脏病(LVH和/或者LAE)b．舒张功效不全a．心衰早期(特别是HFpEF)和用利尿治疗的患者可能没有体征；HFpEF征a1.利钠肽水平升高b2.最少符合下列一条附a．有关的构造性心脏病(LVH和/或者LAE)b．舒张功效不全HFmrETa1.利钠肽水平升高b2.最少符合下列一条附一、临床状况评定(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：具体的病史采集及体格检查可提供多个心脏疾病的病因线索。接诊时要评定容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，理解有无水肿、夜间阵发性呼吸艰难以及端坐呼吸。(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊疗心包、心肌或者心瓣膜疾病。②定量评价治疗效果提供客观指标。LVEF可反映左心室功效，初始评定心衰或者有可疑心衰症状患者均应测量，如临床状况发生变化或者评定治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。不推荐肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功效等(I进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊疗性检查。测定：可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊疗和鉴别诊疗，BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性心衰诊疗，利钠肽可用来评定慢性心衰的严重程度和预后。②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊疗原发病如AMI，也能够对心衰患者作进一步的危（wei）险分层。③其它生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在慢性心衰的危（wei）险分层中可能提供额外信息。CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动精确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做R室造影及核素心肌灌注和(或者)代谢显像：前者可精确测定左心室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊疗心肌缺血和心肌存活状况，并对鉴别扩张型心肌病或者缺血性心肌病有一定匡助。(4)负荷超声心动图：运动或者药品负荷实验可检出与否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并拟定心肌与否存活。对于疑为HF—PEF、静息舒张功效参数无法作结论的患者，也可采，EH舒张性心功效负荷实验，有一定辅助诊疗价值。(5)经食管超声心动图：合用于经胸超声窗症性或者浸润性病变。的程度1，NYHA心功效分级(表2)：心衰症状严重程度与心室功效的有关性较差，但与生存率明确有关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。分级症状Ⅰ活动不受限。日常体力活动不引发明显的气促、疲倦或者心悸Ⅱ活动轻度受限。歇息时无症状，日常活动可引发明显的气促、疲倦或者心悸Ⅲ活动明显受限。歇息时可无症状，轻于日常活动即引发明显气促、疲倦或者心悸静脉给药，可在室内或者床边活动者为Ⅳa级,不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级(三)判断液体潴留及其严重程度征兆涉及颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部啰音、肝脏肿大)，以及水肿以下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水，也可结合CVP、床旁超声等血流动力学监测手段来协助评定容量状况。(四)其它生理功效评价1．有创性血液动力学检查：重要用于严重威胁生命，对治疗反映差的泵衰竭患者，或者需对呼吸艰难和低血压休克作鉴别诊疗的患者。2．心脏不同时检查：心衰常并发心脏传导异常，造成房室、室间和(或者)室内运动不同步，心脏不同时可严重影响左心室收缩功效。普通用超声心动图来判断心脏不同时。二、心衰治疗评定(一)治疗效果的评定I．NYHA心功效分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。n4．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或者因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。一、普通治疗症(血钠<130mmol/L)患者液体<2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d;4.宜低脂饮食，息和适度运动。6.综合性情感干预涉及心理疏导可改善心功效，必要时酌情应用抗焦虑或者抗二、药品治疗1.血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)如果没有禁忌证或者不能耐受，均推荐使用。为了达成RAAS的充足克制，ACEI应上调到最大可耐受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数患者用ACEI未达原则剂量。ACEI还被推荐治疗无症状的左室收缩功效不全，以减少心衰发生、心衰住院和死亡的风险缩压<90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。3)。滴定剂量及过程需个体化。调节到适宜剂量应平生维持使用，避免蓦地撤药。应监测血压、血钾和肾功效，如果肌酐增高>30％，应减量，如仍继续升高，应停用。起始剂量卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利6.25mg,3次/d2.5mg,2次/d5mg,1次/d5mg,1次/d50mg,3次/d10mg,2次/d20-30mg,1次/d20-30mg,1次/d培哚普利雷米普利2mg,1次/d2.5mg,1次/d2.5mg,1次/d4-8mg,1次/d10mg,1次/d10-20mg,1次/d2.利尿剂利尿剂通过克制肾小管特定部位钠或者氯的重吸取，消除心衰时的水钠潴留在利尿剂开始治疗后数天内就可减少颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功效和足造成液体潴留，会减少对ACEI的反映，增加使用β受体阻滞剂的风险。另首先，不恰风险。上述均充足阐明，恰当使用利尿剂是多个有效治疗心衰方法的基础。适应证：有液体潴留证据的全部心衰患者均应赋予利尿剂。应用办法：从小剂量开始，逐步增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓和、病情控制，即以最小有效剂量长久维持，并根据液体潴留的状况随时调节剂量(表4)。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调节利尿剂剂量的指标。药品起始剂量每天最大剂量每天惯用剂量襻利尿剂20-40mg,1次/d20-16020-80mg布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg托拉塞米10mg,1次/dmg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5-25.0mg25-50mg美托拉宗2.5mg,1次/dmg,2.5-10mg,1次/d2.5mg,1次/dg2.5-5mg,1次/d保钾利尿剂阿米洛利2.5mgb/5mgc1次/dg5-10mgb/10-20mgc氨苯喋啶25mgb/50mgc1次/d00mg100mgb/200mgc托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注：a吲达帕胺是非噻嗪类磺胺类药品;b与血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拈抗剂(ARB)合用时的剂量;c不与ACEI或者ARB合用时的剂量3.β受体阻滞剂受体阻滞剂可减少死亡率和发病率。LVEF衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或者曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须平生应用，表5惯用β受体阻滞剂及剂量起始剂量卡维地洛虎魄酸美托洛尔奈必洛尔反映消失。起始治疗时如引发液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或者伴有眩晕等症状，或者出现二度或者三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。4.醛固酮受体拮抗剂可克制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益。AMILVEF或者既往有糖尿病史者。应用办法：从小剂量起始，逐步加量，特别螺内酯不推荐用大剂量：依普利酮，初始剂量12.5mg、1次/d，目的剂量25~50mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10~20mg、1次/d，.ARB和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。具体起始剂量及最大剂量见表6。表6惯用ARB药品及剂量起始剂量坎地沙坦4mg,qd32mgqd缬沙坦20-40mg,qd.80-160mgqd氯沙坦25mg,qd100-150mgqd厄贝沙坦75mgqd300mgqd替米沙坦40mgqd80mgqd奥美沙坦20-40mgqd6.If-通道克制剂治疗后，患者仍有症状，LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定减少心衰住院与心血管死亡风险。7.地高辛适应症：对于用了ACEI、β受体阻滞剂和ARB治疗，仍有症状的窦性心律患者能够快速心室率，剂量可增加至0.375~0.50mg／d。应严格监测地高辛中毒等不良反映及药品一、诊疗HF-pEF诊疗应充足考虑下列两方面的状况：1．重要临床体现：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常或者轻度下降(≥50％)，且左心室不大；③有有关构造性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或者)舒张功效不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。2.应符合本病的流行病学特性：大多为老年患者、女性，心衰的病由于高血压或者既往有长久高血压史，部份患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等治疗。rEFLVEFHFrEF二、治疗要点2，应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可缓和肺淤血，改善心功效。但不适宜过分利尿，以免前负荷过分减少而致低血压。3．控制和治疗其它基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率，可使用β受体阻滞剂或者非二氢吡吡啶类CCB(地尔硫卓或者维拉帕米)。如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益。主动治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥4．血运重建治疗：由于心肌缺血能够伤害心室的舒张功效，冠心病患者如有症状或者证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。一、定义收缩力明显减少、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力蓦地升高、周边循环性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏表7急性心力衰竭的诱发因素快速型心律失常(如心房颤动，室性心动过速)。感染(如肺炎、感染性心内膜炎、败血症)。有毒物质(酒精、毒品)。药品(如NSAIDs、糖皮质激素、负性肌力药、心脏毒性化疗药品)。慢性阻塞性肺病加重。手术和围术期并发症。交感神经活性增强，应激性心肌病。代谢/激素紊乱(如甲状腺功效障碍、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺功效不全、妊娠和围产期有关异常。急性机械因素：ACS并发的心肌破裂(游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣反流)、胸部外伤或者心脏介入治疗、继发于心内膜炎的急性自体或者假体瓣膜关闭不全、主动脉夹层或者血栓形成。二、临床体现二、临床体现急性心衰发作快速，能够在几分钟到几小时(如AMI引发的急性心衰)，或者数天至数周内可出现。三、急性左心衰竭严重程度分级1.临床分类可根据体格检查，临床分类可根据体格检查，方便检出充血的临床症状/体“冷”，没有为“温”)(图1)。充血(-)低灌注(-)充血(+)外周水肿(双侧)干温湿温低低灌注(+)干冷湿冷2.AMI并发心衰的患者，可根据Killip分级：Ⅰ级：没有心衰的临床征兆；Ⅱ级：肺底有啰音和第三心音奔马律；Ⅲ级：有明显的急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克，低血压 (SBP<90mmHg)和外周血管收缩的体现如尿少、发绀和出汗。b．X线胸片，以评定肺充血的征兆和检出可引发或者参预患者症状的其它心脏或者非心脏c．血液的以下实验室评定：心脏肌钙蛋白、BUN(或者尿素氮)、电解质(钠、钾)葡萄糖、全血细胞计数、肝功效实验和促甲状腺素。e.血液动力学监:合用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不抱负的患者，如伴肺水肿(或者)心原性休克患者。重要办法：(1)右心导管：合用于：①患者存在呼吸窘迫脉血样标本检查。(3)肺动脉插管不常规应用。衰竭)，并进行初始病人管理(图2)。－高危患者(即有持续、严重呼吸艰难、血流动力学不稳定、重复心律失常、合并ACS－需要插管(或者已经插管)－低灌注的体征/症状―氧饱和度(SpO2)<90%，(尽管已补氧)－动用了辅助呼吸肌，呼吸频率>25/min五、治疗a.体位：静息时明显呼吸艰难者应半卧位或者端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减少心b．吸氧：合用于低氧血症和呼吸艰难明显，特别指端血氧饱和度<90％的患者。2.药品治疗a.利尿剂对于所用因液体负荷过重而入院的AHF患者，推荐静脉用袢利尿剂，以改善症状。在静脉内使用利尿剂期间，推荐定时监测症状、尿量、肾功效和电解质。对于新发AHF患者，或者没有接受口服利尿剂的慢性失代偿性心衰患者，推荐的初始剂量应为呋塞米(或者同等量)20–40mg静脉注射；对于长久用利尿剂治疗的患者，初始剂量24h不超出160mg。对于难治性水肿或者症状缓和不明显的患者，能够考虑袢利尿剂与噻嗪型利尿剂或者螺内酯联合使用。b.血管扩张剂对于收缩压>90mmHg(和无症状性低血压)的AHF患者，为缓和症状，应当考虑静脉用血管扩张剂。在静脉用血管扩张剂期间，应亲密监测症状和血压。对于高血压性AHF患者，应当考虑静脉用血管扩张剂作为初始治疗，以改善症状和减轻充血。C.正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III(PDEIII)克制剂对于尽管充盈压足够，仍有低血压(SBP<90mmHg)和/或者有低血压体征/症状的患者，如果认为是β受体阻滞剂引发的低血压和随即的低灌注，能够考虑静脉内输入左西孟旦或者PDEIII克制剂，以逆转β受体阻滞剂的作用。如果患者不是症状性低血压或者低灌注，不推荐用正性肌力药，由于存在安全性顾虑。d.升压药素)，以升高血压和增加重要器官的灌注。当用正性肌力药和升压药时，推荐监测ECG和血压，由于它们可引发心律失常、心肌缺血，而在用左西孟旦和PDEIII克制剂的状况下还引发低血压。对这样的状况，可考虑动脉内血压监测。表8用于治疗急性心衰的正性肌力药和/或者升压药血管扩张血管扩张剂多巴酚丁胺a米力农b依诺昔酮a去甲肾上腺素肾上腺素无b对急性恶化性缺血心衰不推荐。c对低血压患不推荐推注。输注速度2–20µg/kg/min(β受体+)3–5µg/kg/min;正性肌力(β受体+)gkgmin+)推无无e.血栓栓塞防止对于还没有抗凝且没有抗凝禁忌证的患者，推荐血栓