神经系统评估操作步骤

神经系统评估目的1．评估患者神经系统功能及变化。2．判断是否需要进一步治疗或治疗的效果。相关知识神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是：控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、准确的神经系统护理评估，可以判断神经系统的功能及变化，为进一步的诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间。GCS—Glasgow昏迷评分量表是最常用的意识评估工具。通过对患者睁眼反应、言语反应及运动反应进行评分，将意识障碍数量化，根据所得评分高低，反应意识障碍的程度。最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分3分。前后比较，GCS评分下降≥2分时，提示病情发生明显变化，应报告医生。本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。用物手电筒项目操作步骤解释和注意点准备1．洗手。2．向患者及家属作自我介绍。3．评估病房环境、床单位及患者，解开约束具。4．询问睡眠情况，关注患者及家属情绪。解释检查目的及配合要点。5．放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。易于观察、操作。评估意识清醒程度包括能否唤醒和意识障碍的程度（GCS—Glasgow昏迷评分量表评定）。1．呼唤患者的名字。2．如果呼唤无反应，用力摇晃患者的肩膀。3．仍无反应，评估患者气道、呼吸、循环，按CPR流程。4．排除患者心肺骤停后，给予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动等。5．观察患者睁眼反应：4—自主睁眼3—呼唤睁眼2—经疼痛刺激睁眼1—没有反应意识程度是神经系统功能评估最敏感的指标。应避免造成患者损伤。因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁眼用“C”表示。醒状昏迷患者睁眼评分为“1分”。项目操作步骤解释和注意点评估意识清醒程度6．如果患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者评估其定向力：6．1问患者：“你在什么地方？”气管插管或切开患者可问：“这里是你家吗？”“这是医院吗？”等闭合性问题。6．2问患者：“现在是几月份？”“今天是几号？”“现在是上午还是下午？”6．3就床边的家属或医务人员，问患者：“他/她是你什么人？”7．评估患者是否能讲话？讲话清楚？词不达意？发音含糊？就语言反应进行评分：5—回答正确4—回答错误3—语无伦次2—只能发声1—没有反应8．评估患者是否遵守指令，嘱患者“握住我的手。”“摇一下你的头。”等，观察其运动反应：6—遵令动作5—疼痛刺激有定位动作4—疼痛刺激有退缩动作3—疼痛刺激肢体屈曲2—疼痛刺激肢体伸展1－没有反应近期记忆缺失、定向错误是意识改变的早期征象。评估地点定向力。评估时间定向力。评估人物定向力。气管插管或切开患者，语言用“T”表示。患者意识清楚，但有言语障碍，用“D”表示。如果观察到两个不同反应，则评好的那一个。了解皮层功能。对疼痛刺激表现出痛苦，厌恶表情，或对刺激能躲避。去皮层体位：上肢呈内收，内旋及屈曲，下肢呈伸张状态。去大脑体位：四肢均呈内收，内旋及强直性伸张姿势。提示脑损害严重，预后差。评估瞳孔反应1．用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提，先将电筒光照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、形状、位置是否对称。（清醒患者，嘱其注视远处。）2．光反射：用电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔，观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩。感光瞳孔缩小为直接对光反射，对侧未感光瞳孔收缩为间接对光反射。动眼神经和脑干(交感神经纤维)支配瞳孔大小和反应。针尖样瞳孔——桥脑损伤；一侧瞳孔散大——动眼神经受损，一侧脑损伤；一侧瞳孔缩小——颈交感神经损伤；双侧瞳孔对光反射消失——脑干病变；双侧瞳孔散大固定——最多见于脑疝晚期。项目操作步骤解释和注意点评估四肢肌力1．患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。2．如果患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。检查者不易将手抽回，肌力为5级，容易将手抽回，肌力为4级。3．让患者尽量抬高下肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢肌力。0级：完全瘫痪。1级：可见肌纤维收缩而无肢体运动。2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻力。4级：能作抗阻力运动，但较正常差。5级：正常肌力。用S表示。4．意识不清，不能配合肌力检查的患者，观察其有无自发运动。评定肌力时，注意比较左、右两侧。肌力4级以下，评定标准上下肢相同。0级：为A表示。1～4级：用W表示。须描述具体几级，如“W/3+”。5级：用S表示。自发运动：用SP表示。评估生命体征1．观察有无收缩压增高，脉压增宽，随后血压下降。2．观察有无缓慢心率。3．观察呼吸次数，节律，呼吸比例的改变，及有无呼吸暂停现象。4．持续体温过高，应考虑是否为中枢性高热。5．清醒患者，进行头痛评分。6．意识不清或昏迷患者根据有无疼痛表情、烦躁不安等判断是否存在疼痛。中、重度急性颅内压增高时,会出现Cushing综合征：表现为：呼吸慢而深，脉搏缓慢有力，血压升高。头痛为颅内压增高表现之一。PE＝有疼痛表情。R＝烦躁不安。O＝无症状及体征。AS＝入睡。患者/家属教育神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任与合作。评估过程中可能会对患者造成不适，但却可以及时发现患者的