药理学Chapter 26 抗心绞痛药

Chapter26抗心绞痛药

Antianginaldrugs学时：2要求：掌握硝酸甘油、硝酸异山梨酯、普萘洛尔及钙通道阻滞药抗心绞痛的作用及临床应用。1心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状；病因：冠状动脉粥样硬化→心脏供血不足→

心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧。表现：胸骨后阵发性的紧缩或压榨性疼痛，可放射至心前区与左上肢。2心绞痛的临床分型和归类

参照WHO的命名意见和诊断标准，归类为：

1.劳累性心绞痛：特点:

可由情绪激动、劳累或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，并可通过休息或舌下含硝酸甘油而迅速消失。包括：（1）稳定型心绞痛（stableanginapectoris）（2）初发型心绞痛(initialonsetanginapectoris)

。（3）恶化型心绞痛(acceleratedanginapectoris)

(3又被称之为不稳定型心绞痛)。

32.自发性心绞痛：特点:疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。疼痛时间长重，不易为硝酸甘油缓解。包括

(1)卧位型心绞痛(anginadecubitus)，常于休息或熟睡时发生。

(2)变异型心绞痛(prinzmetal′svariantanginapectoris),为冠脉痉挛所诱发。

(3)急性冠状动脉功能不全(acutecoronaryinsufficiency)。

(4)梗死后心绞痛(postinfarctionanginapectoris)。

43.混合性心绞痛：

劳累性和自发性心绞痛的混合出现.

特点:在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生。

5心绞痛产生原因：心肌供氧与需氧的失衡Fig.24-1Schematicrepresentationoftherelationshipbetweenthemyocardialoxygensupplyandoxygendemand.Inthe

figure67

常用抗心绞痛药物硝酸酯类（Nitrateesters）

代表药：硝酸甘油（nitroglycerin,NTG)ß-受体阻断药（ß-receptorblockers）代表药：普萘洛尔（propranolol）钙通道阻滞药（Calciumchannelblockers）代表药：硝苯地平（nifedipine，心痛定）8

硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）[药理作用]

基本作用：松弛血管平滑肌

特点：主要作用在外周；扩V

>扩A;

效果：1.降低心肌耗氧量

扩张V→回心血量↓

→心室舒张末压↓

→前负荷（preload）

↓

→心肌耗氧量↓

扩张A→外周阻力↓

→心脏作功↓

→后负荷（afterload）

↓

→心肌耗氧量↓

2选择性增加心内膜下层PO2→缺血区PO2

↑

3改变心肌的血液分布→

缺血区的供血↑

选择性扩张心外膜较大的输送血管；

开放侧支循环；改善左室顺应性

9用硝酸酯类前后心肌侧枝循环及缺血区的血流变化

10[作用机制]尚未完全阐明，可能的机制为

Fig.26-3Mainstepsofmechanismofactionofnitrates11硝酸酯类的临床应用NTG适用于各种类型心绞痛的治疗。

缓解急性发作。

预防用药

在预计可能发作前如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、情绪激动等立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心绞痛发作。

急性心肌梗死，早期应用能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗死范围。

宜采用坐位含服，因立位易引起体位性低血压，卧位回心血量增多可减弱疗效。本药也可用于心衰的治疗。12[不良反应]轻、安全扩张血管→常见：面红、反射性心率加快、搏动性头痛偶见：体位性低血压、眼内压升高大剂量→高铁血红蛋白血症

快速耐受→连用2～3周即可出现

停用1～2周后可消失

机制：未明，可能系SH基减少所致

预防办法：从最小有效量开始采用间歇给药法13[体内过程]舌下含服

：易经口腔黏膜吸收；1~2分钟起效

，持续20~30分钟。Vd为170L,t1/2为2～4分钟。皮肤给药：有效浓度可保持较长时间。口服：应避免，“首关消除”，生物利用度极低。肝代谢：生成二硝酸、一硝酸代谢物等。肾排泄。

[药物相互作用]

与降压药、血管扩张药合用：降压作用↑与拟交感胺类合用：抗心绞痛作用↓与苯巴比妥合用：血药浓度↓

14其他硝酸酯类药物给药途径剂量（mg）起效时间（分）持续时间（小时）硝酸甘油舌下0.3~0.61~20.5

缓释剂口服2.6~6.5—8~12

口腔喷雾0.40.5~3—

2%软膏涂皮肤12.5~4015~603~5

膜剂贴皮肤5~1030~606

静脉滴注0.3~3/小时即刻视滴注时间而定硝酸异山梨酯舌下2.5~1010~301.5~4

口服5~3030-602~6

缓释长效剂口服20—12单硝酸异山梨酯口服2030~608

缓释剂口服20—12戊四硝酯舌下1010~202~4

口服2010~303~615肾上腺素ß受体阻断药

ß-receptorblockers临床常用十余种：普萘洛尔（propranolol）吲哚洛尔（pindolol）氧烯洛尔（oxprenolol）阿普洛尔（alprenolol）索他洛尔（sotalol）美托洛尔（metoprolol）阿替洛尔（atenolol）醋丁洛尔（acebutolol）纳多洛尔（nadolol）噻吗洛尔（timolol）艾司洛尔（esmolol）拉贝洛尔（labetalol）

16ß-receptorblockers抗心绞痛的作用与机制

1.降低心肌耗氧量阻断ß1受体→心肌收缩力↓、心率↓、心室舒张期延长↑、血压↓，心肌耗氧量↓↓。

2．改善心肌缺血区供血心肌耗氧量↓，冠脉自身调节→非缺血区血管阻力↑，而缺血区血管因缺氧代偿性扩张→促使血液流向缺血区→缺血区血流量↑。

3．改善心肌代谢抑制脂肪分解酶的活性→

心肌游离脂肪酸含量↓；改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢→心肌耗氧量↓。

4．促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧抑制缺血时由ADP、胶原和凝血酶等诱导的血小板聚集，改善心肌的血液循环。17ß-receptorblockers临床应用

主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛→发作次数↓、程度↓、运动耐量↑、生活质量改善。

对伴有心率快及高血压者尤为适用。

不稳定性心绞痛，在没有禁忌症时效果较好。

心肌梗死也有效，能缩小梗死区，但抑制心肌收缩力，不宜常用。冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用。

18ß-receptorblockers不良反应

1.抑制心脏功能

2.诱发或加剧支气管哮喘

3.反跳现象

4.其他应用注意：个体差异大，应从小剂量开始，不宜突然停药心功能不全、心动过缓者不宜应用支气管哮喘、哮喘既往史者不宜应用19钙通道阻滞药（calciumchannel

blockers）

常用于抗心绞痛的药物：硝苯地平（nifedipine，心痛定）维拉帕米（verapamil，异博定）地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）普尼拉明（prenylamine，心可定）哌克昔林（perhexiline，双环己哌啶）

20calciumchannelblockers通过阻滞Ca2+内流，减轻细胞内‘钙超载’，保护线粒体功能而发挥抗心绞痛作用，其机制如下：

1．降低心肌耗氧量（1）扩张血管，减轻心脏负荷：阻滞Ca2+内流，使血管尤其是小动脉平滑肌松驰，外周阻力↓，心脏后负荷↓，心肌耗氧量↓。（2）抑制心肌收缩力，减慢心率：

阻滞Ca2+内流，使心肌收缩力↓，心率↓；

阻滞Ca2+进入神经末梢，抑制肾上腺素能神经末梢递质的释放→拮抗交感神经活性增高所致心肌耗氧量的增加。

212．增加缺血区供血（1）扩张冠脉：是目前作用最强的冠脉扩张药，通过扩张冠脉或解除冠脉痉挛可增加心肌血液供应。（2）促进侧支循环开放：calciumchannelblockers通过开放侧支循环，可增加对缺血区的血液灌注。3．保护缺血的心肌细胞通过阻滞Ca2+内流从而减轻“钙超载”，保护线粒体的氧化磷酸化功能，尤在心肌缺血或再灌注的早期给予，可起到保护心肌细胞的作用。还可通过抑制氧自由基的生成、减少组织ATP的分解，对缺血心肌起保护作用。22Calciumchannelblockers对变异型心绞痛疗效好

对稳定型、不稳定型心绞痛及心肌梗死也有效。

Nifedipine

对变异型心绞痛最有效，伴高血压患者尤（硝苯地平）为适用。对稳定型也有效。急性心肌梗死应用本药能促进侧支循环，缩小梗死区。与ß-receptorblockers合用有协同作用。

Verapamil

对稳定型、不稳定型心绞痛有效，尤适用（维拉帕米）于伴心律失常者。

Diltiazem

对变异型、稳定型、不稳定型心绞痛都可应（地尔硫卓）用，其作用强度介于上述两药之间23

药物相互作用

verapamil和nifedipine：使地高辛的清除率

↓

（维拉帕米）（硝苯地平）地高辛血药浓度↑

t

1/2↑中毒发生率↑

verapamil和diltiazem：使卡马西平代谢↓

（维拉帕米）（地尔硫卓）环孢素的代谢↓

西咪替丁(cimetidine)：使钙通道阻滞药的代谢↓

（药酶抑制剂）diltiazem生物利用度↑

清除率↓

降压作用↑