肝郁证宏观辨证标准的初步建立

肝郁证宏观辨证标准的初步建立

关于肝郁综合征的研究，从不同角度进行了相关研究，取得了一些进展。从文献复习发现,对于肝郁证的辨证各有不同的看法。具体临床应用中,不同的疾病中的肝郁证相应的主症与次症有所不同。综合比较各家标准不难发现,肝郁证候诊断标准中的证候条目包括以下三方面。①肝经所过部位经气阻滞引起的症状:包括胁肋胀痛或窜痛,乳房、或少腹胀痛等,胸闷,善太息;②情志失常表现:精神抑郁,烦躁易怒;③典型舌脉:舌淡红或红,苔薄白,脉弦。本研究从大量文献资料进行该证候症状统计和百分位数计算后筛选出症状、体征,并结合临床对肝郁证候的辨证标准进行探讨。1中医诊断及并发症的认识本次症状统计的资料来源于《内经》以降的古今文献中与肝郁证(含肝郁证的各种兼夹证)有关的症状描述及记载,现代文献选自从1980年1月到2001年5月的国内各中医药杂志、学报、各种中医诊断教材等书籍中关于肝郁证的描述。古代文献以手工检索,现代文献以计算机检索为主,辅以手工检索。频次以手工统计,同类症状根据专业知识结合临床实际进行合并,共得到170余条症状及体征。以百分位数计算结果估计所得数据的集中趋势,取进入75%位数的症状体征纳入本课题组的症状学量表进行临床调查。1.1郁和气郁证根据进入统计的各个证型条目数进行归纳,得出如下结果:肝郁证(包括肝气郁结、肝气郁滞、肝气不舒、木郁和气郁)121条,肝郁脾虚证41条,肝郁化火证23条,肝胃不和证19条,肝郁血虚证8条,肝郁血瘀证8条,肝郁肾虚证6条,肝郁痰火(热)证5条,肝郁阴虚证4条,肝郁胃热证2条,肝郁痰凝证2条,肝郁湿热证2条,肝郁湿阻证1条,肝郁乘脾证1条,肝气郁热证1条,肝郁火旺证1条,肝郁血热证1条。1.2肝郁证的症状根据以上介绍的统计及计算过程,得到关于肝郁证的以下症状及体征(按频次由大到小排列):胸胁作胀或痛137次,精神抑郁89次,烦躁易怒82次,口苦55次,胸闷50次,善太息47次,嗳气45次,口咽干燥39次,饮食减少38次,月经不调35次,脘腹胀闷甚则疼痛30次,少腹胀痛30次,妇女乳房胀痛30次,便溏不爽28次,头晕目眩26次,疲乏24次,腹胀23次,便秘22次,症状因精神紧张而诱发21次,失眠多梦21次,咽中梗塞不适21次,经前或经中乳房胀痛18次,头痛15次,性情急躁14次,呕吐13次,吞酸或反酸12次,痛经11次,心悸心慌10次,腹泻10次,恶心10次,脉弦106次,舌苔薄白105次,舌红52次,苔薄黄35次,舌淡红29次,脉弦细26次,脉弦数24次,苔黄21次,脉沉弦10次。以上关于肝郁证(含各种兼夹证)的症状体征中,根据百分位数计算结果,95%位数包含以下症状体征:胸胁作胀或痛,精神抑郁,烦躁易怒,口苦,胸闷,善太息,脉弦。结合临床知识,以上症状体征可作为肝郁证的主症及主脉。因临床上肝郁证多属于疾病初期阶段,常没有舌象的明显变化,故大多数肝郁证的诊断标准中均没有将舌象纳入。以上诸症为肝郁证的基本症状,可分为以下几类。①情志症状:性情急躁,症状因精神紧张而诱发。②肝经经脉所过部位经气不利症状:脘腹胀闷甚则疼痛,少腹胀痛,妇女乳房胀痛,经前或经中乳房胀痛。③消化系统症状:嗳气,饮食减少,腹胀,便秘,呕吐,吞酸或反酸,恶心,便溏不爽。④其他症状:口咽干燥,月经不调,头晕目眩,疲乏,失眠多梦,咽中梗塞不适,头痛,痛经,心悸心慌。本辨证标准为完全针对证候而设,只要具备以下7条中的任意4条或4条以上即可诊断为肝郁证:①胸胁作胀或痛;②精神抑郁;③烦躁易怒;④口苦;⑤胸闷;⑥善太息;⑦脉弦。2诊断分级标准将上述文献资料整理,以百分位数计算结果估计所得数据的集中趋势,取进入75%位数的症状(29条)、体征(8条)纳入本课题组的症状学量表进行临床调查。肝郁证的临床观察量表包括:①一般情况,如姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻状况、联系地址、电话。②门诊病历简述,如主诉、现病史、既往史、发病诱因、月经史、过敏史、西医诊断、中医诊断。③将选取的29个症状按出现频次由高到低顺序排列,参照徐迪华《中医量化诊断》将可以分级的症状进行分级,症状分为0、轻、中、重四级。对肝郁证具有确定诊断意义的胸胁作胀或痛、精神抑郁、烦躁易怒、口苦、胸闷、善太息分别计以0、2、4、6分,以体现其在对于肝郁证候诊断方面的地位;对量表中另外23条症状按程度不同分别计以0、1、2、3分;对难以分级的症状和体征以0和1表示,其中0为无该症状或体征,1为有该症状或体征。3临床研究3.1证候与证候选择2002年4月~2002年12月间在北京同仁医院中医科(综合的中医科室)就诊的患者中符合研究目的和要求的患者为研究对象,经仔细筛选,共收集患者77例。其中肝郁证患者49例,年龄21~77岁,平均年龄47岁,男13例,女36例;非肝郁证患者28例,年龄18~66岁,平均年龄48岁,男8例,女20例。肝郁证患者中,肝郁湿热(甲状腺癌,肾盂肾炎,肾癌,更年期综合征,焦虑症)8例,肝郁化火(结膜炎,高血压,更年期综合征2例)4例,肝郁气滞(神经衰弱,神经官能症,乳腺小叶增生,冠心病,抑郁症,更年期综合征)12例,肝郁肾虚(抑郁症,神经官能症,更年期综合征)4例,肝脾不和(更年期综合征)1例,肝郁脾虚(心脏神经官能症,抑郁症2例,胃炎,更年期综合征)7例,肝郁血瘀(高血压,乳腺小叶增生,黄褐斑)4例,肝郁阴虚1例,肝郁胃热(更年期综合征)2例,肝郁血热(功能性子宫出血)1例,肝郁痰火(更年期综合征,卵巢囊肿)1例,肝郁血瘀痰凝(右侧乳腺乳头状瘤)1例,肝郁痰阻(慢性咽炎)1例,肝郁血瘀湿热(胆囊息肉)1例,肝郁脾虚湿热(高血压,慢性浅表性胃炎)1例。非肝郁证中,肝胃不和(胃炎)2例,经络痹阻(风湿性关节炎)1例,气阴两虚(糖尿病)1例,肝胆湿热(脾功能亢进)1例,营卫不和(更年期综合征)2例,肝胆湿热肝阳上亢(抑郁症,失眠)2例,心脾两虚(脂肪肝)1例,脾胃不和(慢性萎缩性胃炎)2例,肝肾阴虚冲任失调(更年期综合征,冠心病)1例,肝胃气滞1例,内热1例,阴虚内热1例,肾虚湿热1例,气滞血瘀(黄褐斑)1例,脾肾虚1例,阴虚湿热(糖尿病)1例,气滞痰阻(咽异感症)1例,湿热内蕴(神经症)1例,忧郁伤神(焦虑抑郁性神经症)1例,中焦湿热1例,肾虚肝阳上亢(脑动脉硬化,颈椎病)1例,脾胃湿热(黄褐斑)1例,肝阳上亢1例,其中1例不能辨明具体证候。肝郁组与非肝郁组性别分布比较,差异不显著(P>0.05),二者年龄比较,差异不显著(P>0.05)。3.2专家同时诊断非肝郁证组和不同病例对纳入研究的患者由研究人员进行肝郁证症状量表的填写,对肝郁证采用双重诊断标准进行诊断,一是由参加研究的两名专家同时对每个患者进行诊断,两个专家同时诊断为肝郁证的患者作为肝郁组研究对象,可疑的以及不符合的作为非肝郁证组,同时选择性别、年龄、西医病种与肝郁证组基本匹配的作为非肝郁对照组;另以本课题组的参考诊断标准对纳入研究病例同时进行诊断,计算二者的符合率和Kappa值。有关西医病种的诊断参照《内科学》第3版和其他各科高校教材。3.3结果3.3.1肝郁证的诊断77例患者中,由专家诊断的肝郁证患者44例,其中41例由参考标准诊断为肝郁证;非肝郁证患者33例,其中8例由参考标准诊断为肝郁证。经计算,Kappa值为0.71,介于0.4和0.75之间,说明二者的符合率较好。3.3.2肝郁证候对主、次症的认识肝郁证症状体征量表中29个症状与8个体征经卡方检验,与非肝郁证相比,以下症状与体征具有统计意义:胸胁作胀或痛、精神抑郁、烦躁易怒、口苦、胸闷、善太息、嗳气、脘腹胀闷、少腹胀痛、腹胀、症状因精神紧张而诱发、咽部异物感、舌红。结合文献整理结果及中医理论,可将肝郁证候辨证主、次症区分如下,主症:①胸胁作胀或痛;②精神抑郁;③烦躁易怒;④口苦;⑤胸闷;⑥善太息;⑦脉弦。次症:①嗳气;②脘腹胀闷;③少腹胀痛;④症状因精神紧张而诱发;⑤咽部异物感;⑥舌红,苔薄白。4本诊断标准的特点肝郁证是肝病中的一个核心证候。肝脏具有主疏泄和调节情志的功能,因此,对情志病的治疗多先从疏肝解郁入手。从临床治疗学的角度出发,成功实现未病时的预防和有效地阻止既病后的传变,肝郁证是其中的一个中心环节,加强对肝郁证的研究具有理论和实践上的意义。将胸胁作胀或痛,精神抑郁,烦躁易怒,口苦,胸闷,善太息,舌淡红,苔薄白,脉弦,作为肝郁证的主要诊断要素符合中医理论与临床。肝主疏泄,调畅气机,肝为气血调节之枢,出现肝郁证的原因在于肝失疏泄、气机不利,胸胁为肝经所过,肝郁证常出现胸胁作胀或痛、胸闷,其中胀和痛属于肝经气滞程度不同的表现;初期气滞轻未及于血,可仅引起胸胁作胀,久则气滞血瘀,不通则痛,因此胀与痛可能单独或相兼出现,同时肝的经脉不利亦可出现胸闷。肝郁证为情志病,本因情志不畅引起,既病之后,情志不畅可能进一步加重,因而出现精神抑郁、烦躁易怒、善太息,肝胆互为表里,且有经脉相互络属,肝郁以后影响胆的正常通降功能,胆气上扰则口苦。经过将本课题组自行拟定的参考诊断标准与临床专家诊断结果进行比较,0.4<Kappa值<0.75,一致性较好,说明本标准可以用于临床。由于中医诊断的模糊性和哲学性特点,临床上基本以专家诊断为“金标准”,本研究从中医理论出发,通过查阅大量文献后进行统计以在所有文献中出现频率在95%位数以上的症状体征得出的诊断标准与专家诊断结果基本符合。作为肝郁证的诊断要素,弦脉在多数诊断标准中出现,本研究中49例肝郁证患者40例出现弦脉或包括弦脉在内的相兼脉。由于统计时我们将弦脉和出现在文献中的弦脉相兼脉分别作为独立的条目,致使得出在肝郁证和非肝郁证之间无差别的结论。在40例出现弦脉的病例中,单纯表现为弦脉的仅为13例,表现为弦细脉的为19例,因此临床上肝郁证患者多出现复合脉象,而不仅仅是单纯的弦脉,出现这种情况的原因可能与纳入本研究的多为肝郁证的复合证有关。因此在确定肝郁证的诊断标准时,将弦脉作为主症之一纳入。肝郁证作为内伤杂病中的一个证型,排除具体患者的体质因素和兼夹其它疾病的影响,舌苔应为正常的薄白苔。但在具体的诊断中,体质因素应该被考虑在内。因此,本诊断标准中将薄白苔作为确定诊断的次症之一,不作为诊断的主症。与其他诊断标准相比,口苦作为诊断要素之一是本诊断标准的特点。根据传统的中医理论,口苦是肝郁化火的表现。在文献研究中纳入统计的肝郁化火证为23条,口苦在其中的出现频率为55次;临床病例研究中肝郁化火证为