孕期肥胖与妊娠结局关系的mea分析

孕期肥胖与妊娠结局关系的mea分析

随着生活水平的提高和生活方式的改变，大多数孕妇在怀孕前获得了足够的营养。越来越多的人在怀孕前体重超标，导致不良妊娠（如糖尿病、妊娠高血压、许多儿童、死产、产后出血等）。这一现象已经受到了社会各界的广泛关注。考虑到肥胖的诊断标准因种族差别而异,故作者仅对国内相关报道做了荟萃分析。现将分析结果汇报如下。数据和方法一、优化研究内容采用stroup推荐的流行病学方面关于观察研究的Meta分析的资料检索原则,确定检索词为“孕前体重指数”(bodymassindex,BMI)或“孕前体重”或“孕前肥胖”与“妊娠结局”等检索中国期刊网及万方数据库上1980~2010年收录的关于孕前超重与妊娠结局关系的研究。二、妊娠合并妊娠bmi的文献选择文献纳入标准为:(1)以研究孕前超重或肥胖与妊娠结局关系(如巨大儿、妊娠期高血压及妊娠期糖尿病等)为目的计数资料;(2)文献至少描述了所研究妊娠结局之一者;(3)文献中提供了BMI;(4)若有重复发表的数据,则选择信息价最完备,或者最新的研究。文献排除标准为:(1)临床治疗或干预研究;(2)综述;(3)研究所述资料有误或无法获取;(4)存在其他导致巨大儿的因素;(5)没有提供孕妇BMI具体信息者;(6)重复发表的数据。为避免文献筛选出现选择偏倚,有2名评价者独立对纳入文献进行质量评价,对重复报道质量较差等无法利用的文献给予剔除,意见不统一时通过讨论解决。三、发表偏倚的研究设计采用国际Cochrane协作网制作的RevMan4.2.10版本软件进行Meta分析。首先进行纳入文献间的异质性检验,即检验纳入分析的各研究结果的一致性或趋向性,用检验统计量Q表示,它符合υ=K-1的χ2分布。根据检验结果,若认为各研究结果同质性较好(P>0.05),可采用固定效应模型进行分析(fectmodel,FEM),反之采用随机效应模型(randomeffectmodel,REM)然后进行效应量加权合并,计算效应尺度及95%CI。同时进行Z检验得出综合评价。通过漏斗图了解文献潜在的发表偏倚,发表偏倚的最主要原因是阴性结果的文章发表比较困难。漏斗图是根据单个研究估计得来的效应指标x轴与每项研究的样本大小y轴绘制的散点图。若没有偏倚的情况下,呈现对称的漏斗状;如果存在阴性结果的研究未发表,就会出现图形不对称或缺失。最后进行敏感性分析,检验所获得的综合效应是否稳定。结果一、纳入文献的基本特征根据前期筛选和纳入标准,共有46篇研究候选。由2名评价者独立按筛选标准进行资料提取和质量评价,并对提取的资料进行比较核对最后确定纳入分析的文献有23篇研究[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23]。排除文献23篇,其中3篇为重复数据,12篇文献[26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37]提供数据不适合本研究要求,2篇为综述;5篇无法获不良结局的具体数据,1篇为临床干预研究。见表1。二、研究结果总成规量:自作体系形成,原理认为其作所选资料中关于并发妊娠糖尿病的研究有15个,孕前超重者共2203例,其中285例发生妊娠糖尿病;体重正常者10332例,其中妊娠糖尿病448例;合并后超重组的妊娠糖尿病发生率高于对照组(12.94%vs.4.34%)。经过方差齐性检验,P<0.01,说明各个研究结果具有异质性,采用随机效应模型加权合并后的OR值为2.64(95%CI:2.24~3.12);综合检验显示Z=11.39,P<0.01,提示孕前超重能增加妊娠期糖尿病及糖代谢异常的风险,最高可达3倍。在孕前超重与妊娠期糖尿病的研究中,傅斌的研究权重最大,其中对照组妊娠糖尿病发生比例低于当地妊娠期糖尿病发病比例。剔除这组数据后重新进行Meta分析结果,比较剔除前后的综合效应值非常接近(表2),认为本研究的合并效应结果稳定可靠。三、研究结果的异质性检验关于巨大儿与孕前肥胖关系的研究有13个,在这些研究中孕前超重者共1944例,其中323例合并巨大儿;体重正常者4425例,其中发生巨大儿260例;合并后超重组的巨大儿发生率高于对照组(16.62%vs.5.88%)。经过方差齐性检验,P<0.01,说明各个研究结果具有异质性,采用随机效应模型加权合并后的OR值为3.08(95%CI:2.58~3.69);综合检验显示Z=12.32,P<0.01,提示孕前超重能增加巨大儿发生的风险。绘制漏斗图显示基本对称,提示这类文章发表偏倚较小。在孕前超重与巨大儿关系的研究中,林青的研究对照组中巨大儿发生比例高于国内水平,权重较大。剔除这组数据后重新进行Meta分析结果,比较剔除前后的综合效应值非常接近(表3),认为本研究的合并效应结果稳定可靠。四、生育期高血压疾病发生率关于孕前肥胖与妊娠期高血压关系的研究有14个,在这些研究中孕前超重者共1788例,其中252例合并妊娠期高血压;体重正常者4900例,其中发生巨大儿280例;合并后超重组的妊娠期高血压疾病发生率高于对照组(14.09%vs.5.71%)。经过齐性检验,P<0.01,说明各个研究结果具有异质性,采用随机效应模型加权合并后的OR值为2.54(95%CI:2.11~3.05);综合检验显示Z=9.92,P<0.01,提示孕前超重能增加妊娠期高血压的风险。在孕前超重与妊娠期高血压疾病关系的研究中,金子环等的报道中对照组妊娠期高血压发病率显著低于国内妊娠期高血压发生率,权重较大。剔除这组数据后重新进行Meta分析结果,比较剔除前后的综合效应值非常接近(表4),认为本研究的合并效应结果稳定可靠。讨论一、妊娠和妊娠合并妊娠高血压风险对孕前妇女来说,2000年国际肥胖特别工作组提出亚洲成年人BMI正常范围为18.5~22.9kg/m2,≥23.0kg/m2为体重质量超标;23.0~24.9kg/m2为肥胖前期,25.0~29.9kg/m2为一度肥胖,≥30kg/m2为二度肥胖。本文涉及的研究中,肥胖的诊断标准为BMI≥24kg/m2。经过对这些文献的荟萃分析,发现孕前肥胖妇女妊娠期发生妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病及巨大儿的风险。经过荟萃分析发现孕前肥胖妇女发生妊娠期糖尿病的风险为正常体重者的2.24~3.12倍。妊娠晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增多,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等式孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降,为维持正常的糖代谢水平,胰岛素需求量必须相应增加。若胰岛素分泌不能满足糖代谢需要,就会导致原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。肥胖妇女本身胰岛素受体数量及亲和力均降低,存在胰岛素不敏感性和抵抗性,这与妊娠所致的胰岛素抵抗叠加,增加了妊娠期糖尿病的风险。孕前肥胖者生出巨大儿的风险增加了2.58~3.69。这可能与孕前肥胖妇女糖脂肪代谢紊乱及胰岛素抵抗有关。胎儿长期处于母体高血压所致的高胰岛素血症环境中,促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用,导致躯干过度发育,从而导致发生巨大儿。经过荟萃分析发现孕前肥胖妇女发生妊娠期高血压疾病的风险为正常体重者的2.11~3.05倍。肥胖者有较高的胰岛素抵抗性及葡萄糖不耐受性。脂肪细胞对胰岛素不敏感,接受胰岛素作用的能力较弱,致使肥胖者胰岛素分泌过多,胰岛过度劳损,进而增加了发生糖尿病的危险,妊娠期糖尿病的发病率增加。肥胖者血脂代谢紊乱,累及血管,致动脉粥样硬化的发病风险增加,限制了滋养细胞的浸润,成为胎盘浅着床的原因之一,如动脉粥样硬化累及胎盘,可致胎盘血管粥样硬化,因此,肥胖者妊娠期高血压疾病的发生率增加。高胰岛素血症可导致一氧化氮合成下降及脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管的阻力,血压升高。二、研究样本量偏小所选文献均为病例对照性研究,有些文献对组间对照做了混杂因素控制。如均选用单胎、初产等控制。但有些研究未作控制。研究样本量都偏小,影响研究的意义。孕前体重指数获取存在问题:(1)有些研究孕妇孕前体重由孕妇提供或者用20周以前体重替代不科学,