38例妊娠合并血管前置的产前超声诊断

38例妊娠合并血管前置的产前超声诊断

血管提前是胎盘下的一条纽带血管，穿过宫颈内口。如果胎儿通过阴道出生，血管破裂容易发生大出血，胎儿死亡率高是围产儿死亡的主要原因之一。据报道血管前置如能在产前得到诊断,胎儿存活率达97%,而没能得到诊断的存活率仅为44%。产前诊断血管前置,可以指导临床提前剖腹产处理,对降低围产儿死亡率具有十分重要的意义。超声是产前诊断血管前置的最常用且最简便可靠的方法。本文就38例血管前置的产前超声诊断方法、声像图表现及其结局报道如下。数据和方法一、中晚胎儿合并血管前置诊断结果2006年1月至2010年12月在我科行Ⅲ级产前超声检查的中晚孕期胎儿141568例,最后诊断38例胎儿合并血管前置,孕妇年龄23~42岁,平均(31.1±5.1)岁,产前超声检查时胎儿平均孕周20~39周,平均(25.6±3.2)周。二、群体检查方法采用AcusonSequoia512型彩色多普勒超声诊断仪,经腹及经会阴超声检查采用凸阵探头,探头频率3.5~6.0MHz。经阴道超声检查采用阴道探头,探头频率6~10MHz。Ⅲ级产前超声检查内容包括对胎儿结构进行系统检查;头颅、脑、唇、鼻、眼、心脏四腔心、左右心室流出道、肝、胆、胃、肾、膀胱、肠、腹壁、脊柱和四肢(包括四肢远端)等结构,胎儿附属物:胎盘、脐带、羊水,孕妇子宫壁及宫颈内口。Ⅲ级产前超声检查切面中胎盘脐带入口切面及宫颈内口矢状切面是诊断血管前置的重要切面。胎盘脐带入口的检查方法:在胎盘位置上行系列纵切面及横切面扫查,位于侧壁还可以行冠状切面扫查,如二维超声显示欠满意,叠加CDFI的基础上重复上述切面,观察胎盘位置、形态、数目及胎盘脐带入口。在发现胎盘脐带插入口后,以插入口为中心探头旋转180°,判断脐带胎盘插入口是否在胎盘中央、边缘还是在胎膜上,如果是胎盘边缘,则测量其与胎盘边缘的最近距离,如果插入口在胎膜上,则仔细探查脐带插入胎膜后脐血管各分支在胎膜下走行的方向及部位,并最终追踪这些血管进入胎盘及其与宫颈内口的关系。如果为副胎盘、分叶胎盘则仔细观察连接两胎盘间的血管的走行及其与宫颈内口的关系。孕妇宫颈内口检查方法:常规采用经腹超声检查,探头置于孕妇耻骨联合上方获取宫颈矢状切面显示宫颈及宫颈内口并叠加CDFI检查;如果显示不满意或发现异常时,则加用经会阴超声检查,仍无法达到诊断要求的,经患者同意,采用经阴道超声检查。经会阴超声检查方法:探头用无菌手套包裹并置于会阴部,探头长轴与人体中轴线平行,也可根据孕期子宫位置适当左旋或右旋,声束平面可向前、后、左、右偏斜,直至显示清晰的宫颈管线及宫颈内、外口。经阴道超声检查方法:阴道探头套上无菌手套后送至阴道中上部,能清楚显示宫颈管及宫颈内、外口,探头即可停止向前推进,检查时动作要轻柔,尽量避免触及宫颈。如在宫颈内口处发现异常走行的血管时,常规叠加CDFI和脉冲多普勒技术,获取多普勒频谱图以进一步鉴别诊断。三、统计方法采用Excel2003统计软件,计量资料用x¯±sx¯±s表示,计数资料用率表示。体外分布及产前诊断状况最终病理诊断血管前置38例,血管前置的发生率约0.03%(38/141568)。产前超声检出血管前置36例,漏诊2例,产前超声对血管前置的检出率为94.7%(36/38)。产前超声检出的36例中,中孕期诊断30例(83.3%,30/36),晚孕期诊断6例(16.7%,6/36)。血管前置38例中,37例(97.4%,37/38)为单胎妊娠,1例(2.6%,1/38)为单绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠。胎盘位于前壁者13例(34.2%,13/38),位于后壁18例(47.4%,18/38),胎盘分布广泛,位于前壁、后壁及侧壁者7例(18.4%,7/38)。合并胎盘低置24例(63.2%,24/38),其中合并帆状脐带入口(脐带入口位于胎盘外,脐血管通过走行于胎膜间再进入胎盘)者16例,合并部分性帆状脐带入口(脐带入口位于胎盘,靠近胎盘边缘,只有部分脐血管走行于胎膜间)者8例;无胎盘低置14例(36.8%,14/38),10例合并帆状脐带入口,2例合并副胎盘,2例合并分叶胎盘。38例胎儿生长发育参数无异常,均无宫内发育迟缓表现,4例(10.5%,4/38)合并胎儿畸形,其中合并永久右脐静脉1例,合并右位主动脉弓并左锁骨下动脉迷走1例,合并右锁骨下动脉迷走的1例,合并右侧膈疝、肺发育不良、胸腔积液1例。产前超声诊断的36例血管前置中,经腹超声检查诊断28例(77.8%,28/36,图1),经腹及经会阴诊断6例(16.7%,6/36),经腹、经会阴及经阴道检查诊断的共2例(5.6%,2/36,图2)。产前超声诊断的36例血管前置胎儿35例行剖宫产术生产并证实,分娩孕周为34~39周,平均(36.6±1.2)周。无1例发生围产期死亡,另1例因合并右侧膈疝、肺发育不良、胸腔积液选择引产处理。漏诊的1例于晚孕期首次来我科检查,因胎头入盆,宫颈矢状切面上因胎头颅骨声影遮挡未能清晰显示宫颈内口情况,且羊水较少、胎儿位置固定、肢体骨骼遮挡等原因导致胎盘脐带入口难以显示,阴道分娩时发生大出血并发胎儿死亡,尸体解剖证实为帆状胎盘、血管前置。另1例为后壁胎盘、边缘性脐带入口并血管前置,中孕期超声检查时因胎头贴近宫颈内口且未叠加CDFI检查而漏诊,阴道分娩时发生大出血并胎儿死亡。产前超声检查与中妊娠的检查方法分析血管前置指脐带血管无Wharton胶及胎盘保护,走行于胎膜间,位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口,是绒毛的异常发育所致。其临床表现为妊娠中晚期无痛性阴道出血,胎膜破裂或胎儿经阴道分娩时前置血管发生破裂导致大出血,伴胎心率异常或消失,胎儿死亡等不良后果发生。血管前置较罕见,发生率0.01%~0.08%。本组血管前置的发生率为0.03%,与文献报道无明显差异。血管前置双胎妊娠发生率较单胎妊娠高,约10%的血管前置发生于双胎妊娠,其他常见原因还有:低置胎盘、前置胎盘、多叶胎盘、副胎盘、帆状胎盘等。本组38例中合并帆状脐带入口(包括部分性帆状脐带入口)的最多(34例,占89.5%),其次为合并低置胎盘24例(63.2%),合并副胎盘及双叶胎盘2例(5.3%),1例(2.6%)为双胎妊娠。根据胎盘的形态,血管前置可分为两型,Ⅰ型为单叶胎盘伴发血管前置,如帆状胎盘合并血管前置,Ⅱ型为多叶胎盘伴发的血管前置,如副胎盘合并血管前置、分叶胎盘合并的血管前置。本组病例中,Ⅰ型34例(89.5%),Ⅱ型4例(10.5%)。血管前置可于产前超声检出。1987年Gianopoulos等首次报道应用超声诊断前置血管,该患者于妊娠40周时行选择性剖宫产得一活婴,并证实此为前置血管。产前超声主要通过以下两个切面排除血管前置:胎盘脐带入口切面及宫颈切面。胎盘脐带入口在中孕期的显示率较高,二维超声上表现为脐带与胎盘相连,如二维超声难以显示时,叠加CDFI是一个很好的选择,彩色多普勒图像上表现为脐带彩色血流信号进入胎盘并分成多个分支。产前超声检查孕妇宫颈及宫颈内口的方法有经腹、经会阴及经阴道超声检查,经会阴及经阴道超声检查应排空膀胱。经腹超声检查是最常用,最简便的方法,中孕期行此项检查宫颈内口显示较满意,本组产前超声诊断的36例中,经腹超声检查诊断的28例(77.8%,28/36)。但中孕晚期及晚孕期由于胎头阻挡及颅骨声衰减的原因,头位时经腹超声检查时宫颈内口切面显示较差,需结合经会阴或经阴道超声检查,本组8例(22.2%,8/36)需通过进一步经会阴或经阴道超声检查。经会阴检查是体外检查,不接触宫颈,无明显并发症,操作安全、简便,是中孕晚期及晚孕期怀疑宫颈或宫颈内口异常时常用的超声检查方法,但经会阴扫查有时会受直肠气体阻挡宫颈内口显示不清。经阴道超声检查比经腹、经会阴超声检查能更清晰显示宫颈及宫颈内口情况,能显示子宫下段肌层厚度及子宫膀胱间隙情况,且不受直肠气体影响,能清晰显示宫颈外口,但经阴道超声检查需专用探头,且要进入孕妇阴道内,孕妇会有不适感,特别是当孕妇有活动性出血及孕妇宫颈机能不全时不建议使用。本文通过回顾性分析认为中孕期是超声诊断血管前置的较好时机,晚孕期由于羊水相对较少,胎儿位置较固定以及胎体大较难显示胎盘脐带入口,头位时由于胎头阻挡及颅骨声衰减原因难以显示宫颈内口情况。本组产前超声检出的36例中,中孕期诊断30例(83.3%,30/36),晚孕期诊断6例(16.7%,6/36)。本组产前超声漏诊的1例就是因为首诊时间过晚,羊水少、胎儿位置固定、胎体遮挡等原因无法显示胎盘脐带入口,经腹超声检查因胎头遮挡未能显示宫颈内口情况,且临床亦无怀疑血管前置,最后未行经会阴或阴道超声检查而漏诊。血管前置产前二维超声图像上表现宫颈矢状切面上宫颈内口上方可见条管状血管回声,走行平直,缺乏脐带螺旋,壁薄,位置固定不变。叠加彩色多普勒时比较容易显示前置血管,彩色多普勒超声可直接显示呈胎膜下宫颈内口上方血管内血流信号,频谱多普勒检查可获得典型的胎儿脐动脉频谱。产前超声诊断血管前置需注意的是合并胎膜下出血,出现胎膜下血肿时,超声表现主要为覆盖宫颈内口的不均质回声血肿,以低回声为主,血管前置可被血肿覆盖而不能明确,此时可在血肿吸收以后反复多次超声检查,有可能发现前置血管。此外,血管前置还需与母体宫颈静脉曲张、脐带先露、宫颈内口上方羊膜囊外积血、胎儿运动导致羊水流动产生多普勒效应等鉴别。母体宫颈静脉曲张是曲张血管位于宫颈,不在宫颈内口上方,脉冲多普勒检测为静脉频谱,与其伴行的动脉率与孕妇心率一致。脐带先露是脐带血管显示在邻近宫颈内口的先露前方,脐带位于羊膜腔内而非胎膜下,可见脐带螺旋,先露的脐带可随胎动而发生位置变动(图3)。宫颈内口上方羊膜囊外积血为宫颈内口上方胎膜下不均质低回声区或无回声区,CDFI检测无明显血流信号。胎儿运动导致羊水流动产生多普勒效应是短暂的,脉冲多普勒可与血管前置鉴别,前者不能采集到脐动脉频谱,且二维声像图上不能显示宫颈内口上方血管回声。血管前置是胎儿潜在的危险,又有人称之为“胎儿杀手”。如血管前置未能在产前诊断而在临产时与胎膜破裂同时发生血管破裂时,极易危及胎儿安全,因为血管破裂出血主要是胎儿血,使胎儿迅速失血和死亡,即使不破裂,前置的血管可能在分娩过程被胎先露压迫,导致循环受阻而发生胎儿窘迫,甚至胎儿死亡,是导致围产期胎儿死亡的重要原因。因此产前超声诊断血管前置极其重要。一旦明确诊断,应定期做产前检查,及早发现病情,并在妊娠中、晚期时减少活动,晚孕期择期终止妊娠以避免前置血管破裂或受压所带来的危害,分娩方式应选择剖宫产。加拿大妇产科协会制定的血管前置处理指南中明确血管前置的孕妇于28~30孕周服用皮质类固醇促进胎肺成熟,选择性剖腹产的较适孕周是35~36孕周,但如果发现见红、破膜等应立即住院处理。本组产前诊断血管前置的36例中35例均行择期剖腹产术生产,分娩孕周为34~39周,平均(36.6±1.2)周,无1例发生围产期死亡,另1例产前超声诊断血管前置且合并其他结构严重畸形的胎儿选择引产处理。未能在产前诊断的2例,经阴道分娩均发生新生儿死亡。产前诊断血管前置具有