低血容量性休克病人的静脉输液

低血容量性休克病人的静脉输液

静脉滴注抗感染药物是临床上药物治疗的一种重要方法。由于其快速治疗、高生物利用度和高血药浓度控制等优点，临床医生越来越重视患者的生命，并在拯救病人的生活方面发挥了越来越积极的作用。随着危重病人抢救水平的不断提高和抢救技术的进步,对静脉输液不仅在种类、总输液量等方面,而且在单位时间输入量和输液速度方面都提出了新的要求,但若忽视滴注速度的合理选择,不但抗菌药物不能达到理想的治疗效果,而且还有可能出现严重不良反应。输液疗法中常出现各种不良反应,其中输注速度不当是一个重要的因素。输注速度过快,可使循环血量突然增加,加重心脏负担,引起心力衰竭和肺水肿,特别是小儿、老年、胸部外伤、心力衰竭和肺水肿患者更易发生,可成为致命的严重反应。输注速度过快还可导致药物的血药浓度升高过快,超出安全治疗范围,产生毒性作用,特别是一些治疗指数窄、毒性作用大的药物。输注速度过慢,血药浓度低于应有的治疗浓度,达不到抢救和治疗的效果,对很多药物而言,血药浓度是药物起效与否、是否产生不良反应或毒性反应的决定因素。1影响血液循环动力学的因素在输液过程中,影响输液速度快慢的原因很多,既有机械性因素,也有血液循环动力学的变化,还有输入每瓶药液的浓度、比重、黏稠度的不同。1.1输液器的滴系数在输液过程中,输液器的滴系数(即每毫升溶液的滴数)是影响输液速度的重要因素,目前常用一次性输液器的滴系数有每毫升10、15、20滴3种型号。但应注意在临床使用过程中发现输液器的滴系数并不是固定的,常随着每分钟滴数(滴速)的改变而变化。另外,因输液管扭曲、受压、管与管的衔接漏气或裂隙渗液、茂菲氏滴管内液面过高或过低、输液瓶位置过低或过高、针头阻塞等也是影响输液快慢的重要因素。1.2静脉出口速度减弱临床上,同一病人在不同的输液阶段,输液速度也发生着变化。对于低血容量性休克的病人,开始时输液速度较快,维持一定时间后,输液速度则有所减慢。分析原因,低血容量性休克病人静脉压降低。静脉输液是利用液体静压的物理原理,将液体输入体内,即靠水柱压与静脉压的压力差,将瓶内液体输入静脉。当水柱压力一定时,由于静脉压的降低,使压力差加大,输液速度则相对较快,随着血容量的增加静脉压升高,压力差缩小,输液速度则有所减慢。1.3按不同浓度的注射液输注药液的成分、浓度、比重及黏稠度等物理特性的影响,使每毫升的滴数也有差异。一般浓度高、比重大与每毫升滴数成正比,与静滴速度成反比。有学者对数种药液在同样条件下,用一次性输液器进行了测试(见表1)。观察结果表明:临床上常用几种药液,每毫升滴数无明显差异,但是,随着药液的浓度达到一定程度或黏稠度比较大时,则每毫升滴数明显增多。若选用一次性输液器计划输50%葡萄糖注射液(GS)100mL,按20滴/min的速度滴进,常规应为100min输完,实际上是130min才输完,也就是说比原计划输完的时间推迟了30min。因此,在临床工作中应根据不同浓度的药液,按实际每毫升的滴数计算输液速度。另外,由于药液不同、浓度高低,对静脉有不同程度的刺激,特别是浓度较高、刺激性较强的药物容易引起局部炎症,表现为局部组织发红、灼热疼痛、肿胀、沿静脉走向有条索状红线,这种因药物刺激性较强而引起的静脉炎也会影响静脉输液速度。1.4影响注射液速度的因素1.4.1血压及血管痉挛患者由于疼痛、输入刺激性药物、寒颤、肌张力增高或代偿期的休克病人,其血管出现反射性痉挛,静脉压升高,滴速减慢。1.4.3调节器松脱,输液管扭转,针头阻塞,针头斜面紧贴血管壁,输液部位受压,病人的体位改变等也会影响输液的速度。1.4.4在输入液体种类和滴速相同的情况下,针头大则每毫升液体滴数少,即相同滴速时,输液速度相对较快。1.4.5血管粗细及弹性粗且弹性好的静脉血液回流快,液体输入速度则快。1.4.6针头直径大小、血管粗细、针头固定、药物有无结晶、药物的温度、输液器进气量装置大小等都可引起滴速的变化,如液体温度太低时,由于低温刺激,引起血管壁痉挛而引起滴速减慢。输液穿刺点与病床的位置,输液瓶挂置过低,或输液管低于穿刺点以下均可影响输液的速度。2确定输入速度2.1每平方米表型常作为决定输液速度的基础,根据患者的身高和体重可以估计其体表面积,若输液的目的在于维持体液平衡,则24h内每平方米体表面积为1500mL,对中度脱水患者为2400mL,严重脱水者为3000mL。2.2文液速度的影响包括液体的种类、患者的年龄、病情和对输液的生理反应,这些都可以通过测定尿液、肺动脉压以及对输入药物的反应等反映出来,对年老、年幼患者输液速度应缓慢,用量不宜过多,如速度过快,量过多,循环血量迅速增加可以加重心脏负荷,导致肺水肿、心衰。脱水患者则需要快速大量的液体输入。长期输入高渗液体时不能过快,要注意防止高渗性昏迷发生,静脉输液时患者的反应是确定输液速度的重要因素。对输液速度不易确定时,应经常进行护理观察。3如何知道排水速度3.1保证输入速度对每个需要输液治疗的患者(包括新生儿、年幼儿童及严重脱水和肝肾心功不全患者),应视病情轻重严格调节输液速度,如调节不当,可引起严重的后果和并发症。即使是常规输液和成年患者也不例外。静脉输液滴速通常控制成人为60~80滴/min,儿童为20~40滴/min,对需要输进药物又限制体液或维持血压者20滴/min,如心肺、肾功能不全患者输液速度不超过30滴/min,而大出血严重脱水患者要迅速滴入控制在90滴/min左右。3.2根据药物的性质在需要保持输入的药物浓度稳定时,严格控制输液速度尤为重要,例如:抗心律紊乱、抗癌药、肝素、钾、血管活性药和催产素等,当速度太慢时,患者不但不能获得有效的药物浓度或液体的量,还可能导致输液针管被血凝块堵塞。而速度过快危险性更大。过快地输入低渗液体,可能导致肺水肿或充血性心衰;过快输入高渗等液体又可能引起渗透性利尿造成脱水;另外过快地输入高渗或有刺激性的药物,如四环素、青霉素、先锋霉素、氯化钾等,可能导致静脉炎;异丙肾上肾素、氨茶碱、多巴胺等过快输入,一旦血浆浓度达到中毒水平时,可引起休克和心跳骤停;氨茶碱输入速度通常不能超过25滴/min;对于治疗指数窄的氨基糖苷类,静脉滴速的控制更为重要。4静脉给药速率的决定4.1降低血药浓度,提高药物的使用β内酰胺类抗菌药物具有安全性好、不良反应小等优点,为了提高疗效,以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势,可高浓度快速输入,同时还可减少药物的降解。如青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时,与氨基糖苷类抗生素相反,宜将1次剂量的药物溶于约100mL输液中,于0.5~1h内滴完。这是因为本类药品只有在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内有效。快速滴注在较短时间内达较高血药浓度可提高杀菌疗效,同时可减少伴药物分解而产生的致敏物质。对重症感染患者常使用青霉素钠盐,成人每日240~2000万U,儿童每日20~40万U/kg,分4~6次加至输液中作间隙快速滴注。但如用青霉素钾,输注速度不可太快,因每100万U青霉素G钾中含钾65mg,与125mg氯化钾的含钾量相近,使用时还应注意患者血钾水平和输液的钾含量,防止过量后出现疲乏、肌张力减低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。即使是钠盐,也不能过浓(一般为1万~4万U/mL)过快,以免中枢神经系统中浓度高,引起各种神经毒性反应,如嗜睡,神经错乱和幻觉,惊厥,蛛网膜炎,昏迷以至死于脑病不等。因此,浓度的高低、滴速的快慢都是相对的,适时的掌握滴速方能获最佳疗效和避免产生不良反应。4.2注意滴注速度有些抗菌药物治疗安全范围窄,药动学的个体差异很大,引起的毒性反应对人体有很大伤害,甚至引起死亡,是治疗药物监测的主要对象。滴速过快会使稳态血药浓度超过治疗范围,造成病人药物毒性反应;滴速过慢则达不到有效血药浓度,起不到治疗效果。因此,要格外注意滴注速度。如林可霉素静滴时应严格掌握滴速,尤其是心内膜炎患者,滴速过快可致心跳停止和低血压。万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”,输入药液过浓可致血栓性静脉炎,应适当控