湖北省妇幼保健院近5年剖宫产率及剖宫产指征的变化

湖北省妇幼保健院近5年剖宫产率及剖宫产指征的变化

不同时代、不同国家和不同地区的产仔率存在较大差异。欧洲国家80年代剖宫产率维持在5%~10%,美国1989~1998年剖宫产率为20.8%~22.8%,而我国目前各省大多数医院剖宫产率均在40%~60%,个别医院甚至高达80%。迄今为止,已有大量资料显示2009年之前,我国各地的剖宫产率均呈明显上升趋势,但2009年之后的报道并不多见。为此,我们回顾性分析湖北省妇幼保健院2009年至2013年分娩的孕产妇临床资料,比较近5年来剖宫产率和剖宫产指征及顺位的变化,为进一步降低剖宫产率提供临床指导。1数据和方法1.1孕产妇临床资料收集2009年1月1日至2013年12月31日在湖北省妇幼保健院分娩的所有孕产妇临床资料。分娩总数53309例,剖宫产数28459例。由专人负责对所有相关资料按年份进行归纳总结,各年份剖宫产产妇年龄、身高、体重差异均无统计学意义(均P>0.05)。1.2新生儿临床诊断标准回顾性分析剖宫产率、剖宫产指征及指征顺位。剖宫产指征主要有:(1)社会因素,无相对及绝对医学指征,孕妇要求剖宫产;(2)前次剖宫产,既往有剖宫产史,以既往1次剖宫产为主,少许既往2次或3次剖宫产也归于此类;(3)胎儿窘迫,包括胎动减少或消失,胎心异常,羊水污染等;(4)臀位及横位;(5)巨大胎儿,根据产前临床估计结合B超提示胎儿体重大于4000g;(6)前置胎盘,多次B超提示胎盘下缘距宫颈内口小于7cm;(7)子痫前期,诊断标准参照第7版《妇产科学》;(8)羊水过少,产前B超检查提示羊水指数小于8cm,不愿承担风险,要求剖宫产;(9)珍贵胎儿,2次以上自然流产史或行人工授精、体外受精胚胎移植者;(10)双胎妊娠,个别3胎妊娠也归于此类;(11)其他,如高龄初产、胎盘早剥、潜伏期延长、持续性枕后位、卵巢囊肿蒂扭转等,本文中未作具体分析。若同时存在多个指征,分析统计时仅纳入第一指征。1.3统计处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析,采用卡方检验对计数资料进行组间比较,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.12《2013年》第9册第4册3.结果见表1。随着年份的增长以及分娩总数的增加,剖宫产率呈下降趋势,2009年为59.36%,2013年为50.08%,2013年比2009年下降9.28%。5年间剖宫产率差异有统计学意义(χ2=323.053,P<0.01)。2.22手术指征的前3位5年间位于前10位的手术指征均为:前次剖宫产、胎儿窘迫、社会因素、臀位(横位)、巨大胎儿、羊水过少、子痫前期、双胎妊娠、前置胎盘和珍贵胎儿。自2010年开始,前次剖宫产、胎儿窘迫、社会因素、臀位(横位)、巨大胎儿和羊水过少始终位于前6位。2009年手术指征的前3位依次为社会因素、胎儿窘迫和前次剖宫产;2013年转位为前次剖宫产、胎儿窘迫、社会因素。2.32现代孕产妇主要表现为前3年5年结果见表2。5年间,前次剖宫产、羊水过少、臀(横)位构成比均呈上升趋势,胎儿窘迫和社会因素出现下降趋势。最为突出的是,前次剖宫产由8.45%逐步增长至14.23%,社会因素由17.15%降至8.68%,胎儿窘迫由16.62%降至11.28%,近5年间剖宫产指征构成比之间差异有统计学意义(P<0.01)。伴随生殖技术的发展,双胎妊娠在2011年呈上升趋势。3讨论3.1妊娠合并妊娠和分娩情况剖宫产率的升高虽然不是中国特有的现象,但在中国却尤为突出。自1980年开始执行一对夫妇只生育一胎的计生政策,我国的剖宫产率就随之上升。而且,随着信息时代的发展,医患关系的紧张,剖宫产技术的成熟和阴道助产技术的萎缩等因素,剖宫产率节节升高,由1970~1980年的0.9%上升至2001~2002年的20.2%。但本报道显示自2010年开始剖宫产率呈下降趋势,与钟钰平等的报道结果一致。分析我院剖宫产率的下降原因有以下几点:(1)提倡自然分娩的推广和宣传。我院门诊有“孕妈妈沙龙”、“父母学校”等产前培训,产时有一对一的陪产、水中分娩等人性化措施,产后有健康教育等讲座,环环相扣,吸引了大量孕产妇,并在强大的助产士团队的有力支持下,有效地促进了自然分娩。(2)剖宫产的弊端逐渐被医患双方所认识。由于过去剖宫产的泛滥,剖宫产的各种并发症逐渐显现出来,如晚期产后出血、子宫内膜异位症,再次妊娠时的切口妊娠、子宫破裂、凶险性前置胎盘等。另一方面,剖宫产率的增高只会增加医生的工作量和医疗风险,所以,医患双方能更加理智地选择剖宫产。(3)政策的变化。随着2011年双独家庭生二胎政策的全面放开,许多计划生二胎的初产妇,会更加慎重的选择剖宫产。与此同时,经产妇增加,既往阴道分娩的经产妇顺产率高;而前次剖宫产的孕产妇则导致“前次剖宫产”这一手术指征的构成比急剧上升。3.2产前指征的变化3.2.1妊娠阴道妊娠的前次妊娠麻醉5年间前次剖宫产的构成比明显增加,并顺位至第1位,是综合因素所致的结果。近年来因医患关系的紧张,而瘢痕子宫在孕期及阴道试产中有子宫破裂的风险,所以,前次剖宫产再次妊娠的分娩方式基本是“一次剖宫产,次次剖宫产”。2009年之前的剖宫产率普遍增加,埋下了再次剖宫产的隐患。2011年随着“双独二胎”的政策全面开放,导致前次剖宫产构成比的急剧增加。相信一旦“单独二胎”的政策放开,前次剖宫产构成比将再一次掀起高潮。因此,要有效控制剖宫产率,我们需要探讨一个新的课题,那就是剖宫产后再次妊娠阴道分娩的可能性。事实上,美国的剖宫产后再次妊娠阴道分娩也经历了一个漫长的过程。在1978年,只有2%的美国妇女接受了剖宫产后再次妊娠阴道分娩,到1996年,这个比例上升了14倍。有人提出剖宫产后阴道试产指征如下:(1)前次剖宫产为下段横切口,术后无裂伤及感染,B超提示子宫前壁下段瘢痕厚达3.0mm以上;(2)时间间隔大于2年;(3)前次剖宫产指征不存在;(4)宫颈成熟,宫颈评分大于6分,无头盆不称;(5)医院有抢救条件;(6)无合并症和并发症。因此,剖宫产后阴道分娩需要彩超室、产科、手术麻醉科的多科合作。我院有先进的彩超仪器及一流的技术作为坚强的后盾。而且近年来,我院处理了不少前次剖宫产因胎儿畸形要求引产的患者,尤其是晚期妊娠,给予米非司酮配伍利凡诺引产,必要时配合穿颅毁胎术,无一例出现子宫破裂,积累了一定的临床经验。国内外文献报道,剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为60%~80%,前次剖宫产术式为子宫下段横切口者子宫破裂概率仅为0.1%~1.5%。相信这一领域尚有很大的发展空间,也将是我们下一步努力的方向。3.2.2选择妊娠合并胎粪污染的模式胎儿窘迫是主要的手术指征,始终位于前两位,且始终在10%以上。其居高不下的原因有以下几点:(1)电子胎心监护的普遍使用,增加了胎儿窘迫的诊断,在挽救胎儿的同时也增加了假阳性。(2)医患关系的紧张,对于可疑的胎儿窘迫,在目前尚无有效方法排除的情况下,因顾虑新生儿窒息和胎死宫内的可能,患者不愿承担风险,医生担心医疗纠纷,剖宫产往往成为一致的选择。(3)放宽指征,临产后当产程中出现羊水粪染时,孕妇一方面不能忍受宫缩痛,同时有所担心,不听医生劝告,坚决要求剖宫产。但值得欣慰的是,2013年胎儿窘迫的构成比较2009年明显下降。近年来,随着孕产妇阴道分娩意愿的增长,对于可疑的胎儿窘迫,我们会结合B超、胎动、化验结果等综合分析,反复复查胎心监护后,慎重决定剖宫产;对于羊水粪染的孕产妇,我们会结合胎儿大小、宫缩、产程进展情况决定是否继续阴道试产。在确保医疗安全的前提下,尽可能地降低剖宫产率。随着第8版《妇产科学》知识观点的更新:“羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水粪染时,如果胎心监护正常,不需要进行特殊处理”,在前期临床工作的基础上,我们将更加谨慎地科学试产,相信胎儿窘迫的手术指征构成比有望进一步下降。3.2.3认识到分娩方式的转变社会因素在所有文献报道中都名列前茅。之所以称之为“社会因素”,其存在的原因均来自社会,如:孕产妇害怕疼痛,选择良辰吉日,担心阴道松弛影响以后性生活,夸大剖宫产的优势等。但经过了30年的惨痛教训,广大民众也逐渐认识到剖宫产的危害和阴道分娩的好处,开始理智地选择分娩方式。尤其“二胎”政策的放开,许多人着眼于长远,希望阴道分娩。以上多方面的因素最终导致社会因素在剖宫产指征中的构成比出现了下降趋势。作为医护人员,在提倡阴道分娩、严格掌握剖宫产指征的同时,我们还应努力提高阴道助产技术(包括产钳助产、臀助产、臀牵引等),提高新生儿窒息复苏的抢救水平,确保阴道分娩的质量,从而增强孕产妇及家属自然分娩的信心3.2.4死率高，比活率高羊水过少在剖宫产指征构成比中的明显上升,与B超的广泛应用密切相关。羊水过少严重影响围产儿预后,羊水量少于50mL,围产儿病死率高达88%。而B超是临产前检查羊水量的唯一方法,因此一旦B超提示羊水过少,往往建议剖宫产。但很多时候,手术当中我们发现羊水量并不如B超提示的那样少。所以在今后的工作中,我们不妨再次核实彩超,由2位以上医生确认后决定,有望降低剖宫产率。随着第8版《妇产科学》对羊水过少的定义更新为“羊水平段≤2cm,羊水指数≤5cm”,相信羊水过少在剖宫产指征构成比中会出现下降趋势。3.2.5妊娠合并并发症虽然巨大胎儿在5年间的剖宫产指征构成比中差异不大,但始终位居前5名,在剖宫产指征中占据重要的位置。研究显示,孕妇孕期体重增加与胎儿体重呈正相关。孕期体重增加越多,巨大儿的发生率越高;与此同时,伴随的妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿窘迫、难产等并发症率升高,从而使剖宫产率也明显升高。孕期活动减少、营养的不均衡和膳食结构的不合理是我国孕产妇孕期肥胖的