《伤寒论》麻痹证治规律探析

《伤寒论》麻痹证治规律探析

“易怒”最早出现在黄帝的《内经》中。“心热易怒，大便喜风”。其他章节也有相关描述。例如，“丈夫的心感到疲惫”、“肺关节的气感到兴奋”、“所有愤怒和傲慢都是火”。指出了因热、胀、痹、火均可导致“烦躁”的产生。“烦躁”亦是《伤寒论》十分常见的症状,历代医家及学者对其多有阐述,或从病理上阐述,或从用词上辨析,或从病机上归纳,但均不能充分体现《伤寒论》动态辨证论治疾病的特色,须知疾病尤其外感疾病是一个不断变化发展的动态过程,如从太阳病到厥阴病六经方式的传变,是一个由表入里,由阳转阴的动态变化过程,“烦躁”作为六经病皆见的症状,因此通过六经进行归纳,既是对“烦躁”在六经病症的证治的动态把握,亦是加深对伤寒六经辨证的认识。本文试从六经辨证的角度对“烦躁”的证治进行分类,并对烦躁的预后与转归予以归纳。1“易怒”的确诊分类1.1“被劫不得去,被文化之毁也”1.1.1太阳之“烦躁”病入太阳,外邪郁闭,阳郁不宣,或水气停聚,阻遏阳气均可致阳气内郁扰及心神而出现“烦躁”。临床多以“烦”为主,多表现为心神的不宁,并在烦躁的同时往往兼有表证或水气内停的表现。如太阳病服桂枝汤后,出现“反烦不解者”(原文第24条)乃邪重而药轻,邪郁不解而致烦。清·魏荔彤云:“恐误认为已传之烦躁,故标出以示人,言不解,则太阳之证俱在,但添一烦,知其非传里之烦,而仍为表未解之烦也。”或服麻黄汤出现“其人发烦,目暝,剧者必衄”(原文第46条)乃服药后,正气得药力之助,正邪剧争的表现,亦可称“暝眩”。《尚书·说命上》“若药弗暝眩,厥疾而瘳”以此预示疾病得汗必解,甚则出现鼻衄,病虽有轻重之别,但仍属“阳气重故也”。又或如大青龙汤之“不汗出而烦躁”乃肌腠郁闭较甚,而里有郁热缘故,故在麻黄汤的基础上,加重麻黄治其表闭,更加石膏清其郁热。郁热去则烦自解。总而言之,在太阳病阶段,常常由于邪气郁滞,或郁于里,或郁于表,邪热无去路而致烦。若病在太阳,本应发汗解表,反以冷水口巽之、灌之,使得邪热郁内与水相结,“其热被劫不得去”,造成“弥更益烦”(原文第141条),而成水热互结证。清·黄元御云:“病在阳分,应当以汗解之,使里水化汗,病可立愈。乃反以冷水口巽之灌之,皮肤得冷,汗孔皆阖,表热被冷水却逐,而不得外去,弥更益其烦躁。”治以文蛤散清热行水,烦随水热而解。又如原文第74条:“中风发热,六七日不解而烦,……名曰水逆,五苓散主之。”证属蓄水兼表,气化不利,津不上承而致烦。治以五苓散,化气行水。此二证是在太阳病阶段由于水饮之邪或停于表,或聚于里,影响了气化而致,治当以祛蓄水为要,水饮化,气化得通,烦症自除。1.1.2阳明之“烦躁”病入阳明,阳热偏盛,又阳明经上络于心,故“烦躁”亦是阳明病常见症之一。如白虎加人参汤证之“大烦渴不解”(原文第26条),或“口燥渴,心烦”(原文第169条),又如大承气汤证之“绕脐痛,烦躁”(原文第239条)或“六七日不大便,烦不解”(原文第241条),小承气汤证之“烦躁,心下硬”(原文第251条),调胃承气汤证之“不吐不下心烦者”(原文第207条)。若阳明热极,不但烦,甚则见手足的躁动。如“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安”(原文第212条),金·成无己云“热大甚于内也”,亦是热极而躁也。在烦躁的同时往往兼有阳明经腑证的表现,无论是阳明经证还是阳明腑证之“烦躁”,其治均以泻热而止烦躁。白虎清无形之邪热,承气泻有形之结热,热祛而“烦躁”即愈。1.1.3少阳之“烦躁”病入少阳,多为枢机不利,胆火内郁而致烦,临床以“心烦”为主,出现“心烦喜呕”(原文第96条),或“胸满烦惊”(原文第107条),其病机均属少阳胆火扰心,少阳枢机不利。仲景以小柴胡汤为基础和解少阳,枢机得利,则郁热得除而烦自解。若少阳兼见阳明里实,见“郁郁微烦者”(原文第103条),则用大柴胡汤和解少阳,通下里实,郁热得除,烦躁自解。1.1.4太阴之“烦躁”病至太阴多从寒湿而化,多无“烦躁”,但若阳气来复亦可以见“烦躁”,如原文第278条:“伤寒脉浮而缓,……至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”此处之“烦”乃其脾阳振奋,正气恢复之兆,其病当愈。1.1.5少阴之“烦躁”病至少阴,若从热化,多有肾水耗伤而致“烦”。临床上在“烦躁”的同时兼具有肾水耗伤的表现。如肾水不足,心火偏亢而致“心中烦,不得卧”(原文第303条),则用黄连阿胶汤滋阴降火,使水升火降、心肾交合,心中烦必除;或阴伤虚火上炎见“咽痛,胸满,心烦”(原文第310条),则用猪肤汤润燥培土,除烦利咽;或少阴阴虚水停而致“咳而呕渴,心烦不得眠者”(原文第319条)。另张清苓研究认为,心烦失眠其病理与阴虚水停、阴虚内热而水热互结有关。故治以猪苓汤清热利水,养阴润燥。此3条是少阴热化过程中烦症的证治。若从寒化则多有阴寒内盛,阳气虚衰而致“烦”。如少阴阳气虚弱而致“欲吐不吐,心烦,但欲寐。”(原文第282条),治当回阳散寒。或若阴寒大盛,虚阳上扰而致“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。”(原文第315条),则治以破阴回阳,宣通上下,引虚阳归返,方用白通加猪胆汁汤;又或如胃寒肝逆而浊阴上犯“吐利,手足逆冷,烦躁欲死者。”(原文第309条),故治以吴茱萸汤温胃降逆泄浊通阳。此3条是少阴寒化过程中“烦躁”的证治。1.1.6厥阴之“烦躁”病至厥阴,病情演变多趋于极端,证候特点多是寒热混同出现。陈亦人云:“究其机转,不外两端:一是上热下寒,因阴阳各趋其极,阳并于上则上热,阴并于下则下寒。二是阴阳胜复,由于阴阳之消长与邪气之驰张,所以表现出厥热交替发作的证象。”而在机转之时多有烦躁之症,如上热下寒蛔厥而见“令病者静,而复时烦者”,“得食而呕,又烦者”(原文第338条),则治当温阳泄热,安蛔止痛。若热少微厥而见:“嘿嘿不欲饮食,烦躁”(原文第339条),则症属热厥轻证,阳郁扰心致烦,治当宣郁清热,郁热除则烦症自解。若见“脉微,手足厥冷,烦躁”(原文第343条),或“躁无暂安之时者”(原文第339条),则属真阳虚极的脏厥证。当及时予回阳救逆之剂,并灸气海、关元穴,或可挽救于万一。1.2辨治“火逆响应”,《隋书》《黄秋赋能中师下”《伤寒论》中变证颇多,就“烦躁”证治而言,虽其病机各不相同,但细辨之,无非分为实热、虚寒证及寒热错杂三大类。于临床当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。实热“烦躁”多见于以下三种情况:(1)热扰胸膈证,无形虚热留扰胸膈,不得宣散,出现“虚烦不得眠”(原文第76条),或“烦热胸中窒”(原文第77条)。治以栀子豉汤,彻散胸中邪热,邪热除而烦自除。若邪热壅滞胸腹而致“心烦,腹满,卧起不安”(原文第79条),则去香豆豉之升散而加枳实、厚朴降逆,若脾胃受损而致“身热不去,微烦者”(原文第80条),则用栀子干姜汤,清热除烦温中。(2)火逆烦躁证,是在太阳阶段,本应以汗解之,而反以火法,烧针,灸法强迫汗出,其火热之气内通,出现“大热入胃,胃中水竭,躁烦必发谵语。”(原文第110条),多伴有里实热的特征。(3)热实结胸证,如太阳病误下而致“短气躁烦,心中懊恼”(原文第134条),证属水热互结型,阳热上犯扰心,故见躁烦。治以大陷胸汤泻热逐水破结。汗下太过,或误用火法,均可致阳气大虚,阳气虚极之时,往往会出现浮越、虚脱、亡脱的情况,虚阳上浮扰心而致“烦躁”。如误用烧针劫汗,使汗液外泄而损伤心阳,心神失于温养,不能潜敛于心,而致“烦躁”(原文第118条)。故用桂枝、甘草以复心阳,龙骨、牡蛎以安烦乱之神;若误下复汗,致阳气大伤,阴寒内盛而致“昼日烦躁不得眠,夜而安静”(原文第61条),则治以干姜附子汤,使其阳长阴消,阳气归根,则阴气自敛,寒邪自消而烦躁自除。若阴邪较重而阴阳两虚,烦躁不分昼夜,则治以茯苓四逆汤以温阳生津,益气安神。若伤寒中风误用攻下致脾胃损伤,中虚寒热错杂而致浊阴不降,虚气上逆而致“干呕,心烦不得安”(原文第158条),方用甘草泻心汤,辛开苦降,寒热并用,阴阳并调以复中焦清升浊降之职,则干呕心烦得解。若伤寒二三日就出现“心中悸而烦者”(原文第102条),则属心脾两虚,营卫俱损。故用小建中汤建中补虚,内益气血,安内攘外,则中焦得建、荣气得补、心血得养、心神得安,悸而烦可自止。正如清·《医宗金鉴》云:“伤寒二三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之。盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。”2见“痛苦”,指“则正”“烦躁”在《伤寒论》中的反复出现,往往提示着疾病的预后与转归,如原文第116条:“必当先烦,烦乃有汗而解。”“先烦”是正气来复抗邪外出之征象。清·程应旄于此告诫曰:“切勿妄治其烦。”又如少阴病见“烦热而欲去衣被”(原文第289条),是阳复之征兆;若正不胜邪而出现“烦躁”则预示着危重证。如原文第l33条:“结胸证悉具,烦躁者亦死。”结胸证见躁扰不宁乃邪胜正衰,真气散乱。清·尤在泾谓:“伤寒邪欲入而烦躁者,正气与邪争也;邪既结而烦躁者,正气不能胜而将欲散乱也。”若在三阴病中见“烦躁”兼见阴寒大盛之象,乃阳不胜阴,阴阳离决的危候。临床上一般而言,单烦不躁者,预后较好;独躁不烦者预后较差;烦躁而手足由厥转温者,预后较好;烦躁而厥不还者,预后较差;烦躁时发时止者轻;烦躁无休止或烦躁不得卧寐者多是死症。3阴病之痛苦,则有“恶”而“疲”综上所述,“烦躁”是《伤寒论》中非常普遍的症状,虽说有烦、烦躁、躁烦、躁之不同,临床上烦躁往往并见,独躁而不烦者少见。对于六经“烦躁”而言,往往兼有六经本证特点,如在太阳多表证,在阳明多燥热之证,在少阳多枢机不利之证等,总的来说,三阳病之烦躁,多是阳热内郁或阳热亢奋扰及心神所致,临床多以“烦”为主,间有阳明热极而见独躁不烦;三阴病之烦躁,多是阴寒内盛、虚阳浮越或阳气