各种操作评分标准

本科临床医学教育质量保障与基本状态检测附表5—1学生临床操作综合考核评价表（教师及专家评价用）姓名年级专业实习病区考评日期主考教师考评项目考评内容评价等级评语差60以下医疗文书病史书写完整、确切、清晰、及时（针对参加各种保险病人）病史真实性的确认病程记录（交班本）交班记录病程小结（包括阶段、接班、交班及出院小结）各种申请单住院须知、医患协议书、知情同意和选择书、授权委托书等医疗文书的签字体格检查T、P、R、BP测量手法正确，顺序规范，操作熟练，体恤病人一般检查：视、触、叩、听特殊体征引出或排除（结合考核病例）临床操作消毒符合规范，手法正确，无废动作；仪器或手术器械使用后处理得当；爱伤观念强（换药、清创、拆线、穿刺、心电图操作等）器械使用操作过程医患沟通接诊病人、采集病史用眼神、表情、步态、语言表达对病人的关注、爱护；主动关注病人疾病的社会因素；主动与病人分享病人的疾病信息；病情变化时随时查房；主动提供出院康复指导。查房临床治疗操作康复、出院与医护包括带教老师）等医疗相关人员的沟通与带教老师要求尊重带教老师、其他医生和护士，与其他医护人员很好配合与护理人员基本素质仪容仪表要求仪表整齐礼貌待人遵守劳动纪律和注重医德医风培养杜绝迟到和早退，不准在岗期间从事上网打游戏或看新闻或听mp3等与医疗无关的活动，树立作为医生的责任感专家面试诊断及鉴别诊断完整系统、切题精炼，逻辑性强治疗方案的设计出院医嘱及预后估计合计总体印象备注：1、评分等级：

穿手术衣戴手套20口述应用碘伏擦手一遍口述应用碘伏擦手一遍1穿手术衣接手术衣方法正确1穿手术衣时所处位置正确2抖开手术衣方法正确2穿手术衣时双手姿势正确2系手术衣腰带方法正确1整个过程中的无菌观念1戴手套取手套方法正确：取手套后应后退一步,离开器械桌1戴手套方法正确:分清左右手(1)→整个过程中手不能触及手套的外面(2)→戴好手套的手也不能触及手套的里面(2)→戴好手套后套紧手术衣袖口(1)6冲洗手套（可口述）1从进入到出手术室的整个过程的无菌观念从进入到出手术室的整个过程的无菌观念2换药40衣帽口罩整齐帽子：盖住前后发迹1口罩：完全遮住口鼻，松紧适度。1换药前洗手换药前洗手（口述）2取换药物品了解伤口情况2先正确打开储物槽盖后,再取持物钳2正确拿敷料钳:持钳姿势与方向正确;放回钳时要松扣2按正确顺序拿取换药物品：换药碗2个→无菌纱布若干→棉球(酒精与盐水棉球分置两侧,不能接触)→镊子两把,携带胶布等物（每步2分）10正确拿换药物品至换药床旁1换药站位1揭开敷料的方向与放置位置2清理伤口a:两把镊子的各自用途b:伤口消毒的顺序与范围c:持镊的姿势d:最内层与最外层纱布的朝向10包扎固定:胶布的粘贴方向、位置与长度2污染敷料的处理放置至污染区2换药后洗手换药后洗手2评分参照：1.合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。2.扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。3.专家对刷手的方法要求有变化，可在考前先讨论统一后执行。主考教师：年月日

附表5—4心脏、血管体格检查考核评分表姓名班级学号总分项目总分内容标准分值扣分扣分理由心脏检查73体位正确、充分暴露胸部，确定左锁骨中线与前正中线的距离2受检者卧位，双手平放躯干两侧平静呼吸（应该根据病情选择体位，并配合呼吸动作）2视心前区、心尖搏动及异常心尖搏动8触两步法触诊心尖搏动8用手掌触诊心尖区及心前区震颤8心包摩擦感4叩心脏左界8心脏右界8实际心浊音界，并量出心浊音界10听二尖瓣区心音心率心律心音改变额外心音心脏杂音心包摩擦音3肺动脉瓣区3主动脉瓣区3主动脉瓣第二听诊区3三尖瓣区3血管检查27血管脉搏、周围血管9测血压充分休息、采取合适的体位和相应的测量部位3检查血压计3气袖绑扎（三维）3听诊器胸件放置3测量过程3读数正确3评分参照：1.合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。2.扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。3.专家对每一标准分值的采分点，以及听诊要求逆时针或交叉“8”字方式可考前先讨论统一后执行主考教师：年月日附表5—5胸（肺）部体格检查考核评分表姓名班级学号总分项目总分内容标准分值扣分扣分理由前、侧胸部51视暴露胸部2观察胸廓外形及对称性、皮肤浅表静脉、呼吸运动、乳房6触乳房4左、右腋窝淋巴结6胸壁弹性、压痛4胸膜摩擦感、呼吸动度4双侧语颤4叩双侧前胸和侧胸（包括肺下界）8听双侧肺部呼吸音及啰音（共18个点）9双侧耳语音、摩擦音4背部49视请受检查者坐起，暴露背部2观察脊柱、胸廓的外形和呼吸运动3触胸廓活动度及对称性6双侧语颤6胸膜摩擦感4叩请受检查者双上肢交叉2双侧肺上界（肺尖宽度）、肺下界6双侧肺下界移动度（肩胛线）6听双侧后胸部6胸膜摩擦音4双侧耳语音4评分参照：1.合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。2.扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。主考教师：年月日附表5—6腹部体格检查考核评分表姓名班级学号总分项目总分内容标准分值扣分扣分理由体位3正确、充分暴露腹部2受检者屈膝，双手平放躯干两侧平静呼吸2视2腹部外形、皮肤、呼吸、静脉、腹型、蠕动波、脐等2听6肠鸣音1分钟2血管杂音4叩18腹部叩诊（左下始、逆时针方向）4肝上界、下界，肝叩击痛、肾区叩击痛4胃泡鼓音区2移动性浊音（脐-左-右）8触71训练病人配合腹部查体时的呼吸运动2浅触诊全腹部4深触诊全腹部4双手法触诊肝脏6单手法触诊肝脏6检查肝颈静脉回流征6检查胆囊触痛点+Murphy征6双手法触诊脾脏6右侧卧位触诊脾脏6双手法触诊双侧肾脏6季肋点及上中输尿管点4检查腹部触觉、痛觉、腹部反射4检查液波震颤、振水音（是否为听诊内容）4左、右腹股沟淋巴结3检查阑尾触痛点4评分参照：1.合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。2.扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。主考教师：年月日附表5—7胸膜腔穿刺术姓名班级学号总分项目总分内容标准分值扣分扣分理由胸膜腔穿刺100体位5胸部叩诊、听诊5选择并标记穿刺点5局部消毒5戴无菌手套，铺洞巾5局部浸润麻醉10检查穿刺针是否通畅，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处5左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处刺入10判断穿刺针是否已进入胸膜腔5若穿刺针进入胸膜腔，转动三通活栓使其与胸腔相通5抽液10助手用止血钳协助固定穿刺针5注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体10拔出穿刺针，无菌纱布覆盖，压迫之后胶布固定10嘱患者静卧休息，标本送检5评分参照：1.合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。2.扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。3.专家需要使用单向活瓣式穿刺设备操作方法，可在考前先讨论统一后执行。主考教师：年月日附表5—8腹膜腔穿刺考核评分表姓名班级学号总分项目总分内容标准分值扣分扣分理由腹膜腔穿刺100术前排空膀胱5体位5腹部叩诊5选择穿刺点5局部消毒5戴无菌手套，铺洞巾5局部浸润麻醉10左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁（大量腹水时注意穿刺针走行方向）5判断穿刺针是否已进入腹腔5进入腹腔后，抽取腹水10视操作目标不同可诊断性穿刺或大量抽腹水10拔出穿刺针，无菌纱布覆盖5压迫数分钟，胶布固定10必要时可用腹带压迫以维持腹压10嘱患者静卧休息，标本送检5评分参照：1.合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。2.扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。主考教师：年月日附表5—9腰椎穿刺术考核评分表姓名班级学号总分项目总分内容标准分值扣分扣分理由腰椎穿刺100术前看眼底体位5确定穿刺点5常规消毒皮肤5戴无菌手套，铺洞巾5局部浸润麻醉10穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部（成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm）5判断穿刺针是否已进入：当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感；进入蛛网膜下腔时有第二次落空感10将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。然后嘱咐病人放松精神和伸展下肢。5测压（当压力>300或脑脊液呈线性喷出时，应当停止测压）5Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞10留取标本5如需作培养时，应用无菌操作法留标本5术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针10无菌纱布覆盖，胶布固定10去枕俯卧5评分参照：1.合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。2.扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。3.考核前先看眼底，若发现视乳头水肿，则应禁止腰穿。主考教师：年月日附表5—10开放感染伤口换药考核评分表姓名班级学号总分项目总分内容标准分值扣分扣分理由准备工作201.换药时请家属离开病室22.戴口罩、帽子(缺一不可)33.帽子不露长发，鼻子不外露34.洗手25.向患者说明开始换药，使有思想准备26.掀开敷料检查伤口27.器械敷料一次准备好，不临时添加28.敷料不多余29.带好橡皮或其它类型胶布2基本技能281.掌握镊子和血管钳的执法32.掌握揭胶布的技能（向切口方向牵拉）43.用一只棉球擦洗伤口深部(不是几只一起)44.正确取出和制备纱布条35.正确进行创面清理和/或纱布条填塞（粘吸分泌物；不紧塞，填到伤口底部；器械不交叉污染)46.正确覆盖敷料(纱布覆盖面边缘至少超过伤口3cm,不宜过厚)37.胶布固定牢靠（不宜粘贴在上一次的位置）38.正确使用外用药品种(指盐水、抗生素、Eusol液)4无菌操作401.能严格执行两把镊子法52.没有污染无菌敷料的动作53.用手取除最外层敷料54.用镊子而不是用手去揭内层敷料55.从药车上能按无菌操作取出