多重耐药菌医院感染的研究进展

多重耐药菌医院感染的研究进展

医院感染是指住院患者在医院获得的感染，包括住院期间的感染和出院后的感染。重症加强治疗病房(ICU)是医院感染的高发科室,其中又以肺部感染最为常见,导致患者死亡率增加及治疗成本上升。随着医疗技术的发展,器官移植、有创检查及治疗手段的不断推广,以及广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床治疗中的广泛应用,下呼吸道感染病原菌的种类不断发生变迁,由多重耐药菌(MDR)及真菌引起的感染不断增多,成为下呼吸道感染的主要病原菌之一。在大多数情况下,这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染,当机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。由于定植菌的致病性是相对的,临床上无法通过患者的临床表现经验诊断至属或种,实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是定植菌。在呼吸机相关性肺炎(VAP)患者中,下呼吸道的真菌定植率较高,但真正出现真菌性肺炎的患者比例并不高,以致对患者的结局无显著影响。如果仅仅根据真菌定植结果制定治疗方案就容易造成抗真菌药物的过度使用。因此,判断肺部感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。一、mrsa成为健康危险人群的基因因素2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》中明确指出,MDR主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的MDR包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分支杆菌等。由于这些菌株广泛存在于自然环境和正常人皮肤,对外界环境的抵抗力较强,存活时间长。因此,必须引起临床医务工作者的高度重视。有文献报道,在加拿大,1995年至2007年,MRSA所致的医院内感染病例上升了17倍,然而在所有检测到MRSA的患者中被认为是定植的比例为68%。发生MRSA定植危险度比较高的患者有以下特点:近期住院史、ICU住院史、有侵袭性操作者、长期住院者、在MRSA暴发时住院者。美国一项关于肺囊虫病的流行病学调查显示在免疫正常的人群中肺囊虫病的定植率可达到20%,而在免疫受损的宿主中则可能超过60%。我国的现状同样不容乐观,陈振华等曾筛查了ICU患者MDR的定植状况,结果发现定植率为46.34%,并检测到产ESBLs肠杆菌科细菌和MRSA。通常来说,病原体定植是发生院内感染的先兆。定植后发生感染的高危人群包括:近期有抗生素使用史;接受了气管内插管、气管切开、各种管道引流及呼吸仪器治疗等操作;应用中心静脉插管者;免疫功能低下者。一方面,这类操作使呼吸道局部的抵抗力下降,病原体易进入下呼吸道;另一方面,病原体可以生物膜形式粘附于生物器材上并长期存在,难以清除而导致反复感染。据国外资料报道,MRSA定植者发展为感染的风险为11%~38%,VRE为25%,产ESBLs革兰阴性杆菌为25%。另有学者认为,几乎所有ICU获得性MRSA感染,平均7d前均存在带菌状态。以往认为这些MDR来源于外界环境,但近期研究发现采取切断外源性传播或单纯口腔内涂布抗生素的措施并不能根本降低医院内感染的发生率。胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途径之一,从而形成由胃腔-口咽-呼吸道的定植次序并导致肺部感染的发生。二、下呼吸道细菌的植入判断来自下呼吸道的某种病原体的临床意义是一件非常困难的事情,需要考虑病原体分离的部位、分离方法、染色的结果、同部位分离出的其他病原体,更重要的是考虑临床症状和感染类型来综合判断。咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法,但这却是困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题。其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染。曹彬等提出,上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律,任何获得下呼吸道标本的努力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染。以往认为下呼吸道是无菌的,从下呼吸道分离出的任何细菌均为致病菌。然而,近期利用分子生物学技术研究发现,下呼吸道细菌的无症状定植也是存在的。另一方面,定植是不是感染的危险因素目前仍存在争议。国外曾报道82.2%金黄色葡萄球菌血症患者其菌株来源于自身鼻黏膜的定植菌。一项Meta分析结果也证实了鼻腔有MRSA定植,其发生感染的风险是无定植者的4倍。然而,最近Sarikonda等报道,入住ICU患者行鼻黏膜MRSA拭子试验对于预测后续MRSA感染的敏感性仅为25%左右。与细菌相比,真菌的诊断更加困难。如念珠菌的定植常见,侵袭性感染相对少见,国内一直将连续3次痰念珠菌培养阳性作为支气管-肺念珠菌病的临床诊断标准,但仍然无法区分定植和侵袭性感染。人们对人类真菌微生态环境仍不十分清楚,如真菌感染患者中有多少真菌克隆(基因型/表型)、真菌在感染和定植等不同状态如何与宿主相互作用等,这导致医师对真菌感染的诊断和治疗存在很多困惑。三、区分种植和感染的对策临床上,判断病原体是定植还是感染对于诊治方案的制定和患者的预后起至关重要的作用。能不能找到一种有效的方法来鉴别病原体状态呢?1.抗菌活性的检测传统的方法包括常规涂片及培养。痰作为最方便和无创性病原学诊断标本,对于确定病原体仍不容忽视。争取获得高质量的呼吸道标本、涂片结合培养以及定量培养等方法均能优化医院获得性肺炎(HAP)的病原学诊断。国外学者曾报道,经气道吸痰(EA)革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为91%,特异性为64%,如果EA革兰染色阴性,则HAP的可能性不大,不需要经验性使用抗生素。而保护性毛刷(PSB)涂片革兰染色的敏感性为70%,特异性为96%,如果PSB革兰染色阳性,则HAP的可能性较大。吴文娟等指出,白细胞浸润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象。在来自炎症部位的咳痰标本中,存在这种微观现象。因此,标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象(即白细胞吞噬相应细菌或与之并存)可以作为判断细菌为感染病原菌的直接的证据。非培养快速诊断技术已经被越来越多的临床医师所认可,其主要方法包括:①定量测定C反应蛋白(CRP)能帮助分析细菌培养阳性的结果是否为真正的病原菌。当临床疑诊感染,细菌培养阳性,同时测得CRP升高,则可帮助诊断所培养出的细菌为致病菌。若CRP不升高,应考虑为定植菌或污染菌。②可溶性髓样细胞触发受体1(sTREM-1)被认为是体内的急性感染性炎症反应的重要标记物,但其鉴别定植与感染的价值仍存在争论。多种生物标记物在医院内感染特别是肺部感染的诊断中显示了良好的应用前景,尤其是在感染症状、体征、影像学表现不典型时,但尚缺乏多中心随机研究证实其鉴别诊断的价值。2.真菌感染临床研究用传统方法检测真菌时,可根据形态学改变作出判断,如念珠菌属于酵母样真菌,定植状态时为孢子形态,当一定的状态下转换为真菌丝时,则提示为侵袭性感染。总体来说,显微镜检测真菌的阳性率较低,且无法确定菌种。真菌分离培养所需的时间长,敏感度也不高。因此,这种传统方法的应用受到限制。非培养快速诊断技术用于鉴别真菌时有其特殊的优势:①半乳甘露聚糖(GM)浓度测定对曲霉感染诊断具有较高的特异性。②1,3-β-D葡聚糖(G)试验能对侵袭性真菌感染作出早期诊断,但其不能鉴定具体菌种。国外研究显示正常人群血液中G浓度一般<10pg/mL,而真菌感染患者浓度一般>20pg/mL。但国内并未进行过大样本的人群调查,故临床对结果的判断需要考虑多方因素。③抗原抗体检测,如胶乳凝集试验可直接检测血清、脑脊液中隐球菌抗原,用于隐球菌病的诊断。检测体液中的副球孢子菌抗原,用于副球孢子菌病的诊断和随访。特异性抗体检测用于诊断地方性真菌病,例如芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、副球孢子菌病和青霉病等。④聚合酶链反应(PCR)方法是近期研究的热点。可通过扩增和检测特异性的DNA序列,用于诊断生长缓慢或难以培养的真菌感染,具有高度敏感度及特异度,但目前尚未用于直接诊断真菌感染性疾病(包括假丝酵母引起的血流感染)。近年来,国内有提出采用系统性评价指标评估临床实际应用中病原体定植还是感染的风险,其中就包括念珠菌定植指数(CI)和念珠菌校正定植指数(CCI)。Piarroux等报道,CI达到阈值比念珠菌感染发生平均提早6d,具有较高临床预测价值,根据CI在临床进行念珠菌抢先治疗使侵袭性念珠菌感染发生率由原来的2.2%降到0%,且不增加耐药率。王东浩等近期一项多中心随机对照研究也提示,CCI≥0.4的患者在ICU停留时间以及不能建立肠内营养的病例数显著高于CCI<0.4的患者,为经验性选择抗念珠菌药物提高治疗成功率提供一定依据。以往临床区分病原体定植还