基于社会网络分析的基本公共卫生服务均等化服务组织网络优化研究

基于社会网络分析的基本公共卫生服务均等化服务组织网络优化研究

基本公共卫生服务平等是一项组织复杂的社会工程。该组织包含正式和非正式组织，包括许多利益集团。而组织是实现项目目标的决定性因素,也是大型复杂工程项目管理、治理和监控的关键。但在均等化的理论研究中,以“组织管理”、“组织结构”或“组织协调”为主题研究论文仅20余篇,多为提出组织协调的重要性或宏观的政策建议或强调某单一利益集团如政府职能在组织中的作用等。正是由于均等化服务组织网络的复杂性,常被传统项目管理方法论所忽视。实践中,“基本公共卫生服务均等化”往往被误解为“基层公共卫生服务均等化”,工作压力仅由基层承担,但却未给予基层相应的支持。可见,不论理论界或实践界,至今没有真实反映均等化项目服务网络的运行现状和组织架构的研究或经验可供参考。社会网络分析方法(SocialNetworkAnalysis,SNA)为研究复杂项目组织的结构和关系提供了全新视角和方法,能有效分析组织的互动关系是如何影响组织存在与发展的问题[5~7]。本文引入SNA分析均等化服务提供方(简称“供方”)的组织协调,即均等化服务的利益相关机构之间的有效合作,检验各利益相关方在供方网络运行中的参与程度和影响力,最终构建出供方网络的真实现状与结构。由于基本公共卫生服务均等化有11大类41项服务项目,不同服务项目所涉及的承担服务机构和协作网络均不同。故本研究选择具体的服务项目,以孕产妇健康管理服务为切入点,为优化服务网络提供策略。1调研及分析方法调查对象:本文以东部农村某县级市(简称“A市”)为网络边界,调查对象涵盖提供或参与孕产妇健康管理服务项目的所有机构,包括卫生行政部门、医院、妇幼保健院(所)、乡镇卫生院、村卫生室等。SNA调查采用整体社会网络问卷调查方式,内容涉及机构基本情况、服务提供情况、整体网络情况。资料及分析方法:本研究使用EXCEL2010对N*N的矩阵表格进行双遍录入,再基于UCINET6.2软件读取录入的*.xls文件处理分析。部分数据需要使用软件中的功能标准化后再行处理,由NetDraw出图功能直观描绘网络现状,其他定量数据在EXCEL2010录入并用SPSS15.0进行统计分析。2结果与分析2.1a市供方健康服务利益相关方知识编码A市的孕产妇健康管理网络结构清晰,相关的利益相关方包括:市卫生和计划生育委员会为整个孕产妇服务提供网络的宏观管理层;市妇幼保健院承担具体管理业务指导的功能,成为理论上的网络中心;辖区内所有的乡镇卫生院和村卫生室是提供服务的主力军;另外县级及以上医院承担产科业务指导和分担部分区域的接产和保健服务的部分职能。供方机构与需方服务接受方和计生、公安、民政等服务配合机构,构成了供方网络的整体雏形(见图1)。本研究对供方服务网络中的每一个利益相关方进行编码(见表1),A市共计12家乡镇卫生院,其下属的村卫生室由于在服务网络中与乡镇卫生院共同承担服务故不在网络中显示。另外,研究旨在探究网络中各利益相关方的合作与联系,故计生部门、村委会、上级医院和派出所,均代表不同层级、不同村落单位的统称。建立利益相关方邻接矩阵。研究基于上述编码,对各利益相关方进行赋值。若两个相关方之间存在某种类型的社会关系,则赋值为1;如无则赋值为0,建立邻接矩阵(如表2)。本研究将供方的社会关系界定为“在孕产妇健康管理服务的提供中有过合作经历”。2.2社会网络图的构建社会网络包含的两个最主要要素,一个是各利益相关方如人或机构,另一个是连接这些利益相关方的关系。“社网图”简单地说就是用图形来描述社会网络中人与人之间的关系,其中用结点(node)或顶点(vertex)表示各利益相关方;用线或边(edge)来连接这些结点,表示各利益相关方之间的社会关系。这些由点和线组成的表示各利益相关方社会关系的图形构成社会网络图,图中的每个圆点都代表场所内的一个利益相关方,圆点旁标注号码是各利益相关方在调查中的编码。从供方网络图(图2)显示,A市孕产妇健康管理服务的提供,主要依赖于乡镇卫生院和村卫生室,而其他配合、合作的部门还是较少。初步可见B01(市妇幼保健院)、B03(计生部门)、B04(村委会)和A02(JCZ卫生院)这四家机构处于网络中较高位置,与其他机构的联系紧密且活跃。理论中,妇幼保健院应是整个妇幼卫生提供网络的核心机构,但实践中其地位并不如JCZ卫生院,在整个网络中的连接作用和活跃程度较弱均值得思考。2.3广场网络的测量分析2.3.1密度和网络密度社会网络的紧密度是衡量社会网成员间相互联系程度的概念,指有关系的成员的对数占所有成员组成的对数的比例(不包括中心人物)。即在有N个结点的网络中,最多可能的连线为N(N-1)/2,而实际的连线数为L,社网密度的计算公式为:。如果网络中大部分的或所有可能的连接确实存在,则该网络密度大。密度反映网络成员在所研究的某种关系上的密切程度。密度越大,表明网络成员之间的关系越密切,研究者都认为紧密度高的网络更有利于交流和协调,而非孤立,能够使网络成员得到更多的合作和支持。A市供方网络密度经测算,网络的整体密度仅0.33,网络中关系的标准差为0.47,网络密度不高。可见均等化服务提供主要还是依靠各乡镇卫生院自身,不论是彼此间的配合,还是在寻求其他机构配合合作都不紧密。2.3.2网络规模和凝聚程度距离是指在网络中两点之间在最短途径(即捷径)的长度。各点之间距离的测量可以推算出整个网络的规模和凝聚程度。由各利益相关方的两两距离测算显示(见表3),各点之间距离最小为1,距离最大4。各点之间的平均距离为1.79,建立在“距离”基础上的凝聚力指数仅为0.65。凝聚力指数越大,代表该网络越具有凝聚力,可见A市供方网络的整体凝聚力一般。2.3.3整体中心度和智性网络中心度是指个人(机构)在网络中重要性的体现,即反应“权力”的标志。在网络结构中居于中心的网络成员更可能提供社会支持,这种提供帮助的能力是导致他们居于中心的重要因素。其中整体中心度的测量可直观反应网络构成的指数,即基于点与点之间的距离测量,具体测量方式为该点与网络中所有其他点的捷径距离之和。其表达式为Cc(ni)=[∑jg=1d(ni,nj)]-1,其中d(ni,nj)是点i和j之间的捷径距离(即捷径中包含的线数)。若某点与网络中所有其他点的距离都很短,则该点具有较高的整体中心度。整体中心度刻画的是一个点控制网络中其他行动者之间的交往的能力,它依赖于行动者与网络中所有行动者之间的关系。如表4所示,点A02、B01、B03、A11、A05这五点的中心度较大,依次为77.2、73.9、68.0、60.7和58.6。其中,A02和B01两点无疑是影响整体网络的关键节点,但值得关注的是A02(JCZ卫生院)的网络重要性超过B01(市妇幼保健院)。可见妇幼保健院的领导地位受到很大的威胁,且B02(市卫生和计划生育委员会)、B05(县级及以上医院)在整个网络所处位置一般,并未发挥应有功能。3关于讨论和提案3.1非正式组织的长期运行隐患普遍SNA的整体网络调查虽然强调案例性和针对性,所得出的结果不能外推。但是本次在A市开展的需方和供方的调查都映射出均等化项目实施的问题和困扰,对其他均等化项目和其他地区有一定的提示作用。调查显示,孕产妇健康管理服务供方网络工作压力全在基层机构,供方网络处于松散、低凝聚力的状态,且正式组织网络功能逐渐丧失。正式组织是为了有效实现组织目标,经过人为的筹划和设计,并且具有明确而具体的规范、规则和制度的组织,因此它带有明确的管理者的意图和价值取向。以孕产妇健康管理服务为例,由于卫生行政部门、妇幼保健院、上级医院等管理层的集体缺位,导致正式的组织网络形同虚设。而这种情况下,某些社会地位较高且能为非正式组织的利益效力的部门就理所应当的成为非正式组织的领导者。故在孕产妇健康管理服务的实践中,基层机构不得不自发构成非正式组织网络,在某乡镇卫生院的非正式领导下,维持孕产妇健康管理服务的运转。虽然非正式组织的积极作用可使组织成为一个更有效的完整系统,减少管理者的工作量,弥补管理者的工作缺陷,但是非正式组织的长期运行隐患重重。其一,没有正式网络的维护,各利益相关方均为默认随意的合作。乡镇卫生院和村卫生室等基层部门只能处于“求人办事”的状态,自发性寻求外部合作,不仅加大了基层工作开展的难度,也增加额外的工作量。其二,当正式组织与非正式组织发生冲突时,非正式组织成员出于团体盲思和自利性考虑,会对抗正式组织。若不尽早进行干预,弥补正式组织网络的缺失并恢复正式网络的运行,非正式组织越发壮大难以驾驭,一旦双方目标不一致发生冲突,必然对正式组织的目标产生破坏作用。基层人员在缺少上层管理的协调和外部合作部门的同时,也会抵触上级的管理和考核。如有些地区已出现了均等化项目的考核指标、填报数据敷衍造假的状况,对均等化政策造成不良的影响。3.2基层部门之间的非正式互动均等化政策的实施是个系统的社会工程,良性循环的各利益相关方的多方互动合作网络是项目成功的关键。但以孕产妇健康管理服务为例,供方网络问题症结在于卫生系统内部和外部协调的双失灵(见图3)。卫生系统内,妇幼保健院的领导地位丧失,非正式组织活跃取代正式组织运行。卫生系统外,由于卫生部门不具备调配权限,卫生与计生部门、妇联部门、村委、乡政府、民政部门之间协调乏力,均等化的实施主要依靠基层部门之间的非正式互动维系。本实证研究见微知著可间接印证了“基本公共卫生服务均等化”等同于“基层公共卫生服务均等化”的无奈现状。故在孕产妇健康管理服务领域的实现路径完善上,需从三个“断裂点”进行弥补。首先,明确政府在均等化服务中的角色定位,依仗政府的职能对不同条线的利益相关方进行协调。其次,重塑妇幼保健院的核心地位。调查发现妇幼保健院领导能力受质疑的主要原因在于基层机构认为妇幼保健院并不能为其均等化工作的开展提供助力,而将工作重点放在报表收集、指标考核上。故妇幼保健院应真正下沉至基层,了解基层工作开展中的需求和难点,提供可操作的专业技术指导及组织协调的支持。其三,上级机构间矛盾的协调,导致基层人员在寻求合作的道理上障碍重重。正式组织与非正式组织其实