椎基底动脉系统与后循环梗死

椎基底动脉系统与后循环梗死

椎基底动脉系统是脑血管系统的重要组成部分。根据这项研究，61%的患者左椎动脉粗，33%的右椎动脉粗，6%的两侧椎动脉管完全相同。当椎动脉管径差异明显时便形成一侧椎动脉优势,发生率大于50%。许多研究表明,椎动脉优势(vertebralarterydominance)可能导致椎基底动脉系统血流动力学发生改变,从而导致后循环的相关部位梗死。目前国内外关于椎动脉优势与后循环梗死的相关性研究较少,本文研究椎动脉优势和非优势患者后循环梗死发生率和部位,从而了解椎动脉优势与后循环梗死的相关性,为后循环梗死的发病机制研究提供依据。1数据和方法1.1腰椎动脉优势诊断选取2012年1月~2013年5月在天津宝坻区人民医院神经内科就诊患者,行颈部增强磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)检查,同时行头颅磁共振检查,排除一侧椎动脉完全未显影或明显狭窄,共144例患者入组。疾病包括后循环脑梗死、后循环缺血、突发性耳聋、血管性头痛。MRA及磁共振检查均采用GESingaHDx1.5T磁共振。对所有患者的MRA图像进行分析,根据是否存在椎动脉优势将144例患者分为有椎动脉优势(优势组)及无椎动脉优势(对照组)。MRA对椎动脉优势的诊断采取以下标准:以椎基底动脉连接处为原点,向下每相隔3mm连续3个点进行椎动脉直径的测量,取其平均值作为椎动脉直径的测量值,若两侧椎动脉直径相差>1.2mm,认为存在椎动脉优势。优势组共73例,其中男45例,女28例,年龄45~84岁;对照组共71例,其中男44例,女27例,年龄47~83岁。1.2学习方法1.2.1分析患者的事件数据记录优势组及对照组中每例患者的性别、年龄及常见脑血管疾病危险因素(包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒等)。1.2.2梗死灶的设备及病理组织学检测(1)椎动脉优势侧:椎动脉优势患者椎动脉直径较大侧定义为椎动脉优势侧,记录优势组每例患者的椎动脉优势侧(即左侧优势或右侧优势)。(2)后循环梗死及其部位:将头颅磁共振中直径>2cm的弥散加权成像或T2像高信号病灶(排除明确其他性质的病灶)定义为梗死灶,包括新发梗死灶和陈旧性梗死病灶,后循环梗死部位按血管分布分为小脑后下动脉(posteriorinferiorcerebellarartery,PICA)供血区(包括延髓及小脑半球下部),基底动脉(basiMartery,BA)供血区(脑桥),小脑上动脉(superiorcerebeHarartery,SCA)供血区(小脑半上部)以及大脑后动脉(posteriorcerebralartery,PCA)供血区(丘脑及枕叶)4个区域。对所有入组患者的头颅磁共振图像进行分析,记录梗死部位及梗死侧(左侧、右侧或双侧)。1.3病例资料处理用SPSS16.0软件进行统计学处理。优势组与对照组的病例资料中年龄比较采用t检验,性别及各类脑血管危险因素比较采用χ2检验,两组后循环梗死发生率比较采用χ2检验。2结果2.1发生率差异优势组及对照组患者年龄、性别、各类脑血管危险因素发生率差异均无统计学意义。优势组73例患者中,左侧优势患者41例(56.2%),右侧优势32例(43.8%),左侧优势略多于右侧优势。2.2两组生率及梗死发生率比较优势组后循环梗死的发生率、PICA区及BA区梗死发生率均明显高于对照组,差异均有统计学意义;SCA供血区两组梗死发生率差异无统计学意义;PCA区梗死发生率优势组略高于对照组,但差异无统计学意义。见表1。2.3梗死侧与腰椎动脉优势对侧9例PICA梗死患者,8例梗死侧在椎动脉优势对侧。15例BA区梗死患者,6例梗死侧与椎动脉优势同侧,9例梗死侧在椎动脉优势对侧。2例SCA区梗死患者,梗死侧与优势侧均为同侧。10例PCA区梗死患者,6例梗死灶与椎动脉优势同侧,2例梗死灶在椎动脉优势对侧,2例患者双侧梗死。3腰椎动脉优势与pca区梗死的关系椎动脉优势是一种椎动脉常见的先天变异现象。一般认为两侧椎动脉直径差异明显时,就存在椎动脉优势,有些学者也称其为椎动脉发育不良(vertebralarteryhypoplasia)。对于椎动脉优势的定义标准至今仍未达成统一。Hong等研究采用的椎动脉优势标准为两侧椎动脉直径相差>0.3mm。也有研究将椎动脉优势定义为一侧椎动脉直径至少大于另一侧的30%。Jeng和Yip的超声多普勒研究则发现当较细一侧椎动脉直径<0.22cm时。其血流量的减少及阻力指数的增加就不再明显。两侧椎动脉直径差别>0.12cm与较细侧椎动脉直径<0.22cm明显相关。Jeng和Yip基于椎动脉血流量及阻力指数得出椎动脉发育不良的标准,即较细一侧椎动脉直径<0.22cm或两侧椎动脉直径差别>0.12cm,更具可信度,本研究采用其标准定义椎动脉优势。鉴于国人动脉直径可能与西方人有一定差别,故本文将两侧椎动脉直径差别>0.12cm定义为椎动脉优势。根据上述定义标准,发现左侧椎动脉优势患者多于右侧优势患者,这与既往观察研究结果相符,说明左侧椎动脉一般较右侧粗。既往国内外学者都认为椎动脉优势是一种无意义的先天性血管变异,但近几年研究提示椎动脉优势可能是后循环梗死的一个危险因素,且梗死侧与椎动脉优势侧有一定相关性。本研究在平衡了高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒等常见的危险因素。同时排除了椎动脉颅内段明显狭窄的患者后,发现椎动脉优势患者后循环梗死发生率显著高于椎动脉无优势患者,这个结果支持椎动脉优势为后循环梗死的一个危险因素的假说。由于入组患者大部分存在一种或多种常见的脑血管疾病危险因素,直接影响椎基底动脉粥样硬化形成甚至血管狭窄,导致脑梗死的发生。由于检查手段的限制,未能对血管粥样硬化或狭窄作评判。椎动脉优势是否会同其他危险因素一样影响后循环血管粥样斑块形成从而导致脑梗死,还是通过血流动力学异常直接导致脑梗死,仍需进一步研究证实。本研究提示存在椎动脉优势的患者更易出现PICA区梗死,且通常梗死发生在椎动脉优势对侧。这种现象的发生机制可能为:PICA为椎动脉的分支,一般无其他侧支循环,故椎动脉发育不良侧血流减少直接导致PICA血流减少、减慢从而易发生梗死。另外椎动脉发育不良侧可能更容易形成动脉粥样斑块从而导致脑梗死。本研究中优势组BA供血区梗死率高于对照组,提示椎动脉优势患者易导致BA区梗死。我们对PCA区梗死与椎动脉优势的相关性进行了分析,未发现椎动脉优势与PCA供血区梗死之间存在相关性。PCA除椎基底动脉系统供血外,后交通动脉的开放也可以使前循环的血流流向PCA;有研究提示PCA的P1段粗细与后交通动脉的粗细呈负相关,当P1段较细时,后交通动脉较粗,此时PCA大部分由前循环供血,与后循环关系不大。然而上述研究也显示后交通动脉较细或未开放的患者其基底动脉较粗,此时PCA仍由后循环供血。一项研究发现两侧PCA并不是平均分配基底动脉血流,椎动脉优势患者优势侧的椎动脉血流供应双侧的PCA,而椎动脉发育不良侧血流不能或者仅少量供应同侧的PCA,推测椎动脉优势仍可能对两侧PCA的血流动力学产生影响。椎动脉优势是否与PCA区梗死有关且其机制的探索仍需进一步研究证实