新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能下降症筛查现状及问题分析

新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能下降症筛查现状及问题分析

新生儿疾病筛查是指在新生儿群中使用快速、简单、敏感的检查方法，对一些脆弱儿童的生命、儿童生长发育和智力障碍进行集体筛查和监测。如果儿童的情绪和健康状况发生了变化，这种疾病就不会出现在临床上。如果他们的代谢和功能发生了变化，他们将进行早期诊断，并结合有效的治疗，以避免重要的儿童器官受到不可逆性的损害，确保儿童的正常和智能发展系统服务。经过40年的发展,在新生儿中进行疾病筛查已经成为预防医学领域的一项重要措施,成为儿童保健的内容之一,在预防疾病和提高人口素质起着重要作用。我国目前主要筛查苯丙酮尿症(PKU)和先天性甲状腺机能减低症(CH)两种疾病,中国自1981年开始开展新生儿疾病筛查,目前正在由大城市向中小城市推广,由经济较发达的沿海地区向内地发展。近年通过大力推广,全国已建立了上百个新生儿筛查实验室。我们总结自我国开展新生儿疾病筛查以来PKU和CH筛查情况,报告PKU和CH的发病率,探讨全国新生儿筛查中心存在的问题和发展方向。对象和方法一、山东省妇幼保健医院、农村妇幼保健医院、5.本研究资料由中华预防医学会儿童保健分会新生儿疾病筛查学组和北京卫生部临床检验中心全国新生儿疾病筛查质量控制中心联合调查,覆盖全国主要的新生儿疾病筛查中心,数据主要来自以下单位的新生儿疾病筛查中心:上海市儿科医学研究所、上海市儿童医院、上海复旦大学医学院儿科医院、山东省日照市妇幼保健院、山东省东营市妇幼保健院、山东省枣庄市妇幼保健院、山东省临沂市妇幼保健院、山东省济宁市妇幼保健院、山东省济南市妇幼保健院、山东省泰安市妇幼保健院、山东省烟台市妇幼保健院、山东省莱芜市妇幼保健院、山东省淄博市妇幼保健院、山东省菏泽市妇幼保健院、山东省滨州市妇幼保健院、山东省潍坊市妇幼保健院、山东省德州市妇幼保健院、广东省佛山市妇幼保健院、广州市妇幼婴医院、广西壮族自治区湛江中心人民医院、北京市儿童保健所、宁夏医学院附属医院、石家庄市妇幼保健院、安徽省六安市妇幼保健院内、成都市妇幼保健院、江西省妇幼保健院、沈阳市妇儿医疗保健中心、河南省妇幼保健院、青岛市妇幼保健院、南京市妇幼保健院、贵阳市妇幼保健院、重庆市妇幼保健院、浙江大学医学院附属儿童医院、海南省海口市妇幼保健院、湖南省妇幼保健院、黑龙江省妇幼保健院、新疆医科大学第一附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院、福建省妇幼保健院等。所有筛查对象系1985年至2001年12月期间在上述城乡出生的活产新生儿。二、方法1.新生儿筛查所有筛查对象在出生后72h针刺足跟内侧或者外侧采血,滴于专用采血滤纸(Schleicher&Schuell903滤纸)上,载血滤纸在空气中自然干燥后,由采血单位寄往当地新生儿筛查实验室,或由新生儿筛查中心派专人收取标本,个别地区与邮局合作,通过专收、专投系统(绿色通道)递送标本,进行PKU与CH筛查。2.高苯丙氨酸血型PKU筛查采用测定血苯丙氨酸浓度,常用方法有细菌抑制法和荧光测定法2种,血苯丙氨酸正常值均<120μmol/L(2mg/dl)。苯丙氨酸>120μmol/L者经重复测定原标本后,再召回取血,对复查阳性者诊断为高苯丙氨酸血症。血苯丙氨酸≥1200μmol/L者诊断为PKU。在上海、北京等有条件的地区,所有高苯丙氨酸血症患者进一步进行尿蝶呤谱分析、口服四氢生物蝶呤负荷试验和二氢蝶呤还原酶(DHPR)活性测定,进行经典型PKU和四氢蝶呤缺乏症的鉴别诊断。3.检测滤纸血片tsh浓度阳性切割点的确定CH筛查指标为TSH,筛查原发性CH。筛查实验室根据各自条件,分别采用酶免疫吸附试验(ELISA)、酶免疫荧光分析法(FEIA)、时间分辨免疫荧光分析法(DELFIA)和放射免疫分析法(RIA)等测定方法。1997年以后绝大多数实验室不再采用RIA方法。滤纸血片TSH浓度阳性切割点的确定与药盒敏感度有关,实验室根据各自数据,阳性切割点采用10~15mIU/L不等。对TSH浓度高于实验室切割点标本,经重复测定原标本后,再召回测定静脉血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),游离甲状腺素(FT4)以及TSH确诊。血FT3或FT4降低,TSH增高者诊断为CH,T4、FT4正常,TSH增高为高促甲状腺激素血症。4.新生儿疾病筛查质量监测从1998年起,北京卫生部临床检验中心新生儿疾病筛查质量控制中心开始对全国新生儿疾病筛查中心进行实验室室间质量评价,每年3次,监测PKU和CH的实验室筛查质量。5.新生儿疾病筛查中华预防医学会儿童保健分会新生儿疾病筛查学组和北京卫生部临床检验中心全国新生儿疾病筛查质量控制中心在对新生儿疾病筛查中心进行实验室室间质量评价的同时,每年进行各实验室筛查量和发病率的资料收集和汇总。资料截止于2001年底。ch筛查数量和发病率1981年中国新生儿疾病筛查首先在上海开展,近年新生儿疾病筛查中心在各省市、直辖市和大、中城市纷纷建立。根据调查统计,中国自1985年至2001年期间,共有5817280例新生儿进行了PKU筛查,检出PKU522例。按年份分析,1996年起全国筛查人数上升较快,1996至2001年的6年间,平均年递增45.5%,2001年筛查数量最高,达1520750例,检出PKU患儿142例。PKU的发病率每年都有变化,但是随着新生儿筛查人数的增加,最近几年的发病率基本稳定。根据5817280例资料统计,我国新生儿PKU的发病人数为522例,发病率为1∶11144。各年PKU的阳性病例数/新生儿筛查人数(发病率)如下:1985年为5/52722(1∶10544),1986年为2/69506(1∶34753),1987年为5/83262(1∶16652),1988年为5/67535(1∶13507),1989年为2/65722(1∶32861),1990年为3/49033(1∶16344),1991年为4/50113(1∶12528),1992年为6/117904(1∶19651),1993年为15/167328(1∶11155),1994年为8/173162(1∶21645)1995年为28/173306(1∶6189),1996年为17/224848(1∶13226)1997年为35/445824(1∶12738),1998年为54/578489(1∶10713),1999年为97/864796(1∶8915),2000年为94/1112980(1∶11840),2001年为142/1520750(1∶10710)。在此期间内,总共有5524019例新生儿进行了CH筛查,检出CH患者1836例。CH新生儿筛查数量的上升情况与PKU同步,自1996年起筛查数量上升较快,6年平均每年递增44.5%,2001年筛查数量最高,达152万例,检出CH患儿582例。CH的发病率在1998年以前和1998年以后变化较大。1998年以前共筛查新生儿1548780例,发现CH患儿282例,发病率为1∶5494。1998年至2001年共筛查新生儿3975239例,发现CH患儿1554例,发病率为1∶2558。两者差异有非常显著性。其中主要原因可能是方法学的差异,在1998年以前筛查实验室主要采用RIA方法测定,得出的发病率相对较低。根据5524019例新生儿资料统计,CH的发病人数为1836例,发病率为1∶3009。各年CH阳性病例数/新生儿筛查人数(发病率)如下:1991年以前为47/246726(1∶5249),1992年为18/123845(1∶6880),1993年为29/167325(1∶5770),1994年为23/177896(1∶7735),1995年为37/175573(1∶4745),1996年为59/234046(1∶3967),1997年为69/423369(1∶6136),1998年为186/539721(1∶2901),1999年为317/801836(1∶2529),2000年为469/1113682(1∶2375),2001年为582/1520000(1∶2611)。在新生儿疾病筛查数量增加的同时,参加全国新生儿疾病筛查实验室室间质量评价的实验室由1988年的18个,增加到2001年的38个,每年3次的实验室室间质量评价,使实验室质量意识不断提高。新生儿疾病筛查的规范与发展自1961年美国Guthrie医生开创新生儿PKU筛查以来已经有40多年,实践证明新生儿筛查是一种行之有效的疾病预防措施,对防止儿童智能低下,提高出生人口质量有着积极意义。本研究的数据来自全国主要的新生儿筛查中心,覆盖全国的大城市和部分中等城市及其郊县。580多万新生儿疾病筛查结果表明,我国PKU发病率为1∶11144,CH发病率为1∶3009。本研究的550万新生儿筛查大样本结果较以往国内发表的发病率为高,可能与近年实验技术的提高和新生儿筛查实验室质量管理的提高有关。中国是人口大国,按国家公布的新生儿出生率与上述两种疾病发病率估算,在每年2000万名新生儿中,至少要新增添PKU1700例,CH6600余例,患者按40年生存期计算,在社会上的人数累积可达33.2万之多。如能对这些患儿及时诊断和治疗,避免智能障碍的发生,有着极其重要的社会意义和经济效益。中国新生儿疾病筛查起步于20世纪80年代初,上海等地为开展和推广新生儿疾病筛查作出了不懈的努力。1992~1993年,卫生部与WHO合作项目开展后,新生儿疾病筛查的人数有了一定的增长,并且成立了全国新生儿筛查协作组。1994年10月《中华人民共和国母婴保健法》颁布,以法律形式确定了新生儿疾病筛查和遗传保健在疾病预防方面的地位,把新生儿疾病筛查与预防接种放在同等的重要地位。近年新生儿疾病筛查工作在全国得到了较大的推广,反映了政府和人民对提高出生人口素质,减少可治性智力落后疾病的迫切性。特别在一些大城市,例如上海市的新生儿筛查覆盖率已经达到98.3%,北京和广州市的新生儿筛查覆盖率也较高,但是从总体来看,中国的新生儿疾病筛查覆盖率不到10%,还需不断努力。在规范和发展新生儿疾病筛查工作中,以下两方面尤其值得重视:1.重视新生儿疾病筛查的质量:建立新生儿疾病筛查每一环节的质量保证体系十分必要。每个新生儿只有1次筛查机会,筛查的疾病是终生性疾病,疾病对智力发育和体格发育的影响往往不可逆转,后果严重。因此,新生儿疾病筛查工作不同于临床检验,是无法弥补的一次性检验。筛查体系中的每一步骤,均与结果判断的准确性、可靠性密切相关。同时,新生儿疾病筛查工作需要多部门、多环节的协作配合,涉及多部门、多专业的人员。任何一个环节出现疏忽,都将影响患者的检出和治疗效果。政府行政部门要加强新生儿疾病筛查中心的管理,强化机构、人员许可制度,加强人员培训,加强实验室标准化操作程序的建立和科学管理,提高召回率,缩短检测周期,提早治疗时间。2.在普及的基础上不断提高新生儿疾病筛查的水平:自1961年开展新生儿PKU筛查以来,无论在新生儿疾病筛查的病种,还是在新生儿疾病筛查的技术方法上,都有了非常显著的进步,符合进行新生儿疾病筛查标准的疾病谱在不断增加。筛查疾病由最初的1种疾病增加到数十种,新生儿筛查的方法也越来越灵敏、可靠,逐渐向一种实验检测多种疾病转变,这不仅增加了检测疾病的种类,而且显著降低了假阳性率。目前中国的新生儿疾病筛查主要筛查PKU和CH,华南部分地区开展了葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的筛查,个别地区还开展了先天性肾