手麻科安全核查PDCA

运用PDCA

降低手术安全核查缺陷率

中铁一局集团西安中心医院

手麻科手术安全核查制度是国家原卫生部在2010年3月出台的行业规章,通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查,确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术患者的安全。PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质理管理理论的科学化、标准化体系。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(整改)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA循环的实施计划阶段。1.通过对2016年1-2月在我科实行手术的109例患者，寻找手术安全核查过程中存在的问题。2.检测方法。统计1-2月手术核查表。2016年1-2月手术核查表统计情况2016.12016.2核查表基本都不合格！

2016年1-2月手术安全核查表存在问题:

问题分析频次所占比例（%）累计百分比（%）未做到有资质的三方共同进行核查4942.242.9核查时无相关人员应答2624.165.7核查项目不全1818.180.2提前填写核查单97.889.4核查次数不足54.393.1记录缺项43.496.3其他32.51003.利用鱼骨图分析原因记录核查方法认识不足安全意识不强相关部门监管力度不够主管医生同时负责2台以上手术请的教授来做手术，时间紧出室的核查无明确时间点无细节化的流程医护人员粗心记录缺项换台，时间紧，工作量大手术结束时工作多核查内容缺项监管力度不够提前单方核查并记录无细节化的流程主管医生未及时到场意识不强入室后巡回护士读核查内容时无人应答接送病人等电梯时间太久没有专用电梯三方人员资质核查时机主管医生未和病人同时入手术室手术安全核查缺陷率高4.手术病人安全核查缺陷率高的柏拉图

26954318490204060801000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.0原因例数4926189543累计百分比（%）42.965.780.289.493.196.3100.0未做到有资质的三方共同进行核查提前填写核查单核查次数不足核查项目不全记录缺项核查时无相关人员应答

其他80.2%分析显示：导致手术安全核查表缺陷率高的原因主要是:1.责任心及核查意识不强（未做到有资质的三方共同进行核查）；

2.无细节化标准操作流程（提前填写核查单）；

3.监督机制不完善（核查次数不足）等等。以上3点为本期改善重点。Plan目标和计划目标：2016年6月底将手术病人安全核查缺陷率降低到5%以内。制定计划：问题对策负责人具体措施责任心及核查意识不强加强入室后核查的宣传当台巡回护士和各手术科室主任沟通无细节化标准操作流程制定细节化核查流程培训科主任和护士长（徐西通、周琳、李秋红）1.网上查阅其他医院的具体流程，取长补短2.在科室内讲座学习监督机制不完善成立监管小组手术室护士（李秋红、周琳、周晓英）随机现场督察，即时错误即时指导改正Do-制定核查流程三方五步法麻醉医生主持，三方共同核查确认，手术医生逐项填写核查内容后签字手术医生主持，三方共同核查确认，麻醉医生逐项填写核查内容后签字，同时手术医师与手术护士共同清点物品手术室巡回护士主持，由三方共同核查确认，巡回护士逐项填写核查内容后签字手术医生宣布实施手术的名称，放置引流情况，并与手术护士共同清点器械、敷料等物品三方共同遵照“手术风险评估”流程，再次核对麻醉实施前手术开始前切开皮肤前手术结束或关闭体腔前患者离开手术室前DO-培训、执行阶段

1.加强责任心。科室组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全核查表记录的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为。2.加强法律教育3.加强医护沟通手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，收集患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。DO-培训学习科主任和护士长梳理核查流程科主任和护士长总结核查情况全科人员培训学习安全核查流程Do-成立督察小组，加强监管力度督察员每周随机进行现场督察，记录结果并及时反馈；每月质控会公布缺陷情况，对有缺陷的人员进行通报和指正。督导员督查示例手术安全核查示例(妇产科）1.入手术室前2.入手术室后3.麻醉前核查4.切皮前核查5.出室前核查1.入手术室前2.入手术室后3.麻醉前核查4.切皮前核查5.出室前核查手术安全核查示例(外一科）手术安全核查示例(外二科）1.入手术室前2.入手术室后3.麻醉前核查4.切皮前核查5.出室前核查

Do-督察小组总结分析Check2016.32016.42016.52016.6Check1-6月安全核查记录情况职能部门督导检查示例Check

实施前后安全核查总体缺陷比较

时间安全核查例数缺陷例数不合格率

1月71

69

98%

2月45

29

64%3月75

30

24%4月72

17

23.6%5月

88

2

2.3%6月

75

4

6%7月

108

4

3.8%8月

99

5

5%9月

107

8

7.5%10月114

6

5.3%11月98

10

4.8%12月

85

7

4%安全核查缺陷率明显下降Action-整改、持续降低手术安全核查缺陷率

措施：1.核查意识不断提高，并将制定的安全核查操作流程定为入室后安全核查步骤,严格落实与执行；2.每月定期督查及缺陷通报成为常态；Action-整改、持续降低手术安全核查缺陷率措施：3.按等级评审要求，加强环节控制，循环组织安全核查知识的培训，加大整改力度，落实和完善核查流程细节，在每周周会二甲版块通报问题并要求责任医护人员及时整改；4.