双相障碍 完整版

双相障碍双相障碍第一节概述双相障碍也称双相情感障碍，是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类障碍。躁狂发作时，表现为轻钢高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续相当时间(躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上)，并对患者的曰常生活及社会功能等产生不良影响。虽然中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)将躁狂症(反复发作的轻躁狂或躁狂症)作为心境障碍的一个独立单元,与双相障碍并列。但在心境障碍的长期自然病程中,始终仅有躁狂或轻躁狂发作者实为少见(约1%),且这些患者在家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则及预后等方面与兼有抑郁发作的双相障碍患者相似。因此,国际疾病分类系统第10版(ICD-l0)及美国精神疾病诊断统计手册第4版(DSM-Ⅳ)分类系统已将之列入双相障碍。此外,CCMD-3与ICD-10将环性心境障碍与双相障碍分列,置于持续性心境障碍中。但除症状较轻及病期较长外,它与双相障碍并无本质区别,在DSM-Ⅳ中已将其列入双相障碍。DSM-Ⅳ又以是否有过明显的躁狂或混合性躁狂或轻躁狂将双相障碍分为双相Ⅰ型和双相Ⅱ型,而近年来又有更多学者在尝试定义双相Ⅲ型~Ⅳ型的表现。双相障碍患者接受治疗的情况更加不能令人满意。来自美国的统计调查（1994年）发现：双相障碍患者发病后腰经过平均10年才能得到首次治疗，50%以上的现症患者在长达5年以上那个的时期内未接受过治疗，其中36%甚至长达10年以上未接受治疗第二节临床特征主要描述躁狂发作、抑郁发作。躁狂发作的典型临床症状是心境障碍，思维奔逸和活动增多。心境高涨患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，甚至感觉到天空格外晴朗，周围的食物色彩格外绚丽，自己亦感到无比快乐和幸福。思维奔逸思维奔逸，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈，说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章，诉述脑子反应快，特别灵活，好像机器加了“润滑油”，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来。说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联）。活动增多表现精力旺盛，兴趣广泛，动作快速敏捷，活动明显增多，爱管闲事，整天忙忙碌碌，但做事虎头蛇尾，常常一事无成。对自己行为缺乏正确判断，常常是随心所欲，不考虑后果。自觉精力充沛，有实不完的劲，不知疲倦，睡眠需要明显减少，病情严重时，会出现冲动毁物和攻击行为。其他症状躁狂发作时可出现夸大妄想，也可有各种偏执观念、先占观念、强迫观念、自杀观念等，应注意思维内容与情感基调的协调性。二、病程特征快速循环发作是一种特殊的病程形式，其快速程度一般是指1年内有4次以上的躁狂和抑郁发作。虽然双相障碍可有自限性，但如果不加治疗或治疗不当，复发几乎是不可避免的。三、体格检查和实验室检查第三节、诊断和分类躁狂发作基本的特征是心境高涨，身体和精神活动的量和速度均增加。轻狂躁轻躁狂是躁狂的较轻表现形式，较之环性心境，心境和行为的异常又更为持续也更为明显。躁狂，伴精神病性症状双相障碍第四节鉴别诊断器质性精神障碍精神分裂症注意缺陷与多动障碍经前期紧张症环性心理障碍第五节症状评估双相障碍症状的评估除了通过临床检查和观察之外，可以应用评定量表来进行,如倍克—拉范森（Bech-Rafaelsen）躁狂量表 、Young躁狂量表（YoungManicRatingScale,YMRS）和汉密顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale,HAMD）。倍克—拉范森躁狂量表（Bech-RafaelsenManicRatingScale,BRMS）共有11项，该量表有明确的评定标准，而且项目名称又与日常临床工作用术语相近，较易掌握和接受，是评定躁狂状态的较好量表。各项目采用0~4分的5级评分法，主要统计指标为总分，总分越高，病情越重，O～5分为无明显躁狂症状；6～l0分为肯定躁狂症状，22分以上为严重躁狂症状。另外一个常用于评估躁狂的量表为Young躁狂量表，主要用于评估躁狂症状以及严重程度，不是诊断量表，是症状分级量表，共有11个条目，1，2，3，4，7，10，11，条目是0~4级评分，5,6,8,9，条目是0~8级评分，目的在于区分兴奋不合作的患者；严格按照评分标准和指导语进行，评定的时间跨度是一周；评分依靠现场交谈检查，同时参考知情人信息；两个评分之间难于确定时的原则是0~4分的条目选高分，0~8分的条目选中间分。Young躁狂量表目前尚无中国常模，国外常以20分作为有无躁狂的分界值。汉密顿抑郁量表是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表，是最标准的量表之一，有17项，21项和24项等3种版本，24版本的评分标准，按照DavisJM的划界分，总分超过35分，可能为严重抑郁，超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小雨8分，患者没有抑郁。一般来说，17项版本的划界分为24分，17分和7分。第六节治疗治疗目标和策略 （一）治疗目标 1.急性期治疗：目的是控制症状，缩短病程。注意治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。2.恢复期治疗：目的是防止症状复燃、促使社会功能恢复。3.维持期治疗：目的在于防止复发，维持良好的社会功能，提高患者生活质量。 （二）治疗策略

1.应采取药物治疗、物理治疗、心理治疗（包括家庭干预）等综合性治疗措施，目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和提高患者生活质量。

2.由于双相障碍几乎以终生循环方式反复发作，其发展的频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环患者为甚。因此，应坚持长期治疗原则以阻断和预防反复发作。

3.应教育患者和家属了解复发的早期表现，以便他们自行监控，及时复诊。导致复发的诱因可能是：躯体疾病、明显的社会心理因素、服药依从性差或药物剂量不足。

4.维持治疗的时间因人而异。如有两次以上发作者，其维持治疗时间至少2~3年，并逐渐停药，以避免复发。 二、药物治疗 （一）药物治疗的原则 1.根据病情需要，及时联合用药 目前一般主张对双相障碍患者的治疗实施联合用药。药物联用最常用的是一种心境稳定剂加上一种抗精神病药物，其他联用的方式有两种心境稳定剂联用，心境稳定剂加苯二氮卓类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。 一种药物治疗效果不好，可换用或加用另一种药物如果所用心境稳定剂已达到治疗剂量，并且时间也在3周以上，但效果仍不理想时，则可考虑换用或加用另一种心境稳定剂，换药之前应该排除服药不规律或藏药行为。 3.加强监测不良反应 由于治疗双相障碍的药物存在一些不良反应，必须加强监测。 （二）药物治疗策略1.急性期的药物治疗此期治疗目的是尽快控制症状、缩短病程。药物治疗应足量、足疗程，使病情达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。2.恢复期的药物治疗 包括两个阶段：恢复期治疗和维持期治疗，从急性期症状完全缓解后即进入巩固期治疗，其目的是防止症状复燃、促进社会功能恢复。3.随访 一般情况下，患者急性期住院治疗，在症状控制和病情缓解后进入巩固期治疗和维持期治疗，由于此阶段治疗的时间长，因此需要定期门诊随访，在医生指导下，根据病情变化调整药物剂量，适时加减药物，门诊随访是十分重要的，有相当一部分复发的患者，其复发的原因是没有征得医生同意的情况下，自行断药，导致复发。4.实验室检查 常规的实验室检查包括血常规，大小便常规，肝、肾功能，电解质，心电图。如需要排除颅内疾病所致的精神障碍，可能脑电图，头部CT或头部核磁共振（MRI）检查。许多其他躯体疾病可以出现精神症状，因此如有躯体疾病史的需要作相应的检查，如内分泌方面的检查，有关部分B超检查等等。（五）常用药物

1.心境稳定剂 心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频的药物。目前，比较公认的心境稳定剂包括碳酸锂及抗抽搐药丙戊酸盐、卡马西平等。1.碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物，总有效率约为70%，但起效较慢，需要持续用药2~3周的时间才能显效。 适应症 禁忌症 不良反应 锂中毒 用法2. 丙戊酸盐主要药物为丙戊酸钠与丙戊酸镁。适应症：用于治疗双相障碍的躁狂发作，特别是快速循环发作及混合性发作效果较好，对双相障碍有预防复发的作用。不良反应用法与注意事项药物相互作用3.卡马西平用于急性躁狂发作治疗，适用于碳酸锂治疗无效，或快速循环发作或混合发作患者。4.常见不良反应的处理2.抗精神病药物（1）第一代抗精神病药物（2）第二代抗精神病药物

1.喹硫平适应症禁忌症不良反应推荐剂量药物相互作用2.奥氮平适应症禁忌症不良反应推荐剂量药物相互作用3.利培酮适应症禁忌症不良反应推荐剂量药物相互作用4.氯氮平适应症禁忌症不良反应用法药物相互作用3、苯二氮卓类药物苯二氮革类药中的氯羟西泮(Lorazepam，罗拉)和氯硝西泮(clonazepam)具有抗躁狂作用，两药有起效快和作用时间较短的特点，并能注射给药。临床上在躁狂发作治疗的早期阶段，常与心境稳定剂临时联合使用，以控制兴奋、激惹、攻击等急性症状，在心境稳定剂的疗效产生后即可停止使用。这些药物并不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖。（1）氯羟西泮口服易吸收，2小时血药浓度达峰值，半衰期10～18小时。口服剂量为6～12mg／d.分2～3次口服。不良反应主要有头晕、疲劳、不安等。（2）氯硝西泮口服易吸收，1～2小时血药浓度达峰值，半衰期19～30小时。口服剂量为6～12mg／d，分2次口服。若肌肉注射，可每次1～2mg，每曰1～2次。不良反应主要有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等。4.增效剂（1）钙通道拮抗剂（2）甲状腺激素5.抗抑郁剂在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般可首选几元转躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，其次选用5.羟色胺再摄取抑制剂，而尽量不选转躁作用强的三环抗抑郁药。万拉法新和米氮平等的转躁狂作用尚欠清楚。对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂。对双相Ⅱ型抑郁发作患者，心境稳定剂与抗抑郁剂合用可取得较好效果。由于双相II型轻躁狂的症状多很轻，如社会功能无明显受损，且患者乐于处在轻躁狂状态的话，可以考虑对此类患者不用心境稳定剂而单独使用5-羟色胺再摄取抑制剂或丁胺苯丙酮(Framoes等，1996)。三、心理治疗（一）双相障碍病人的心理特点（二）心理治疗目的（三）心理治疗的内容（四）心理治疗方法和形式四、电抽搐治疗对于双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂，以及无法阻断的快速循环发作，电抽搐治疗是起效迅速、安全有效的最佳选择之一。特别是对拒食、木僵、有严重自伤或自杀危险的病人，更应优先采用。对于极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受的病人，以及因躯体疾病不能接受药物治疗者，也可以考虑使用电抽搐治疗。治疗前应适当减少药物的剂量。电抽搐治疗包括有抽搐和无抽搐两种形式，电极放置部位可为单侧或双侧额部或颓部。有研究表明，电极放置在额部对认知功能的影响较小。存在以下躯体情况或疾病可增加治疗的危险性，采用有抽搐治疗必须十分慎重：妊娠，大脑占位性病变和其他颅内压增高的病变，活动性颅内出血，不稳定性心脏病，动脉瘤或脑血管畸形，视网膜脱落，嗜铬细胞瘤，可能导致麻醉意外的疾病(如严重呼吸系统和肝肾疾病)，新鲜骨折等。老年JL童、孕妇、体弱多病者。若病情需要，以采用无抽搐方式进行治疗为宜。五、双相障碍治疗规范化程序附图1双相障碍急性躁狂、混合性发作、轻躁狂发作治疗流程ICD-10明确诊断锂盐，或锂盐+AAPs，或单用AAPs对锂盐有禁忌者单用一种心境稳定剂或心境稳定剂+AAPs1锂盐+