妊娠糖尿病营养管理完整版

妊娠糖尿病的营养管理内容•

妊娠糖尿病的高危因素•

妊娠糖尿病的流行病学概况

•

妊娠期糖代谢特点•

妊娠糖尿病的危害•

妊娠糖尿病诊断•

妊娠糖尿病的管理什么是妊娠糖尿病？妊娠期糖尿病(Gestational

Diabetes

Mellitus,

GDM)

是指

在妊娠期间发现或首次诊

断的不同程度的糖耐量异

常，包括妊娠期出现的糖

耐量受损(Gestational

Impaired

Glucose

Tolerance,GIGT)妊娠糖尿病的高危因素

年龄大于30岁

妊娠前超重或肥胖

糖尿病家族史

不良分娩史或巨大儿分娩史

本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多

多囊卵巢综合症

孕早期2次以上空腹尿糖阳性*妊娠糖尿病的流行病学概况

根据文献，大约有3%-6%的孕妇发生妊娠糖

尿病

。每年约发生200，000多例**

美国的GDM筛查发现从1991年到2000年，

GDM的发病率从5.1%上升至7.4%

****

Alwan

N,

Tuffnell

DJ,

West

J.

Treatments

for

gestational

diabetes.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2009

Jul

8;(3):CD003395**

ADA.

Standards

of

Medical

Care

in

Diabetes—2009

DIABETES

CARE,DIABETES

CARE,

32,

SUPPL

1,

2009***

Ferrara

A,

et.al.

Obstet

Gynecol.2004,

103(3):

526-533GDM患病率(％)1我国妊娠期糖尿病患病率高

14.2%11.6%6.8%7.6%Lee

CP等1996年（北京）Ko

GT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准31.2.3.赵伟，中国慢性病预防与控制.

2002;

10:

287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38

马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.

2007;

23:

455-8孕期内分泌的改变

母体卵巢及胎盘激素分泌增加•胎盘催乳激素：刺激胎盘和胎儿的生长以及母体乳

腺的发育和分泌；刺激母体脂肪分解，使更多的葡

萄糖运送至胎儿•雌二醇：调节碳水化合物和脂类代谢，增加母体骨

骼更新率，与钙的吸收、钙的储留正相关母体卵巢及胎盘激素分泌增加孕期内分泌的改变

甲状腺素及其他激素水平的改变①甲状腺素T3、T4水平升高，游离甲状腺素升高不多，体内

合成代谢增加，基础代谢率至孕晚期升高约15-20%②甲状腺素不通过胎盘，胎儿依靠自身合成甲状腺素

③胰岛素分泌增多，孕妇空腹血糖值低于非孕妇，但糖耐量

试验时血糖增高幅度大且恢复延迟，致糖耐量异常以及妊娠

糖尿病发生率升高妊娠期糖代谢特点(1)

1.相对低血糖胎儿能量来自母体葡萄糖

尿中排糖量增加2.血葡萄糖/胰岛素比值下降

特有抗胰岛素因素作用

胰岛素分泌量增加；

胰岛素廓清延缓血葡萄糖/胰岛素比值下降妊娠期糖代谢特点

(2)3.高血游离脂肪酸和酮酸（1）空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸

增多（2）胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性

酮症“加速饥饿”效应妊娠期糖代谢特点

(2)4.妊娠期抗胰岛素因素(1)胎盘生乳素：妊娠3周开始分泌，量与胎盘面积有关，

足月增加千倍，促脂肪酸代谢，主要的抗胰岛素因素

(2)孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素(3)催乳素：孕晚期增加5-10倍，影响胰岛细胞分泌

(4)胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活

(5)肾上腺皮质激素：促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用降低胰岛素作用前4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。

肾上腺皮质激素﹥孕酮﹥胎盘生乳素﹥催乳素﹥雌二醇。妊娠期特有的抗胰岛素因素

胎盘泌乳素：妊娠3周后开始分泌，分泌

量与胎盘面积有关

孕酮、雌激素、肾上腺皮质激素：胰岛

素对抗性激素

胎盘胰岛素酶：降解胰岛素。

孕妇超重和肥胖。在妊娠晚期，胰岛素敏感性下降40%左右。妊娠糖尿病的危害妊娠糖尿病属于

高危妊娠，对孕

妇和胎儿均有危

害性.妊娠糖尿病对孕妇的影响

自然流产率增加妊娠高血压综合征发生率增加抵抗力下降剖宫产及产伤增加缩短妊娠期产后患糖尿病风险增高(有研究报道30%的孕妇

在产后5－10年发生糖尿病，最终发病率60%)妊娠糖尿病患者产后9年约1/4发生2型糖尿病*John

S

Melish

Elat:

Progression

of

Gestational

Diabetes(GDM)

to

Type

2

Diabetes(T2DM)

in

Hawaii's

Asian

and

Pacific妊娠糖尿病对胎儿的影响

围产儿易发生宫内缺氧畸形胎儿危险增加、羊水过多巨大胎儿发生率增加(风险增加4－6倍)新生儿合并症增加、死亡率增高(低血糖症)

婴儿出现高胰岛素血症的危险升高(约10倍)，以

后发生代谢综合征的危险增高子代智力低下率为21%，精神异常率为30%Blood

Glucose

Levels

andRisk

of

Macrosomia%

RiskofMacro-somia605040302010080

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180BG

1

hour

after

beginning

the

meal

(mg/dL)Jovanovic

L

et

al.

Maternal

postprandial

blood

glucose

levels

and

infant

birth

weight:

The

Diabetes

in

Early

Pregnancy

Study.

Am

J

Obstet

Gynecol.

1991;164:103.GDM对胎盘的影响

高血糖

早期导致胎盘滋养叶细胞增生

晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降

糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬

化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥妊娠糖尿病诊断标准（2011年）•

口服葡萄糖耐量（OGTT）试验：妊娠24~28周做

孕期GDM常规筛查。•

进行OGTT检查前，患者需禁食8~14小时，连续3

天正常体力活动，正常进食，即每天进食不少于

150克碳水化合物•

检查时–

先测空腹血糖–

5分钟内口服75克葡萄糖水溶液250~300ml，分别测定

服用后1小时、2小时血糖–

75g葡萄糖粉是指纯葡萄糖粉，如含1个结晶水的葡萄

糖粉为82.5g妊娠糖尿病诊断标准（2011年）•

如三次血糖中有一项达到或超过诊断界值

即诊断为妊娠糖尿病–空腹血糖：

5.1

mmol/L

–服糖后1小时血糖：

10.0mmol/L

–服糖后2小时血糖：

8.5mmol/L妊娠糖尿病的血糖控制目标为•

空腹血糖≤5.3mmol/L•

午、晚餐前血糖：

3.3

~

5.8mmol/L•

睡前血糖：•

餐后一小时血糖

•

餐后两小时血糖4.4

~

6.7mmol/L5.6

~

7.8mmol/L4.4

~

6.7mmol/L•

夜间血糖（凌晨2:00

~

4:00）：4.4

~

5.6

mmol/L

•

糖化血红蛋白（HBA1C）

不超过6%糖尿病合并妊娠•

孕

前

即

患

有

糖

尿

病

的

患

者

，

妊

娠

期

间

血

糖

控制目标为：–

餐前、睡前、夜间血糖

3.3~5.4

mmol/L–

餐后峰值血糖

5.4~7.1

mmol/L–

HbA1c＜6.0%–

同时避免低血糖发生妊娠糖尿病血糖监测•

HbAlc是反映慢性血糖水平的稳定指标。美国1型

糖尿病控制及并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖

尿病研究(UKPDS)均将HbAlc作为糖尿病控制的

重要评价指标之一，并充分肯定了HbAlc在预防

糖尿病并发症发生发展中的重要作用•

随着HbAlc测定标准化的开展，解决了稳定技术

的限制。ADA已推荐将HbAlc作为非妊娠期糖尿

病的诊断标准之一。中国糖尿病杂志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖监测•

HbAlc受到红细胞寿命、贫血、酒精摄入、

尿毒症中的氨甲酰化产物、妊娠状态、种

族等因素影响。•

Nielsen等研究发现妊娠时HbAlc水平与非

妊娠时不同–

正常非妊娠妇女为6.3％–

妊娠早期降低为5.7％–

妊娠晚期时进一步降至5.6％，可能与妊娠空腹

血糖降低、红细胞寿命缩短有关。中国糖尿病杂志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖监测•

Renard等认为妊娠时的HbAlc水平较高与自发流产

有关。•

Ray等研究发现妊娠前的HbAlc测定反映了血糖控

制的好坏与胎儿畸形的发生有关。•

Kovilam等认为HbAlc与早产有关。•

但这些研究多集中于孕前即有糖尿病史的患者，

而关于妊娠后新发糖尿病中HbAlc的研究不多中国糖尿病杂志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖监测•

北京协和医院的向红丁教授研究发现HbAlc

的ROC曲线下面积(AUC)仅为0.658，对

GDM的诊断价值不大–

一般AUC<0.70时表示诊断准确度较低；–

0.70～0.90表示诊断准确度中等；–

0.90以上表示诊断准确度较高中国糖尿病杂志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖监测•

由于HbAlc是反映近2～3个月慢性血糖状况

的指标，而这类患者的血糖升高一般发生

在妊娠中晚期(此期间胎盘分泌某些拮抗胰

岛素的激素如皮质醇、雌激素、孕激素达

到高峰)，因此，在孕24～28周时检测

HbAlc可能难以及时反映该时期的血糖变化

状况。而如果推迟HbAlc检测的时间，则失

去早期发现GDM的意义。中国糖尿病杂志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖监测•

HbAlc可能只适用于分娩前测定以回顾性分

析孕期血糖控制状况与GDM不良结局之间

的关系，而不适用于GDM的早期筛查与诊

断。中国糖尿病杂志2010,18（6）治疗的方法食物运动药物2妊娠糖尿病的管理-孕前管理与指导•

孕前，孕早期身体情况的全面检查：血压，EKG，肾功能及

眼底•

计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制好血糖，

HbA1c%﹤

6.5%（应用胰岛素﹤7.0%

），﹥

8.0%不建议妊娠•

孕前使用口服降糖药的糖尿病妇女孕前3－6个月需停服口

服降糖药,应改用胰岛素治疗•

对高危孕妇的管理–

糖尿病家族史、巨大儿分娩史、不良孕产史、多囊卵巢综合征、高

龄、肥胖等高危因素–

孕前肥胖超重、中度肥胖、重度肥胖发生GDM的危险分别增加1.97

倍、3.01倍和5.55倍–

BMI每增加1kg/m

，发生GDM的危险增加0.92妊娠糖尿病的管理-孕期管理•

尽早进行糖尿病教育和医学营养治疗–既能保证孕妇和胎儿的营养需要，又能维持血

糖正常，并不发生饥饿性酮症–自我检测血糖••空腹血糖

3.3-5.3mmol/L

餐后1小时血糖不超过7.8mmol/L•

2h不超过6.7mmol/L•

HbA1C大于6.0%进入高危管理,坚持自我血糖监测

–饮食不能控制时，应使用胰岛素治疗

–加强血压、肾功能、眼底和血脂的检测

–分娩时加强血糖检测妊娠糖尿病营养治疗•研究显示–GDM

孕

妇

中

等

程

度

的

能

量

限

制

(Moderate

calorie

restrictions,

1800kcal/d

左

右

)

可显著减少生产巨大儿的可能性–减少酮症的发生及相关的死亡率–85%

GDM只需单纯饮食治疗2010年中国糖尿病医学营养治疗指南：妊娠糖尿病推荐意见推荐级别证据1.

应采用营养治疗、血糖监测以及根据血糖控制需要进行的胰岛素治疗等综合措施对

GDM

进

行治疗2.

怀孕期间，建议能量摄入充足以保证适宜的体重增加。在此期间不建议减轻体重。不过，对于有

GDM

的超重

或肥胖妇

女，适当减少能量和碳水化合物摄入以控制

体重增长的速度可能较合适AD大样本

RCT专家意见3.

应避免酮症酸中毒或饥饿性酮症引起的酮血症C病例研究4.

针对

GDM

的

MNT

专注于适当增加体重所需的食物选择、保持正常血糖水平以及不导致血酮体升高D专家意见5.

由于

GDM

是未来发生

2

型糖尿病的危险因素，因此，建议分娩

后应注意改变生活方式，以减轻体重和增加

活动量为目标AMata

分析6.

少量多餐有助于血糖控制，并减少低血糖风险C病例研究7.

在孕前和妊娠早期补充含

0.4-1.0mg

叶酸的多种维生素补充剂，

以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险B队列研究8.

宣传母乳

喂养，使糖尿病妇女了解如何应对哺乳所引起的血糖水平变化D专家意见9.

妊娠糖尿病应了解患

2

型糖尿病的风险，并愿意采用健康生活方式以减少患病风险D专家意见非孕期能量摄入为1800kcal/d孕期能量需要及膳食参考摄入量•与非孕相比，孕期能量消耗包括胎儿、母体生殖器

官生长、以及母体产后泌乳的脂肪储备•2013年《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐•孕中期（4-6个月）能量在非孕基础上增加300kcal/d•孕晚期（7-10个月）能量在非孕基础上增加450kcal/d孕期的每日能量摄入量基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准1妊娠前体重

指数能量系数（kcal/kg.理想体重）平均能量（kcal/d）妊娠期体重增长值（kg）每周增重（kg）<18.535-402000-230012.5-18.00.518.5~24.930-351800-210011.5-16.00.4≥25.025-301500-18007.0-11.50.3双胎妊娠：适宜孕期增重18kg，孕后20周，周增重为650g孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长及保证母儿增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及低体重GDM孕妇的孕期增重与非

GDM孕妇存在不同。

1.中华医学会妇产科学分会产科学组

等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.

2.

李光辉

等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.

2孕期蛋白质膳食参考摄入量

孕期妇女膳食蛋白质

DRIs：在非孕基础上增加

孕早期+0g/d（5）

孕中期+15g/d（15）

孕晚期+30g/d（20）循证医学的应用•

B级证据1.没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对

于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸

和补钙以防止骨病除外2.

不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性

和安全性尚待考证坚持少量多餐，定时定量定餐•

少

量

多

餐

既

能

保

证

营

养

充

足

，

又

可

减

轻

胰

腺

负担，有利于血糖控制好•

建议每日保证

至少

3餐，

注射胰

岛素者4～5餐

为宜，可以预防低血糖发生•

定

时

定

量

定

餐

，

与

药

物

作

用

、

运

动

时

间

保

持

一致，使血糖不会波动太大孕中晚期膳食宝塔GDM

可选食物

碳水化合物：含纤维素的全麦食物

水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃

绿叶蔬菜

蛋白质：鱼类，禽蛋，乳类，豆制品

钙：1200mg/d

维生素:VitD，VitB,VitC;

叶酸胰岛素治疗适应症•

1型糖尿病•

饮食疗法1周内出现3次空