心理咨询和治疗：42 人格障碍：自恋-边缘

第42讲人格障碍：自恋-边缘自恋的概念演变：科胡特2自恋是力比多对自体的投注，“痛苦主要源于没有能力在心理上调节自尊并把它维持在一个正常的水平。”自恋的发展与驱力并行。孩子非常小的时候处在原始自恋的平衡期。这种理想状态受到母亲的照料的局限的破坏，孩子不得不通过发展出夸大和表演性自体的意象来补偿那失去了的完美状态。自恋的概念演变：科胡特3孩子还把丧失了的母亲客体的完美性投射到被尊崇的无所不能的自体客体上：理想化的父母意象。在适宜的发展条件下，原始和夸大自体的夸大会逐渐地被驯服，适应了现实。这个结构被整合到成人的人格中，并为我们的自我适应的行动和我们的自尊提供驱力能量。自恋的概念演变：科胡特4当孩子被照顾的时候，会感到挫折。如不是太让人受挫，仅仅是小小的挫败，孩子会逐步地撤回对它的投注。孩子可以内化母亲的功能－首先是她减轻孩子生理或心理紧张的能力－从客体到自体。科胡特把这个运作过程称为转换性内化－这是正常的发展。（过渡客体）。假性自体5来自早期的镜映失败。当婴儿呈现“我很饿”的时候，妈妈可能回答：好的，你饿了我就喂你吃东西；或者：当我准备好喂你的时候你才能有东西吃。婴儿做出了一个夸大的表达：喂我，做出了一个无所不能的姿态，现在就喂我。假性自体6母亲或婴儿的其他照顾者需要给予婴儿恰到好处的回应。婴儿需要感到自己是强大的，需要感到母亲会回应她的愿望，需要感到母亲想要、愿意回应她，而且能轻易地满足她。但如果妈妈不想回应孩子，如果妈妈不断地要求孩子调整自己适应妈妈，问题就会出现。假性自体7当婴儿被拒绝的时候，起初的反应是生气，最终会变得抑郁。如果妈妈不接纳婴儿的要求，婴儿不仅会被挫败，

而且还不允许对此生气，因为妈妈不希望孩子因

为遭到拒绝而生气。最后，婴儿发现提出要求就会被母亲拒绝，而如果为此抱怨母亲，母亲就会不理她或变得冷漠或惩罚她。这时，婴儿就会倾向于发展出一种假性自体。假性自体8婴儿意识到如果想让母亲站在自己一边，微笑而不是皱眉，温暖而不是冷冰冰，婴儿必须学会随和，学会做妈妈想让她做的事，于是她开始努力取悦母亲，学会让自己变得可爱。孩子尝试了解母亲的喜好，学着做母亲喜欢的事，甚至在母亲要求她做之前就把事情做好。假性自体9孩子招人喜欢，做母亲期许的事，而后母亲就会对她和蔼；这样孩子知道了她只有做个乖孩子，在母亲要求之前把母亲想让她做的做好，母亲才会满意。付出的代价：孩子逐渐与自我真实的感受和情绪失去了联系。但孩子失去了对自己真实感情的认识、热情、清晰感，和意义感。假性自体10但同时孩子也感到愤怒和抑郁，因为只有在她按照母亲的意愿行事，母亲才会爱她。妈妈没有爱自己全部，或者自己最爱的部分却不被母亲所爱。同时孩子也学会了压制自己的痛苦，甚至意识不到痛苦了。假性自体11时常可以看到一些成功者，尤其是年轻的成功者，出现”无法解释”的自杀倾向。伴随着假性自体长大，内心的抑郁是隐藏的。表面上可能非常努力工作，成绩出众，非常成功，但内在感觉迷茫、空虚。假性自体12只有在能够唤起母亲或其他人的正向回应时，才能感到高兴。对自己的优秀或成功没有任何愉悦感。行动的意义只在于操纵或控制母亲。治疗师也会喜欢这样努力取悦自己的病人。假性自体13这些病人非常令人满意，讨人喜欢，发觉治疗师喜欢什么，然后就那样去做，很会镜映，善于反应，非常随和，悦人。“你的解释太精彩了。我从来没有那样想过。”这个病人太聪明了，真的知道我有多棒，但愿我所有的病人都像他一样，我真的很喜欢给他治疗。假性自体14病人对治疗师的赞赏、钦佩之中有一些假性的东西。挑治疗师喜欢的话说，但在表达和真实的感觉之间隔着一堵墙。在移情中，治疗师可能又会发现病人并不是在把治疗师理想化，而是在治疗师身上重复她生命早期与危险母亲的关系。假性自体15病人实际上并不信任治疗师。在通过取悦、配合治疗师来控制治疗师不至于攻击她，或对她冷漠，或像她小时候父母曾经那样对待她。当治疗师意识到病人在努力取悦吸引自己、让自己满意的时候，重复了一种让病人感到痛苦的关系。对此的觉察是真正的治疗开始的契机。自恋型人格障碍16与客体显现一种特殊的人际关系，称之为自体客体关系。主体潜意识地将客体当作一个从属于自已的个体，当作自已身体的一部份。这种人际关系表现为严重的自我界限混乱或没有自我界限。自恋17Kernberg：处在渴望和憎恨客体的冲突中，企图消除两者之间的鸿沟，并一心一意地“变成”他的理想自我。自恋18Kohut和Winnicott：婴儿期缺乏母亲共情，对外来侵害缺乏抵抗力。自恋者所面对的是迟钝、缺席的或有施虐倾向的照料者，会隐退到内心深处，企图“成为”他极度渴求却又不存在的母亲，籍此保有一些内在的完整感。心理防御机制19分裂贬低投射性认同：控制治疗技术120Kernberg和克莱恩学派比较强调语言介入的重要性，早期诠释负性移情。Kohut和Winnicott认为同理的反应和肯定，营造一个温暖安全的环境是分析师的首要任务。治疗技术221冲突论者指控缺陷论者和患者形成共谋，以否认攻击的存在，并借着提供患者早期所缺乏的母爱，帮助患者发展出假我，阻碍了患者的自主性和探索世界的能力。治疗技术322缺陷论者认为太过强调负性移情会使患者非常脆弱的自尊更加微弱，分析师在企图诠释时又会制造更多不必要的攻击。争议的是意识形态，不能作为临床指导。边缘型人格障碍23主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，且伴随多种冲动行为为特征的一种复杂而又严重的精神障碍。紊乱的自我身份认同24“我是谁”、“我是怎么样的人”、“我要到哪里去”、缺乏自我目标和自我价值感，低自尊。认同弥散不稳定的、快速变化的心境25愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、兴奋感和全能感之间摇摆不定、空虚感和孤独感。显著的分离焦虑26“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”，非常害怕孤独和被人抛弃。冲突的亲密关系27在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说的一钱不值。冲动性28酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱、突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人，冲动性的自毁、自杀行为。应激性的精神病性症状29短暂片段的妄想Kernberg：30脆弱的自我：不能忍受焦虑，不能控制冲动，缺乏升华途径。次级思考转换到初级思考。原始防御机制：分裂、投射认同、理想化、否认、全能、贬抑。病态的内在客体关系。16-24个月（复合期）出了问题。理解治疗中移情关系31在此时此地的情景中，患者重复内化的病理性客体关系，从而造成了人际关系的困难。特别是在和治疗师的移情关系中表现出来，通过治疗师对移情的处理，患者能够整合

那些分裂或投射出去的心理成分，从而获

得康复。精神分析治疗特点32患者容易公开讨论色情的冲突、依恋和嫉妒，这些较高层次的问题可掩盖深层的基本信任和客体恒定困难。精神分析治疗特点33治疗师缺乏理解、接纳以及未恰当处理原始自体客体移情期望，导致患者自体感受

到冲击，出现愤怒，并引发防御性反移情。精神分析治疗特点34强烈移情迅速发展导致治疗早期爆发见诸行动（愤怒、自我破坏）。危险行为迂回、缺乏情感。否认各种深深的恐惧。防御极度的依赖。精神分析治疗特点35医生用药，社工，急诊，短暂住院，---行动上多安排一次访谈给有敌意、责难、让人生畏的患者比解释有用