laarje手术治疗肩关节复发性前脱位伴重度骨缺损的疗效分析

laarje手术治疗肩关节复发性前脱位伴重度骨缺损的疗效分析

肩关节脱位占关节总脱落的40%以上，大部分为前脱落。主要病理机制是，损伤引起的前下腔嘴唇关节囊韧带不规则，即股关节损伤。如果没有修复，可能会发生复发性前脱落。在某些情况下，伴有背鼓的损伤、骨缺损和梨肩缺损。28%的临床效果以及复发性格式转换后的骨骼损伤。然而，当25%30%的肩胛骨缺损时，它形成了一种反梨状，伴随着对应于肩胛骨头后外侧的压缩骨折（斜坡损伤），仅银行恢复后的脱落率可达67%。不规则重组后的肩胛骨结构重建可以显著减少再融合率。在latarjet手术中，收复性重建的肩胛骨结构分为两种类型：行曲直和内旋90直。2006年4月至2009年10月,我科对伴有重度骨缺损的肩关节复发性前脱位采用Latarjet手术治疗。其中2006年4月至2007年12月采用喙突内旋90°转位术式,随访资料完整的共16例;2008年1月至2009年10月采用喙突平行转位术式,随访资料完整的共21例。随访时间37～61个月。术后处理及随访方法一、一般资料患者37例,其中男性23例,女性14例;平均年龄26.5岁(17～46岁)。左肩10例,右肩27例;优势侧29例。初次肩关节前脱位的原因:运动损伤23例,日常活动12例,其他外伤2例。平均脱位次数13.5次(8～28次)。初次脱位至手术时间为9个月至21年,平均6.4年;末次脱位至手术时间为2～3.5个月,平均75d。术前体格检查:均有恐惧试验(Apprehensionsign)阳性,33例为单一前向不稳定,其余4例伴下方不稳定。术前拍摄肩关节正位、肩胛骨侧位X线片,并对患侧肩关节行三维CT检查,通过对重建CT影像的处理,去掉肱骨头影像并使肩盂转向正对检查者形成所谓“enfaceview”,根据术中肩关节镜镜检,其中Hill-Sachs损伤34例(91.9%),根据Calandra分型标准:Ⅰ型8例、Ⅱ型16例、Ⅲ型10例;上盂唇前后位(superiorlabrumanteriorandposterior,SLAP)损伤3例(8.1%),根据Snyder等的分型标准:Ⅰ型2例、Ⅲ型1例。二、手术方法患侧臂丛神经阻滞加全身麻醉下,取沙滩椅位,标记肩关节骨性标志。先行肩关节镜镜检,证实肩盂骨性缺损的程度;处理Hill-Sachs损伤,其中2例Hill-Sachs损伤因骨缺损>1/3,行取自体髂骨植骨;对I型SLAP损伤用刨刀给予清创;而1例Ⅲ型损伤因长头腱附丽点稳定,仅给予清创处理。然后,采用三角肌胸大肌间隙入路,保护头静脉拉向外侧,显露喙突及附着于其上的喙肩韧带、胸小肌腱和联合腱,切断胸小肌腱喙突止点,在肩峰处切断喙肩韧带,于喙锁韧带的锥状韧带前方截下喙突,约24～25mm,经肩胛下肌中下1/3水平劈开显露前关节囊并沿肩胛盂外侧纵向切开,暴露肩胛盂,清除撕脱的盂唇小骨片和瘢痕组织,尽量保留残留的盂唇、韧带和关节囊组织,去除肩胛颈前下方的骨皮质。喙突平行转位时,喙突下方去皮质后将其连同附于其上联合腱穿过肩胛下肌水平裂隙,使喙突外侧缘和关节面平整,用2枚3.5mm全螺纹皮质骨螺钉将其固定于肩胛盂前下方;喙突内旋90°转位时,喙突内侧(胸小肌腱附着侧)去皮质后将其连同附于其上联合腱穿过肩胛下肌水平裂隙,使喙突下缘和关节面平整,用2枚3.0mm中空螺钉将其固定于肩胛盂前下方。将肩关节置于外旋10°位仔细缝合喙突相连的喙肩韧带残端与关节囊,逐层关闭切口,放置引流管,体侧外旋中立位吊带制动。三、术后处理术后24h拔出引流管,制动2周后即开始在医师指导下行被动前屈和体侧外旋活动,6周后行肩关节主动前屈上举和外旋活动,8周开始内旋练习,并逐渐力量练习;所有患者术后定期拍摄肩关节正位、肩胛骨侧位X线片及术后6个月肩关节三维CT扫描检查。术后3周、6周、3个月、6个月、1年时门诊随访,此后每年随访1次。随访时采用ASES评分、Constant-Murley评分和视觉模拟评分法(VAS)不稳定评分进行功能评估。四、统计学分析方法采用SPSS19.0统计软件包进行数据分析。对患者手术前与后的肩关节前屈上举、体侧外旋的活动度,ASES评分、Constant-Murley评分以及VAS不稳定评分比较比较采用t检验,数据以表示;两组喙突骨块愈合率比较采用软件中的χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。主观评分和主要分型患者术后平均随访时间为48.3个月(37～61个月),术后患肩制动2周后即在医师指导下按计划进行肩关节功能康复及力量恢复训练,术后6个月时三维CT显示喙突平行转位组骨块均与肩胛颈愈合,而喙突内旋90°转位组有3例骨块未与肩胛颈愈合,两组喙突骨块愈合率相比,差异有统计学意义(χ2=4.258,P<0.05)。喙突平行转位组手术前与末次随访比较结果详见表1,其中前屈上举(152.5±22.6)°与(168.0±7.8)°比较,差异有统计学意义(t=-3.028,P<0.05),平均体侧外旋(52.6±18.4)°与(44.9±15.0)°比较,差异无统计学意义(t=1.486,P>0.05),ASES评分80.7±16.7与92.2±6.4比较,差异有统计学意义(t=2.947,P<0.05),Constant-Murley评分78.6±10.1与91.6±13.2比较,差异有统计学意义(t=-3.584,P<0.05),VAS不稳定评分平均6.0±1.4与4.3±1.6比较,差异有统计学意义(t=3.664,P<0.05);而喙突内旋90°转位组(表2)前屈上举(148.5±19.2)°与(170.0±10.5)°比较,差异有统计学意义(t=-3.930,P<0.05);平均体侧外旋(55.8±16.9)°与(40.6±13.6)°比较,差异有统计学意义(t=2.803,P<0.05);ASES评分81.4±14.7与92.4±7.0比较,差异有统计学意义(t=-2.702,P<0.05),Constant-Murley评分80.2±12.6与92.8±5.1比较,差异有统计学意义(t=3.708,P<0.05),VAS不稳定评分平均6.4±1.5与4.2±2.1比较,差异有统计学意义(t=3.410,P<0.05);至末次随访喙突平行转位组与喙突内旋90°转位组相比,无论前屈上举、平均体侧外旋、ASES评分、Constant-Murley评分或VAS不稳定评分,P值均>0.05,差异无统计学意义。终末复查X线片,按照Samilson和Prieto骨关节炎的分型,6例出现轻至中度骨关节炎,其中喙突平行转位组有1例,喙突内旋90°转位5例,两者相比差异有统计学意义。喙突内旋90°转位组有1例术后残留Apprehensionsign阳性,2例在最大外展、外旋时有轻度疼痛;喙突平行转位组有1例在最大外展、外旋时有轻度疼痛。1.典型病例1:患者男性,37岁,26岁时发生初次脱位,后反复脱位28次。见图1。2.典型病例2:患者男性,27岁,16岁时发生初次脱位,后反复脱位19次。见图2。larjet和helpet的发展盂肱关节的稳定性是肌肉、韧带和骨结构共同作用的结果,以维持肱骨头和肩盂始终处于同一的旋转中心。美国肩关节脱位的发生率为11.2/100000,其中90%为前脱位;肩关节初次前脱位后常见病变有前下关节囊、盂唇和盂肱韧带等软组织从肩盂缘撕脱即Bankart损伤,同时有关节囊的变薄,或伴不同程度的骨性损伤,如骨性Bankart损伤和Hill-Sachs损伤,反复脱位所致的磨损会进一步改变盂肱关节的接触面积和静力稳定装置从而降低盂肱关节的稳定性。通过对每例肩关节急性前脱位的患者进行MRI检查,Widjaja等发现初次脱位后73%有Bankart损伤,67%有HillSachs损伤;Yiannakopoulos等发现肩关节反复前脱位后Bankart和前方盂唇韧带骨膜袖状撕脱(anteriorlabroligamentousperiostealsleeveavulsion,ALPSA)损伤高达97%而Hill-Sachs损伤高达93%,倒梨形肩盂占15%。Robinson等的一项前瞻性临床研究表明15～35岁的患者发生肩关节前脱位后经保守治疗平均13个月后,56%再次脱位,而20岁左右的男性高达72%～86%。切开Bankart重建术以恢复前方肩盂的解剖结构,3%的复发率曾是金标准手术方式,随着关节镜技术和器械的发展,多数作者报道关节镜下Bankart重建术获得了优良的效果,甚至接近20%的肩盂骨缺损也能通过关节镜仅重建软组织获得满意的疗效。然而,越来越多的研究表明肩盂骨性结构的完整性是手术修复是否能成功的一个最重要因素,Burkhart等的研究证实,倒梨形肩盂仅行软组织Bankart重建术,失效率高达67%。因此,建议对倒梨形肩盂合并或伴有EngagingHill-Sachs损伤的患者应行骨性重建术。Latarjet和Helfet于1954和1958年分别报道采用喙突移位阻滞术治疗肩关节复发性前脱位,取得了较满意的疗效。Latarjet手术的原理是移植局部的喙突骨块使之成为关节外的平台而达到关节面的延伸,其稳定肩关节的作用有三:(1)骨块增加了脱位前肱骨头在肩盂上移动的安全面积;(2)上臂外展外旋时,联合腱可发挥动力系带的作用阻挡肱骨头向前移动;(3)转位的喙突和联合腱跨过肩胛下肌中下1/3能起到肌腱固定的效应从而加固前下方关节囊的缺损。本研究证实Latarjet手术对伴有重度骨缺损的肩关节复发性前脱位疗效确切,能明显增加肩关节的前方稳定性,患者的前屈上举等以及多种功能评分均明显增加。传统的Latarjet手术要切断肩胛下肌近端止点纤维,导致肩胛下肌肌力下降和限制肱骨头向前的作用降低,并且因重叠缝合肩胛下肌和内旋固定引起肩关节外旋功能丢失明显。经典的Latarjet手术在胸小肌腱止点和喙锁韧带附着点之间截骨,向外平行移位于肩盂前下缘,喙突骨块的外缘与关节面平整;由deBeer改良的Latarjet手术喙突骨块沿其长轴内旋90°转位,使喙突下缘和关节面平整。作者分期采用喙突内旋90°转位术式和采用喙突平行转位术式,均通过水平劈开肩胛下肌并纵行切开肩关节囊,以尽量降低手术操作对肩胛下肌肌力的削弱,术毕缝合关节囊时将肩关节置于外旋10°从而减少外旋的丢失。喙突骨块因其宽度大于厚度,平行转位时与肩盂有较大的接触面积,能用2枚3.5mm皮质骨螺丝钉进行固定,从而提供更高的强度;相反,内旋90°转位喙突骨块与肩盂之间接触面积相对较小,只能用2枚3.0mm中空螺丝钉进行固定。因此,喙突骨块平行转位时较内旋90°转位有更大的接触面积和生物力学强度,从而提高骨块愈合率。但内旋90°转位本身能提供更大的关节面安全范围,有利于肩盂骨缺损较大的患者。本研究内旋90°转位组3例不愈合均发生在该组的早期,骨块未愈合降低了Latarjet手术所提供的稳定机制,所以1例术后残留Apprehensionsign阳性,2例在最大外展、外旋时有轻度疼痛。为了增加骨块的愈合率,作者取喙突基底的松质骨植骨于喙突骨块与肩盂接触面的内侧,之后的病例6个月CT显示骨块均已愈合。从终末随访来看,喙突平行转位组与喙突内旋90°转位组相比,无论前屈上举、平均体侧外旋、ASES评分、Constant-Murley评分或VAS不稳定评分差异均无统计学意义。内旋90°转位组患者外旋丢失程度大于平行转位组,原因可能在于患者和康复师早期担心骨块愈合,有一定的恐惧心理,不愿严格执行术后康复计划。术中关节面的平整度对术后关节炎的发生密切相关,为此,作者在术中调整骨块的弧度与关节面的弧度一致和平整后,先用2枚1.0mm克氏针临时固定,再用螺丝钉最终固定,术后CT证实两组喙突骨块的弧度与关节面的弧度均较平滑,台阶小于3mm。终末随访时按照Samilson和Prieto骨关节炎的分型,本研究仅有6例患者终末复查时X线片出现骨关节炎表现,可能与术中精确对合喙突骨块有关,也可能与随访年限过短有关。喙突平行转位组与喙突内旋90°转位组相比,喙突平行转位组因其固定强度相对更高、接触面积更大,喙突骨块全部愈合,骨关节炎在喙突平行转位组仅发生1例,而喙突内旋90°转位组发生5例,其中3例不愈合病例均出现了轻至中度的骨关节炎表现。因此,喙突骨块不愈合会导致喙突骨块不稳定,使盂肱关节出现非同心运动也是导致骨关节炎的重要