术后脑功能障碍课件

简阳市人民医院麻醉

尚子淇手术后脑功能障碍住院医师读书会3.0表现精神和情感改变意识恢复障碍苏醒延迟神经损害一、精神和情感改变病因手术部位麻醉药物术中知晓体外循环术前精神情感障碍精神创伤应激障碍老年患者其他1、手术部位麻醉手术后立即出现的精神和情感反响可能与手术部位有关,常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时,在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋。2、麻醉药物吸入麻醉药物中乙醚最容易引起谵妄,安氟醚与异氟醚发生率中等。静脉麻醉药物中,氯胺酮所引起的情绪反响最为常见,术前患者焦虑所带来的心理反响在给药后可出现幻觉或噩梦,持续到术后监护病房,可引起术后躁动和较长时间的兴奋病症。研究说明术前用药如抗胆碱能药物东莨菪碱与麻醉于术后兴奋的发生率呈正相关。3、术中知晓术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术中的片段,如果患者术前较紧张,又经历术中知晓,术后可出现精神冷淡、沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、噩梦,且可持续数日。4、体外循环术中空气栓塞体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时,气栓发生的危险性较大,尤其当翻开左心室操作时,微量空气即可造成脑血管的栓塞,引起术后精神运动和神经功能障碍。据统计,体外循环的时间越长,术后发生语妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高。5、术前合并精神及情感障碍患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器官功能障碍承受力缺乏等,均可增加术后精神及情感障碍的发生。6、精神创伤应激障碍〔PTSD〕患者在意识清醒情况下经历了严重创伤后出现一系列精神心理障碍，女性多见。PTSD经历适当的心理治疗可缓解。

7、老年患者老年患者在经历较大的手术如全髋置换，心脏，动脉瘤等术后发生率较高，老年男性明显高于老年女性，较多国外文献称这种病症为术后谵妄。美国危重病协会老年患者谵妄发生率调查手术发生率（%）脊柱手术12双膝关节置换41髋关节置换25股骨颈骨折65冠脉搭桥25~35腹主动脉瘤修补30心脏瓣膜手术50~678、其他儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变,包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等,其发生率与是否使用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关。此外,患者术前假设存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低钠、低氯血症、高渗状态,术中长时间低氧、低灌注等,均会增加术后各种精神和情感反响的发生率。临床表现：1、分裂样行为改变可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后24~48h期间,其表现包括抑郁、噩梦,可持续数日或数周,表现的严重程度可因人而异。，2、麻醉后兴奋常发生在麻醉苏醒时,其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语。3、心理改变发生在麻醉清醒之后一段时间,病症包括痴呆症、神经官能症(如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体病症)和精神病行为(如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及行为举止的异常)等。通常将感觉(包括定向力)障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等病症统称为脑综合征(brainsyndrome)。麻醉手术后出现的脑综合征常常是可逆的。4、特异性改变PTSD和老年患者谵妄表现很少在24小时内出现，往往经历数日逐渐表现出来。PTSD主要表现在三个方面：反复经历创伤过程，如噩梦内容与创伤有关；反响麻木；维持高度警觉〔失眠〕。老年患者主要变现为急性认知能力下降、意识障碍、注意力缺失、知觉异常〔幻觉〕，急性发作，变化迅速。预防及处理〔一〕、重视术前随访 通过术前随访,了解患者的心理状态,消除患者对麻醉、手术操作的顾虑,使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍,以及术后必要的医疗措施有充分的心理准备,对小儿病人术前访问时,需要给予更大的热情与关心,尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤。

〔二〕、合理进行术前用药术前给予适量阿片类镇痛药,可减少患者紧张与焦虑,有助于麻醉的平稳苏醒,减少麻醉后即时的兴奋表现。由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋病症相关,对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人,应防止使用这类药物。〔三〕、对症处理对于术后即刻发生的精神和情感反响无需特殊药物处理,加强护理,防止意外伤害。对严重的躁动等兴奋反响可适量使用阿片类镇痛药或镇静药物。对术后24h后发生的其他精神和情感反响需在积极治疗原发疾病的同时,作好心理护理和治疗。绝大多数病人会随着疾病康复,而恢复到术前精神和心理状态。二、意识恢复障碍病因麻醉药物残余效应代谢性脑病神经损害〔一〕、麻醉药物的剩余效应1、药物的剩余当血内麻醉药浓度较高,病人仍处于较深的麻醉,是麻醉手术后苏醒延迟最常见的原因。如嗜铬细胞瘤或高血压病人,因大量释放儿茶酚胺,或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高,如果此时没有选用有效的扩血管药物,而选择加深麻醉控制血压,那么常导致术后苏醒延迟。2.中枢神经系统(CNS)敏感性增加全麻药催眠作用的时间长短,一方面取决于麻醉药物在脑组织中的浓度,另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的数量,即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异。某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性。例如处于不同时段,麻醉药物的催眠时间会有差异;高龄、低温和甲状腺功能低下时,脑组织对麻醉药物的敏感性增加,药物的催眠时间可显著延长

。3、蛋白结合减少与巴比妥类药物有共同结合位点的药物,可通过从血浆蛋白中置换巴比妥类,从而延长其作用时间。低蛋白血症时,由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少而延长其麻醉时间

。4、麻醉药排泄延迟脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程。所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均会影响苏醒过程。脂溶性较高的麻醉药物,尽管已经停止给药,因原贮存在脂肪组织内药物释出,再次进入脑组织而导致苏醒延迟。在苏醒的早期增加心排血量,会使麻醉药物再次进入脑组织中的量增加,延长排泄时间,从而使苏醒延迟。术后通气量缺乏使肺泡静脉血麻醉药分压梯度的下降延缓,延长苏醒时间。5、肝代谢功能的降低高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物,可因肝代谢功能降低而苏醒延迟。例如,氯胺酮在体内生物转化是机体的主要消除途径,肝功能受损时需慎用。西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受损,假设合用镇静药或其他CNS抑制药物时可使CNS抑制作用增强、苏醒时间延长。〔二〕、代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制。1、肝脏疾病严重肝脏疾病及有肝昏迷史的病人应用小剂量吗啡后可出现脑电图频率减慢和CNS抑制,对此类患者而言,麻醉性镇痛药是引起肝昏迷的原因之一,故慎用。2、肾脏疾病肾功能衰竭和氮质血症病人在巴比妥类药物麻醉后,作用时间延长。除了与该类患者蛋白结合力下降、电解质和酸碱紊乱的影响,CNS对巴比妥类药物的敏感性增高也是重要因素之一。尿毒症病人对催眠药敏感性的增高,可能与血脑屏障的通透性变化有关。

3、内分泌和神经系统疾病严重肾上腺皮质功能不全者易发生麻醉后苏醒延迟;慢性舞蹈病者在硫喷妥纳麻醉后亦可发生苏醒延迟。4、呼吸衰竭术后严重的通气缺乏,不仅加重呼吸性酸中毒和低氧血症,而且也延缓吸入麻醉药的排出；慢性肺疾病者吸入高浓度氧时,出现"二氧化碳麻醉"。5、脑脊液酸中毒当CSF的pH<7.25时,病人可出现意识障碍,包括精神错乱、谵妄或昏迷。值得注意的,急性呼吸性酸中毒合并慢性代谢性碱中毒时,尽管动脉血pH正常,但是由于CO2可迅速弥散入脑细胞外液中,而HCO3-通过血脑屏障很慢,因此有引起脑组织酸中毒的可能,因此测定CSF的pH对于判别意识状态异常的原因有重要价值

6、低血糖由于麻醉和手术应激反响可使血糖浓度升高,因此术中罕有严重的低血糖发生。但在胰岛素细胞瘤,或在胰岛素样物质分泌的后腹膜肿瘤切除过程中,由于挤压肿瘤造成胰岛素或胰岛素样物质分泌入血的量急剧增加,可造成严重低血糖。糖尿病病人术前接受胰岛素或口服降糖药如氯磺丙脲,术后有可能发生低血糖昏迷。严重肝功能不全患者,可因糖异生受损而促发低血糖。7、高渗综合征围术期高渗性高糖性非酮症昏迷,是苏醒延迟的原因之一。如脓毒症、肺炎、胰腺炎、尿毒症、脑血管意外或大面积烧伤，应激造成血糖急剧升高,引起的渗透性利尿作用加重原己存在的脱水,造成高渗状态。如果治疗中给予高张液体(如静脉高营养或甘露醇)、腹透、血透、体外循环、低温、大剂量糖皮质激素治疗,以及静脉补充大量葡萄糖液等情况时,均可发生高渗综合征。因该综合征病人的死亡率可高达40%~60%,故早期诊断与治疗特别重要。

8、电解质紊乱稀释性低钠血症见于经尿道前列腺手术时，大量水分通过术野及膀胱粘膜的吸收导致抗利尿激素异常释放。严重的低钠血症可伴有持续抽搐、昏迷、轻偏瘫痪和其他神经异常表现。纠正低纳血症的速率也应注意,快速纠正低纳血症易导致脑损害。9、低温和高温低温使CNS抑制性药物的生物转化减缓、增加吸入麻醉药溶解度或直接影响脑(冷麻醉)而使术后麻醉苏醒延迟。人在重度高温(>40℃)时可致意识障碍("热中风")。

10、神经毒性药物-蛛网膜下隙注射造影剂,可引起术后神经毒性

。血压显著降低，底限50mmHg,未能及时改善。患者体位不当造成椎动脉或颈动脉血流受限。气管插管时应激可导致出血。溶栓疗法或长时间抗凝的手术，可因凝血机制紊乱发生出血。空气〔心脏手术〕颗粒物质〔心脏手术、长骨骨折〕〔三〕、神经损害脑缺血脑出血脑栓塞

早期控制性低温可减轻低氧导致脑水肿缺氧PACU病人未能及时苏醒评价通气和氧合状况抽取动脉血进行血气分析低氧血症和高碳酸血症排除可能存在的代谢紊乱测定体温、血糖和尿酮体血流