耳科病症：中耳病症

耳科病症：中耳病症一．耳胀耳胀是因外邪犯耳，耳窍经气痹塞所致，以耳内胀闷不适，耳鸣，听力下降，自声增强，或鼓室有积液等为主要表现的耳病。是儿童耳聋的重要原因。本病相当于西医急性非化脓性中耳炎。以往亦称急性卡他性中耳炎、渗出性中耳炎。古代文献对本病的确切论述不多。宋代《仁斋直指方》最早有：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”近代《大众万病顾问》始立耳胀病名：“何谓耳胀，耳中作胀之病，是谓耳胀。”在病因与治疗方面，明代薛铠《保婴撮要》卷４说：“耳或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”窦梦麟《疮疡经验全书》卷２说：“耳胀痛，用江鱼齿火煅为末，水调滴入耳内。”清代余景和《外证医案汇编》卷１载：“鲍宝山，肝气挟湿，右耳胀痛，以疏风胜湿治之。”“某，舌白，咳嗽，耳胀，口干，此烦热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。”[病因病理]１．风寒闭耳：外感风寒，肺失宣肃，邪阻耳窍。２．风热犯耳：外感风热或风寒化热，肺气不清，风热上壅，耳鼻清窍失利。３．少阳经气痞塞：外感风邪，内传少阳，经气痞塞，耳窍不利。４．痰浊聚耳：脾肺气虚，津液运行失常，湿浊停聚，上干清窍，耳窍失利。西医认为，急性非化脓性中耳炎的病因未完全明了。目前主要认为其与咽鼓管功能障碍有关。如腺样体肥大、肥厚性鼻炎、淋巴组织增生等可导致咽鼓管机械性阻塞，或上呼吸道感染引起咽鼓管炎症性阻塞，以及中耳气压伤等，从而使中耳腔形成负压，致中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室出现漏出液而形成本病。另外，中耳腔的低毒性感染，以及Ⅲ型变态反应亦可能与本病的形成有关。[临床表现与诊断]１．病史：多有近期内上呼吸道感染、中耳气压伤、变态反应病史。属新病，病程多在３个月以内。属鼓室反复积液者，病程亦可超过３个月甚至半年以上。２．症状：①自觉耳内胀闷、闭塞感，听力减退，在打喷嚏、呵欠或擤涕后有片刻好转。②自声增强（即听自己的说话声很响而不清晰，但听外界的声音很低）。③耳鸣嗡嗡，若中耳积液者，同侧足跟蹬地时耳内有水响。④有时有耳痛。３．检查⑴鼓膜放射状充血，稍内陷，光锥改变；若有鼓室积液时，则耳膜多呈橘黄色，光锥消失，有积液线，在咽鼓管吹张后见鼓室有气泡。⑵鼓室积液时，穿刺可抽出淡黄色清液。⑶咽鼓管功能检查欠通畅。⑷听力检查多呈传导性聋，少数呈混合性聋。⑸有条件者，声阻抗检查为声顺值偏低，曲线为低峰负压B型或C型。⑹鼻腔或鼻咽部检查可见炎症存在；小儿患者，可能有腺样体肥大。[鉴别诊断]１．耳闭：因耳胀反复发生或病程迁延而成，病程在３个月以上；耳内闭塞感，或有耳鸣、自声增强；听力呈传导性聋或混合性聋；耳膜内陷、增厚、混浊，光锥变形或消失，无积液线，但耳膜切开或穿刺可见有少量粘稠分泌物难抽出。２．暴聋：属新病，突然耳聋，听力呈感音神经性聋或呈混合性聋，耳膜正常、咽鼓管功能正常。３．鼻咽癌：鼻咽癌引起咽鼓管阻塞不通时，可导致患侧持续或反复性中耳积液，仔细或定期检查，在鼻咽部或咽鼓管咽口附近可见到肿瘤的异常体征。[辨证论治]１．风寒闭耳证主证：病初起，耳内胀闷闭塞感不适，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，伴周身不适，头痛、鼻塞、流清涕。检查见耳膜稍内陷，或有轻微充血，鼻粘膜肿胀。舌淡红，苔薄白，脉浮。治法：疏风散寒，宣肺通耳。方药：三拗汤[18]加葶苈子、白芷、石菖蒲。备选方：荆防败毒散[193]。２．风热犯耳证主证：病初起，耳内胀闷闭塞感不适，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，伴周身不适，咽痛，鼻塞，流涕。检查见耳膜内陷、充血，鼻腔及鼻咽部、口咽部粘膜轻度充血肿胀。口微干渴，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风宣肺，祛邪通耳。方药：银翘散[279]加前胡。加减：有鼓室积液征者，加车前子、木通利水湿。３．少阳经气痞塞证主证：新病耳内胀闷闭塞感，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，伴心烦，口苦，咽微干。检查见耳膜轻度内陷，周边部轻度充血。舌质偏红，苔薄白黄，脉浮弦。治法：和解少阳，通利耳窍。方药：小柴胡汤[35]加香附、川芎、薄荷。４．痰浊聚耳证主证：起病或长或短，耳内胀闷闭塞感不适，自声增强，听力减退。检查见耳膜呈橘黄色，有积液线如发丝，或见有气泡。穿刺可抽出淡黄色清液。舌质淡红胖，边有齿痕，苔薄，脉缓或细濡。治法：除湿通耳。方药：抗渗耳方[149]加减。加减：舌淡、脉沉，或病程较长，反复难愈者，加淫羊藿、巴戟天之类温阳益肾。备选方：五苓散[44]、参苓白术散[186]。[西药治疗]１．口服氨苄青霉素或复方新诺明，或麦迪霉素，以预防感染。２．配合地塞米松口服。[外治]１．滴鼻：1%麻黄碱生理盐水与二丙酸倍氯米松气雾剂交替滴（喷）鼻，每日3～4次，以保持咽鼓管引流通畅。２．滴耳：耳痛者用酚甘油滴耳(耳膜穿孔禁用)。３．鼓膜按摩：鼓膜按摩机按摩，每日１次。４．咽鼓管吹张：用波氏球法、导管法。急性炎症期禁用。５．鼓膜穿刺：用于鼓室积液者。抽液后可注入地塞米松之类药物，必要时可反复穿刺。６．鼓膜切开：反复中耳积液者，宜于鼓膜前下象限作弧形切开，或鼓膜灼瘘术、激光造孔术，排液后保持外耳道清洁；其咽鼓管功能在短期内不能恢复正常者，还可行鼓室置管术，以改善通气引流。【其他治疗】１．病因治疗⑴治疗上呼吸道感染，以及腺样体切除术、鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术，如慢性扁桃体炎反复急性发作且与分泌性中耳炎有关者，宜作扁桃体切除术。⑵特异性脱敏治疗：多用于儿童，其他治疗效果不佳而过敏原皮试阳性者。２．针灸治疗⑴体针法：主穴，取听宫、听会、耳门（均患侧）；配穴，风寒闭耳证或风热犯耳证取迎香、风池、尺泽、外关，泻法，或温和灸；少阳经气痞塞证取中渚、足临泣，泻法；痰浊聚耳证取丰隆、足三里、三阴交，平补平泻法。均１次／日。⑵耳针法：肺、鼻、内耳、脑穴。王不留行贴压，３天１次。３．局部理疗：如红外线、超短波、Ｈe-Ｎe激光照射等。４．单方验方：中耳积液者用。柴胡6g菟丝子15g泽泻30g白术15g黄芩8g车前子15g石菖蒲10g。内有湿热加栀子10g、薏苡仁15g；兼气虚加党参10g、黄芪15g；有血瘀加赤芍10g、丹参15g；有虚寒加桂枝6g、干姜5g。水煎服，每天１剂。[预防护理]１．增强体质，积极防治感冒和鼻病。２．擤涕时，不宜用力过大过猛、强行擤涕，以免邪壅颃颡，闭阻咽鼓管。二．耳闭耳闭是因邪滞日久，耳窍气血不畅，脉络受阻所致，以耳内胀闷阻塞感，耳鸣，听力减退(听力检查呈传导性耳聋)，耳膜内陷、混浊为主要表现的耳病。本病相当于西医慢性非化脓性中耳炎，以往亦称为慢性卡他性中耳炎。在古代文献中，耳闭的概念与耳聋无明确区分，也属邪闭、久聋、渐聋等病症范畴。《内经》最早述及耳闭。如《素问.生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。”耳闭作为病名，最早见于《医林绳墨》：“耳闭，乃属少阳三焦之经气之闭也。”又说：“或有年老，气血衰弱，不能全听，谓之耳闭。”[病因病理]１．血瘀耳窍：邪毒久滞于耳，耳窍脉络痹阻，气血瘀滞，清窍失利。２．痰瘀闭耳：痰浊久郁于耳，脉络痹阻，气血瘀滞，以致痰瘀互结，清窍失利。３．气虚痰凝耳窍：脾虚失健，痰浊内生，上干清窍，积滞于耳。４．阴虚痰凝耳窍：肺肾阴亏，上焦不行，痰浊内生，郁结耳窍。西医认为本病多因急性分泌性中耳炎反复发作或病程迁延，产生咽鼓管长期闭塞、鼓室粘膜增生、肥厚、粘连，鼓膜变厚、混浊或萎缩等改变，致听力受损。[临床表现与诊断]１．病史：多有急性卡他性中耳炎病史，病程在３个月以上。２．症状：耳内闭塞感，听力减退，耳鸣多呈低音调、自声增强。３．检查⑴耳膜内陷（见锤骨柄向后上方呈水平移位，锤骨短突外突明显，光锥变短变窄或消失，混浊（鼓膜暗淡失去正常光泽），增厚（鼓膜失去半透明状态，有坚实感），钙质沉着（鼓膜上出现黄白斑，该处增厚）、粘连（鼓膜与鼓室内壁粘连，鼓膜表面高低不平），活动度减弱；或耳膜萎缩（鼓膜靡薄，透明度增加），活动度增强。多无鼓室积液线，但鼓膜穿刺或切开鼓膜后可见有少许粘稠分泌物。⑵鼻及鼻咽部检查多有慢性炎症存在，在儿童患者常有腺样体肥大。⑶听力检查呈传导性聋，少数为混合性聋。⑷．咽鼓管功能检查欠通畅或阻塞。⑸．有条件者，声阻抗检查为声顺值偏低，曲线为低峰负压Ｂ型。[辨证论治]１．血瘀耳窍证主证：久病耳内胀闷闭塞，耳鸣，听力减退。耳膜内陷显著，混浊、增厚，钙斑沉着，或有粘连，咽鼓管不通或欠通畅。舌质或有瘀点，脉弦缓。治法：行气活血，化瘀通络。方药：桃红四物汤[229]合通气散[256]加减。加减：加枳壳；耳膜萎缩，加首乌、桑椹子、鸡血藤。备选方：若见倦怠乏力，少言，舌质淡，脉缓弱等气虚血瘀证者，用补阳还五汤[155]加减。２．痰瘀闭耳证主证：久病耳内闭塞，耳鸣，听力减退。耳膜内陷、混浊、增厚，鼓膜穿刺或切开鼓膜有少许粘稠物滞留耳窍。舌有齿痕，有瘀点，苔微腻，脉弦略滑。治法：活血化瘀，除痰通络。方药：通窍方[258]。备选方：桃红四物汤[229]合消瘰丸[247]加泽兰、石菖蒲、路路通。３．气虚痰凝耳窍证主证：久病耳内闭塞，耳鸣，听力减退，症状时轻时重，伴鼻塞，时有涕出。耳膜内陷、混浊、增厚，鼓膜穿刺或切开有少许粘稠分泌物积留。面色不华，容易感冒。舌质淡，脉弦细缓。治法：益气活血，除痰通络。方药：四君子汤[82]合补阳还五汤[155]加石菖蒲、远志、丝瓜络。４．阴虚痰凝耳窍证主证：久病耳内闭塞，耳鸣，听力减退，咽喉干燥，夜寐不宁。耳膜内陷、混浊、增厚，鼓膜穿刺或切开鼓膜后有少许粘稠分泌物滞留。舌质偏红，少苔，脉弦细数。治法：滋阴祛痰，化瘀通络。方药：六味地黄汤[59]合消瘰丸[247]加柴胡、归尾、丹参、丝瓜络。[外治]1．滴鼻：有鼻腔炎症时，用1%麻黄碱生理盐水滴鼻，每日3次。2．咽鼓管吹张：同耳胀。3．鼓膜穿刺：疑有鼓室粘稠积液者，可行鼓膜穿刺。若有粘稠积液者，可用50%尿素、α糜蛋白酶、透明质酸酶等注入鼓室以稀释积液，便于从咽鼓管排出。4．鼓膜切开：鼓室积液粘稠如胶，可行鼓膜切开，抽尽积液，并置管以保持引流通畅。[其他治疗]1．针灸治疗⑴体针法：取听宫、听会、耳门、翳风、增音穴、外关，平补平泻法，留针15min，每日１次。兼气虚证加刺足三里、中脘、脾俞；兼阴虚不足加刺三阴交、关元、肝俞、肾俞，补法。⑵耳针法：取耳道、肺、脾、肝胆、皮质下、肾上腺，针刺或埋针，或用王不留行贴压。⑶水针法：取耳周穴位如听宫、增音穴、耳门、听会、翳风等穴，每次1～2穴，药用复方丹参注射液，或维生素B1、B12，每次每穴0.3～0.5ml，每周2次。2．西医病因治疗参耳胀。三．气奔耳窍证气奔耳窍症是因脏腑亏虚，清阳不升所致，以呼吸时气奔于耳而致耳鸣、耳内胀闷不适等为主要表现的耳病。本病相当于西医咽鼓管异常开放症。古代文献中无此病名，亦无本病的明确论述，当属耳鸣、耳聋范畴。[病因病理]１．气虚耳窍失充：脾胃亏虚，中气下陷，清阳不升，耳窍失养，功能失司。２．阴虚耳窍失濡：肾虚精亏，肺阴不足，清阳不升，耳窍失养，功能失司。西医认为本病主要是在静息状态下，咽鼓管不能维持其正常闭合状态而呈持续性开放，气流随呼吸出入中耳腔所致。但其病因尚不清楚。[临床表现与诊断]１．症状：一般发生于体质虚弱患者，常于劳累后出现耳内闷胀，呼气时耳内哄哄作响，自声增强。可兼有乏力、头昏、失眠等症。２．体征：鼓膜一般正常，捏鼻深呼吸时可见鼓膜随呼吸扑动，以听诊管从患者耳道可听到深吸气的呼吸声。３．功能检查：听力正常或有轻度传导性聋；咽鼓管功能测定，鼓膜声顺值增大，鼓室压曲线为超限型，可见到呼吸时波浪型压力曲线。[鉴别诊断]应注意与耳胀、耳闭鉴别。[辨证论治]１．气虚耳窍失充证主证：自声增强，耳鸣如风吹样与呼吸有关，或有耳痛、听力下降，每于疲劳或劳累后症状加重或明显。并伴倦乏力，易感冒，纳差，面色不华或萎黄，舌质淡有齿痕，脉弱。治法：补中益气，升阳固窍。方药：补中益气汤[154]加减。加减：耳胀满感明显者，加枳壳、石菖蒲行气开窍；纳差便溏加砂仁、茯苓、神曲之类健脾；腰膝酸软加杜仲、巴戟天、菟丝子之类；病程久者加丹参、归尾、鸡血藤之类活血化瘀通络。２．阴虚耳窍失濡证主证：自声增强，耳鸣如风与呼吸有关，或有耳痛、听力下降，每于气候或环境干燥时症状加重或明显。伴鼻咽干燥感，干咳少痰，形体瘦弱，失眠多梦，腰膝酸软，舌质偏红，苔少，脉细数。治法：滋补肺肾，养阴润窍。方药：麦味地黄丸[142]加减。加减：酌加桑椹、枸杞、黄精益精血；腰膝酸软者加牛膝、杜仲强腰膝；头晕加天麻、白蒺藜祛风定晕；失眠加五味子、柏子仁、枣仁之类养心安神；五心烦热加知母、黄柏坚阴降火除烦。备选方：百合固金汤[121]、养阴清肺汤[215]。[西医治疗]1．30%莞花酊，或10～20%硝酸银、2～10%三氯醋酸，涂布咽鼓管咽口内，使产生疤痕，缩小管口，每周１次，３周后无好转可再重复１次。2．用特长注射针在窥鼻镜下经前鼻孔（先鼻腔表面麻醉）于咽鼓管隆突前区注入自家血清或50%葡萄糖，或注入聚四氯乙烯糊剂、硅橡胶，以局部稍隆起为度，使咽鼓管开口处变狭窄，必要时于1～2周后重复１次。3．在导管下用1:4水杨酸粉和硼酸粉合剂吹入咽鼓管咽口，可使咽鼓管咽口处充血肿胀以减轻症状。4。经保守治疗无效者，可行腭帆张肌移位术。[针灸治疗]体针法：取听会、听宫、翳风、大都等穴，气虚证加脾俞、足三里、太渊等穴；阴虚证加肾俞、照海、太溪等穴。补法，留针30min，日１次。四．急性脓耳脓耳是因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，以鼓膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病，有急慢性之分，相当于西医化脓性中耳乳突炎。急性脓耳是因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。多发于儿童。本病相当于西医急性化脓性中耳乳突炎。历代关于脓耳的论述颇为丰富，但无明确的急性与慢性之分。《中国医学百科全书．中医耳鼻咽喉口腔科学》始有急性脓耳之称。脓耳之名出自宋代杨仁斋《仁斋直指方》。《灵枢.厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓。”这是类似于急性脓耳症状的最早记述。唐代孙思邈《备急千金要方》卷６有“底耳”之称，宋代汤民望《婴孩妙决论》对脓耳总称聤耳，流黄脓者亦称聤耳，红脓者称脓耳，白脓者称缠耳，臭脓者称沍耳，青脓者称震耳。清代程国彭《医学心悟》尚有“抵耳”之名。对急性脓耳的病机，《诸病源候论》卷29认为：“耳者足少阴之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之聤耳。”卷48又说：“亦有因淋浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”元代戴元礼《证治要决》认为：“风毒攻耳致生脓者，名聤耳。”明代薛铠《保婴撮要》卷４认为：“耳者心肾之窍，肝胆之经肝胆主外症，风热有余或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”《医学入门》认为“聤脓痛皆风热凑”，《医学心悟》认为“乃肝经郁火所结。”古代对脓耳的治法主要有针灸、外治、内服等法，而且在唐代即已内外并举（结合）。而在外治法方面，则有吹药、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等法。有些方法至今仍有实用价值。[病因病理]１．风热犯耳：外感风热湿邪或风寒化热，肺气不清，上焦风热壅盛，与气血搏结于耳。２．肝胆湿热熏耳：外感风热湿邪失治，传于肝胆，致肝胆湿热内盛，循经上蒸，内外热毒搏结于耳。西医认为本病是中耳粘－骨膜因致病菌入侵而引起的急性化脓性感染，常见致病菌多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。其感染途经有三，其中以咽鼓管途经最常见，如急性上呼吸道感染、急性传染病时细菌经咽鼓管感染，以及游泳或跳水时污水经鼻入耳，或婴儿乳汁返流经咽鼓管入耳，皆可致病；其次为鼓膜途经，如鼓膜外伤后细菌直接入侵中耳；其三为血行感染，极少见。[临床表现与诊断]㈠急性化脓性中耳炎１．病史：近期多有上呼吸道感染或麻疹、猩红热等病史或鼓膜外伤史。２．症状⑴耳深部疼痛，逐渐加剧，甚则如针似刺，牵引头脑，甚则夜难成眠，伴耳鸣、耳闷、听力减退；耳膜穿孔后则有耳流脓液量多。⑵全身多有发热，偶可伴眩晕、恶心、呕吐、腹泻或脑膜刺激征，以小儿多见。儿童患者常有哭闹不安、摇头抓耳。⑶耳膜穿孔后而诸症锐减。３．检查⑴耳部检查：早期鼓膜呈放射状充血，继而呈弥漫性充血，标志不清，膨隆，可呈乳头状隆起，穿孔后溃口往往很小，分泌物呈搏动性流出如灯塔状(灯塔征)。亦有很块形成大穿孔者。乳突部可有轻度压痛，以鼓突区明显。⑵听力检查：呈传导性聋。⑶外周血白细胞总数增多，多形核白细胞增多，穿孔后渐趋正常。㈡急性乳突炎１．病史：有急性脓耳病史。２．症状：急性脓耳恢复期中，各种症状（如流脓、耳痛、听觉、发热等）应减而不减轻或反而加重，或一度减轻后又逐日加重。３．检查：⑴耳部检查：鼓膜急性充血，穿孔小而脓液呈搏动性流出（引流不畅），耳道内脓性分泌物量多，鼓膜松弛部膨隆，骨性外耳道后上壁下塌状，乳突皮肤轻度红肿，鼓窦外侧壁及乳突尖部压痛明显。⑵乳突X线检查：乳突气房模糊，或有骨质坏死，形成空洞。⑶外周血白细胞增多，多形核白细胞增加。[鉴别诊断]急性乳突炎外耳道后上壁红肿下塌时，应注意与耳疖相鉴别。[辨证论治]１．风热犯耳证主证：病初起，耳内疼痛、胀闷闭塞感，耳鸣轰轰，听力略减，耳膜潮红，表面标志不清。伴发热寒风，头痛，周身不适，口微干，小便黄。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒消肿。方药：翘荷汤[331]加前胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳内疼痛剧烈，甚则如钻似刺，牵引头脑，听力减退，鼓膜红肿外突，或已穿孔，脓液黄稠或带血，呈搏动性流出。伴发热，口渴，口苦，急躁易怒，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。治法：清泻肝胆，解毒排脓。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：酌加银花、野菊花、紫花地丁之类清热解毒；耳内痛甚者，加丹皮、赤芍，或乳香、没药之类活血止痛；鼓膜穿孔小脓液引流不畅者，加皂角刺、穿山甲之类活血排脓；便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便。备选方：仙方活命饮[97]加减。３．邪恋耳窍证主证：耳痛已止，耳内流脓色黄，量或多或少，引流通畅，鼓膜仍有轻度充血。倦怠纳差，舌质偏红胖，苔黄微腻，脉濡或弦缓。治法：扶正祛邪，清解余邪。方药：四君子汤[82]加黄芪、黄芩、银花、皂角刺、薏苡仁、石菖蒲。[西医治疗]1。抗菌消炎：早期大剂量应用抗生素，可用青霉素类或头孢菌素类。2。手术治疗：若发生乳突炎时，宜适时行单纯乳突凿开术，彻底清除病变组织，使引流通畅。3。病因治疗：积极治疗鼻部及鼻咽部慢性疾病。[外治]1．滴鼻：病初起时宜以1%麻黄碱生理盐水滴鼻，以利于咽鼓管引流通畅。2．鼓膜切开：鼓膜红肿外突而未穿孔，或穿孔过小而引流不畅时，应切开鼓膜，以利引流。3．清洁法：耳道流脓时，应以3%双氧水或淡白醋（醋、凉开水各半）清洗耳道，再施以滴耳或吹耳。4．滴耳：耳内剧痛，鼓膜未穿孔者，可滴入酚甘油止痛。鼓膜已穿孔溢脓者，以黄连滴耳液或0.25～1%氯霉素液、0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液、复方利福平滴耳液之类的水剂滴耳，每日3～5次。脓液减少而转粘后，宜用甘油或酒精制剂滴耳（见慢性脓耳）。5．吹耳：鼓膜穿孔后，溃孔不小于绿豆大者，可吹入氯冰散[333]，每日1～2次。[其他治疗]1．物理疗法：耳部红外线、超短波治疗。2．针灸治疗⑴体针法：取听宫、听会、翳风（均患侧），风热证加刺外关、阳陵泉；肝胆湿热蒸耳证加刺率谷、行间、阳陵泉；发热加曲池、合谷，泻法；邪恋耳窍证加刺外关、足三里、脾俞、肾俞、平补平泻法，每天１次。⑵刺血法：耳痛者，同侧耳垂放血10滴，每日１次。⑶耳针法：取内分泌、脾、肾上腺、肺、肝、胆穴，埋针，或用王不留行贴压。３．单方验方（五味消毒饮加减）：银花10g野菊花10g蒲公英10g紫花地丁10g天葵10g甘草10g白芷10g水煎服，每天１剂。[预防护理]１．急性脓耳化脓期及恢复期，应注意病情变化，提防产生脓耳变症。２．避免不适当的咽鼓管吹张法，以免邪毒窜耳，引起急性脓耳。３．积极治疗鼻及鼻咽部慢性病变，以免引起急性脓耳。五．小儿急性脓耳本病专指急性脓耳之发生于儿童者，即西医儿童急性化脓性中耳乳突炎。由于小儿的特殊生理病理，小儿较成人更容易罹患急性脓耳，且并发症多，危害性大。古代中医文献中关于小儿脓耳的论述颇多。隋代·巢元方《诸病源论》说：“小儿肾脏虚而有热，热气上冲于耳，津液壅结，即生脓汁。亦有因沐浴水入于耳内，而不倾沥令尽，水湿停积搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”宋代汤民望《婴孩妙决论》承巢氏之说，认为“病虽五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有积热上壅而成。”明代薛铠《保婴撮要》卷４认为本病属肝胆风热有余，又有肝火血燥、乳母郁怒、肝肾不足等因，则当包括了小儿的慢性脓耳在内。陈实功《外科正宗》卷４则提出了小儿胎热之说。但是，陈氏认为“小儿胎热或浴洗水灌耳中，亦致耳窍作痛生脓。初起月间，不必搽药，治早项内生肿，候毒尽自愈。如月外不瘥，以红棉散治之则安矣。”尔后一些医家也承袭此说，认为不必早治。结合现代认识，应当是初起月间，不宜治以搽药、吹耳、塞耳等法，因耳膜穿孔尚小，以免堵塞，反致引流不畅，变生他证，但滴药是必要的。古人未认识到这一点，致生偏见。[病因病理]１．胎热熏耳：小儿胎中蕴热未清，或复感风热湿邪侵袭，引动胎热上熏于耳。２．湿热熏耳：感受风热湿邪，外干于耳，内应于脾，湿热熏蒸，则耳窍生脓。３．热盛动风：小儿脏腑娇嫩，易虚易实。外感风热，上熏于耳，内应于肝，热盛动风，则耳窍生脓而兼肝风内动。西医认为，小儿咽鼓管短、宽而平直，咽口位置较低，鼻咽部的分泌物及细菌容易经此进入中耳腔。如哺乳或乳食过饱时，身体平卧或侧卧，或进乳太多太急，吞咽不及，乳汁返流，乳汁挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔。甚至在小儿出生后的第一次啼哭和吸气时，其鼻咽部的羊水即可挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔，以致出生后的第一周内即可发生本病。又小儿免疫机能发育不全，全身及中耳腔局部抵抗力差，易发各种急性传染病招致中耳腔感染。另外，小儿咽部及鼻咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，是细菌隐藏的场所，容易招致感染。[临床表现与诊断]小儿急性脓耳的症状与成人的急性脓耳症状基本相同，但有以下特点：１．全身症状重：多呈急性病容，倦怠，高热，常伴有恶心、呕吐、腹泻等症，或引起抽搐，出现脑膜刺激征。２．小儿不会表达，其耳鸣、耳痛之症常表现为搔耳、摇头、哭闹不安、烦躁、拒乳等症。３．婴幼儿鼓膜较厚，富于弹性，不易穿孔；甚至中耳腔已有积脓而鼓膜却无显著充血改变；或虽然穿孔，却难以窥见，此时耳道内当有多量脓液。４．新生儿仅有鼓窦，２岁时乳突气房始发育，六岁时已发育较好。故三岁以内小儿一般无急性乳突炎，而可出现急性化脓性鼓窦炎，可见鼓窦区皮肤轻度水肿，但多无充血改变。[鉴别诊断]有脑膜刺激征时，应注意与流脑鉴别；有胃肠道症状时应注意与急性胃肠炎鉴别。[辨证论治]１．胎热熏耳证主证：婴儿，新病发热，并见耳内流黄脓，小便黄，大便臭，指纹青紫。治法：祛风清热，解毒利湿。方药：银翘散[279]加减。加减：酌减荆芥、豆豉，加野菊花、子黄芩、灯草、淡竹叶之类解毒利湿。２．湿热熏耳证主证：急性脓耳，伴发热，呕吐，腹泻，并见烦躁，神疲、倦怠。治法：清热利湿，芳香化浊。方药：甘露消毒丹[75]加葛根、黄芩、黄连。３．热盛动风证主证：急性脓耳，高热面红，口渴，大便秘结，伴颈项强直，手足抽搐，指纹青紫。治法：清热解毒，熄风止痉。方药：钩藤熄风汤[206]加减。加减：酌减蜈蚣、全蝎，加栀子、子黄芩、菊花之类清热解毒。[西药治疗]1．早期应用足量抗生素静脉点滴，用至感染完全控制，炎症彻底消退后再给药3～5日。2．支持疗法：如输液、纠正电解质紊乱，输血浆、少量输血等。[外治]1。适时行鼓膜切开术。2。外耳道清洁法、滴耳药、吹药等，参急性脓耳。3。有急性乳突炎，乳突气房蓄脓时，应适时行乳突凿开术。六．慢性脓耳慢性脓耳是因脏腑虚损，耳窍失养，邪毒滞留耳窍所致，以鼓膜穿孔，耳内流脓经久不愈为主要表现的耳病。又称底耳、耳疳、缠耳等。本病相当于西医慢性化脓性中耳乳突炎。慢性脓耳之名出自《中国医学百科全书．中医耳鼻咽喉口腔科学》。古代文献无急、慢性脓耳之分，但有关于本病的病因病机论述。如明代薛己《外科枢要》卷２认为，脓耳有因“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、“肝火伤脾”者，当主要指慢性脓耳。清代高秉均《疡科心得集》卷３认为脓耳“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发”，当指慢性脓耳。[病因病理]１．水湿侵耳：原有耳膜穿孔，复因外感风寒或污水入耳，肺气不宣，肃降不行，水湿停聚，上干于耳，致耳内淌水、流脓。２．风热犯耳证：素有慢性脓耳，复因外感风热或污水入耳，少阳枢机不利，甚则引动肝胆之热循经上蒸，致脓耳复发或流脓增多。３．气虚邪恋耳窍：久病脓耳，脾胃亏虚，气血不足，驱邪不力，湿浊之邪久滞于耳。４．阳虚寒凝耳窍：久病脓耳，阳气不足，肾虚骨弱，浊阴上干，蚀损耳骨肌膜。５．阴虚痰凝耳窍：久病脓耳，阴精亏损，虚火上炎，与邪毒互结，灼损耳骨肌膜。西医认为，慢性化脓性中耳炎乳突炎主要是由于急性期延误治疗或治疗不当，病程迁延所致。其致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，其中以革兰阴性杆菌较多见。[临床表现与诊断]１．病史：有急性脓耳病史；病程在３个月以上。２．症状：耳内流脓，时作时止，或持续不已，听力减退，呈传导性聋或混合性聋。３．分型：按病变可分为三型。⑴单纯型：耳内经常或持续性流脓，呈粘液性或粘脓性，量多少不定，每于感冒后增多。鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀，增厚。耳聋一般不重，呈传导性聋。X线照片或见乳突气房模糊，无骨质破坏。⑵骨疡型：经常性耳内流脓，量一般不多，味臭。鼓膜呈边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听骨链破坏。有较重的传导性聋或混合性聋，X线照片示乳突气房和骨壁有边缘模糊不清的透光区。⑷胆脂瘤型：耳内分泌物量少而有特殊恶臭，常为鼓膜松弛部边缘性穿孔或紧张部后上边缘穿孔。在鼓室或上鼓室内可掏出豆渣样胆脂瘤物。有较重的传导性聋或混合性聋。乳突X线照片见有边缘致密、整齐的透光区。[辨证论治]１．水湿侵耳证主证：平时耳内少许湿浊不干，听力轻度减退，因感冒或污水入耳而耳聋加重，耳内流出稀薄分泌物如清水，量多不断。鼓膜多为中央性穿孔，鼓室肌膜肿胀，色淡红或偏淡，苔薄，脉浮缓。治法：宣肺利水。方药：三拗汤[19]合五苓散[44]加石菖蒲。２．风热犯耳证主证：平时耳内少许湿浊不干，听力轻度减退，因感冒或污水入耳，耳聋加重，耳内流脓增多、粘浊、色微黄，口苦口干，小便黄，舌质偏红，苔薄黄，脉浮弦数。治法：疏风清热，利湿化浊。方药：小柴胡汤[35]加减。加减：加银花、连翘、石菖蒲、夏枯草之类。若鼓膜充血显著，脓液黄浊量多，并见口苦咽干，烦躁易怒，舌质红苔黄，脉弦滑数等肝胆湿热证者，用龙胆泻肝汤[77]加减。３．气虚邪恋耳窍证主证：间歇性或持续性耳内流脓，脓液粘黄或粘白，量时少时多，无臭味，听力轻度减退或时轻时重。耳膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀。面色不华，倦怠乏力，舌质淡胖，苔白微腻，脉缓无力。治法：扶正祛邪。方药：托里消毒散[118]。加减：加石菖蒲化浊除湿；脓液粘黄量多加黄芩、蒲公英之类清热；脓液稀白量多加薏苡仁。４．阳虚寒凝耳窍证主证：耳内流脓量少味臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴形寒肢凉，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力。治法：温肾散寒。方药：阳和汤[137]加减．酌加乳香、没药、山慈菇、泽兰、皂角刺。５．阴虚痰凝耳窍证主证：耳内流脓量少而臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴腰膝酸软，夜寐不宁，口干咽燥，舌质偏干红少苔，脉弦细数。治法：清热滋阴化痰。方药：知柏地黄汤[179]加减。加减：加木通、夏枯草、桃仁、红花、泽兰、山慈菇、皂角刺；大便秘结加大黄或火麻仁。[西医治疗]1．病因治疗：去除诱发病因。2．局部治疗：如洗耳，清除（烧灼、刮除或圈套器摘除）鼓室或外耳道肉芽或息肉，保持中耳引流通畅，局部滴药等。3．改善听力：单纯性而鼓室干燥者，可行鼓膜贴补或修补术；骨疡型者，病变控制干耳后，可考虑行听力重建术。4．胆指瘤型者，应及时行乳突根治术。[外治]１．清洁法：先以3％双氧水清洗外耳道及鼓室脓液，再行吹耳或滴耳法，１次／日。２．吹耳法：鼓膜穿孔大于绿豆大，可用氯冰散[333]或烂耳散[218]、红棉散[141]、耳疳散[112]之类吹耳。若有鼓室肉芽或息肉时，先吹以枯轻散[199]，再吹氯冰散。３．滴耳法：有脓性分泌物时，用黄连滴耳液或抗生素滴耳液（见急性化脓性中耳炎）滴耳；若鼓室湿润无脓，用抗生素甘油制剂4％硼酸酒精，2～3次／日。４．浸耳法：骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，臭脓不断，用重连酊[203]浸耳内20～30min，１次／日，去掉药液后再吹以氯冰散[333]。５．清除息肉法：对鼓室或外耳道肉芽或息肉者，用烧灼法、刮除法或圈套器摘除法清除之，以保持中耳腔及外耳道引流通畅。６．鼓膜贴补法：用于单纯型中耳炎，鼓室干燥３个月以上者。７．促进鼓膜愈合法：用于鼓膜穿孔不论大小，脓液基本消失者。⑴涂药法：先清洁外耳道，再在鼓膜穿孔边缘涂抹去腐膏（当归、紫草、白芷、血竭，麻油煎熬成膏，加入少许麝香即成）每周１次，连续３次左右。然后向耳内吹入聪耳再生散（三七3g血竭6g儿茶1g龙骨6g石膏2g赤石脂6g乳香没药各1g冰片少许），每次约0.01g，１次／日。⑵滴耳法：用红花、当归、乳香、没药各100g，制成水液性滴耳剂滴耳，使用时加入糜蛋白酶，每天１次，每次0.5ml，10次为１疗程。８．手术治疗⑴鼓膜修补术：用于鼓膜大穿孔，听骨链无破坏，干耳３个月以上，咽鼓管通畅者。⑵听力重建术：用于骨疡型者，病变已经控制，可考虑行听力重建术。⑶乳突根治术：胆脂瘤型者，先宜及时行乳突根治术，以防并发症。[其他治疗]１．病因治疗：积极治疗鼻、鼻窦、鼻咽部疾病，以去除病源。２．针刺治疗⑴体针法：主穴取听宫、翳风（均患侧）、足三里、太渊、外关、阳陵泉；阳虚加刺肾俞、命门，阴虚加刺太溪、照海。平补平泻法，不留针，每日１次。⑵耳针法：取神门、脾、胃、内耳、屏间、下屏尖、肺穴。针刺，每日１次。或用王不留行贴压。[预防护理]１．预防上呼吸道感染，防止污水入耳。２．对骨疡与胆脂瘤型患者，应定期复查，以便及早发现和处理并发症。３．彻底治愈急性化脓性中耳炎，是预防本病的关键。七．耳胀耳闭及脓耳后遗症本病是指耳胀、耳闭、脓耳失治或治疗不彻底，因气血瘀滞、痰浊凝结，阻滞耳窍所致，以不同程度的听力减退为主症的后遗症。本病相当于西医粘连性中耳炎、鼓室硬化症。[病因病理]耳胀、耳闭失治或治疗不彻底，致鼓室积液干涸；或脓耳反复发作，鼓室排脓不畅，病程迁延日久，以致气血瘀滞、痰浊凝结，阻塞耳窍。西医认为，粘连性中耳炎是急、慢性中耳炎症治疗不当，恢复不良，致中耳内纤维组织增生或瘢痕形成所致；而鼓室硬化症是中耳慢性炎症愈合后遗留的粘膜硬化性退行性病变。[临床表现与诊断]㈠粘连性中耳炎１．有非化脓性或化脓性中耳炎病史。２．听力减退，呈传导性聋，听力损失一般不超过50dB；多伴有耳鸣，或有耳闭塞闷胀感、头晕痛等症。３．鼓膜内陷明显，凹凸不平，或有疤痕、萎缩，鼓膜粘连常位于鼓岬，呈不规则粘连，致鼓膜活动度减弱或消失。如鼓膜萎缩变薄呈袋状内陷时，可清楚地看见鼓室内结构，易误诊为鼓膜穿孔，实为鼓膜穿孔后上皮长入鼓室并粘连于鼓岬所致。４．咽鼓管功能障碍，通气不畅；声阻抗检鼓膜声顺值小，鼓室压曲线可为B型或C型；镫骨肌反射测不出。５．Ｘ线照片，多有乳突气化不良。㈡鼓室硬化症１．多有自幼耳流脓病史。２．听力减退缓慢进行性加重，呈传导性聋，语言频区气导损失多在35～65dB，气导骨导差距较大，鼓膜穿孔处贴片试验听力无改善；多伴有耳鸣。３．鼓膜中央性穿孔，大小不等，残余鼓膜有钙化斑，鼓室内干燥，可见明显增生性机化灶，或斑块样组织，以致鼓窦结构紊乱。部分患者鼓膜