基于巴林特小组模式的公立医院组织文化变革研究机理

基于“巴林特小组”模式的公立医院组织文化变革研究：机理与路径陆敏，复旦大学附属中山医院，上海，200032【摘要】现阶段滞后的组织文化正在成为限制公立医院自身发展和医疗改革进一步深化的最大瓶颈，加之缺乏正确的外部社会舆论导向，社会转型的种种矛盾转化成多重压力，“医-患”“医-社会”矛盾恶性事件频发，对医务人员职业心理造成难愈型创伤。针对此问题，本文以某三级综合性医院“巴林特小组”十年实践为例，深入分析这种组织文化建设新模式。这种模式不但引导医务人员积极调适压力，对医务人员健康职业心理建设有成效、可推广；更进一步推动医院文化变革，呈现出从主体性缺失到员工自发驱动文化变革，从科学主义至上到“科学”“人文”并重，从偏重经济效益到尊重“人”的价值的发展态势。【关键词】巴林特小组组织文化文化变革一、问题提出十九大报告指出：实施健康中国战略，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度，医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代公立医院管理制度。新医改历十年征程，公立医院收入增速在2009年后放缓，2013年后收入增速被成本增速反超，公立医院成本收益率在2017年创下近15年最低，公立医院的发展由“黄金期”走向“减速期”。我国医疗服务体系的整体改革已经进入“深水区”。医院文化融于公立医院的发展中，是推动我国医疗改革的基石，因为文化可以通过组织的共同假设，指导和约束医务人员的行为和态度石伟主编.组织文化（第二版）[M].上海：复旦大学出版社,2010.9:18-19，这些将直接影响其所提供医疗卫生服务的质量和工作效率。现阶段滞后的组织文化正在成为限制公立医院自身发展和医疗改革进一步深化的最大瓶颈，加之缺乏正确的外部社会舆论导向，社会转型的种种矛盾转化成多重压力。日前，“上海某三级医院赵姓主任医生被警察拷离岗位”事件刷屏并持续发酵，此类“医-患”、“医-社会”矛盾恶性事件的频发，对医务人员职业心理造成难愈型创伤。石伟主编.组织文化（第二版）[M].上海：复旦大学出版社,2010.9:18-19各大公立医院在推进医院文化变革方面做了许多探索。复旦大学附属中山医院“巴林特小组”的引入，提出了一种组织文化建设新模式。“巴林特小组”是上世纪50年代匈牙利精神分析学家米歇尔·巴林特创立的心理治疗形式。中山医院于2009年开展“巴林特小组”项目，以疏解职业压力、提高沟通能力、训练处理医患关系的方法。以每两周一次的频率开展常规活动，辅以每季度开展一次“巴林特小组”督导工作坊活动和不定期开展“巴林特小组”联欢。常规活动采用话题讨论、情景扮演等形式让医务人员互相沟通交流。由5-15名来自不同专业背景的医务人员组成一个小组，由其中一位成员提供在工作中遇到的案例，小组其他成员基于案例进行坦诚无虞的探讨，帮助小组成员从压力中解脱。通过特定的框架设置，为参与者提供一个安全的容器（在巴林特中称为“金鱼缸”），让所有人在活动中反思、获益。实践证明，持续的“巴林特小组”为公立医院文化营建、变革找到了切入点。二、“巴林特小组”推动文化变革的机理“巴林特小组”的作用不仅限于其提供的交流平台帮助公立医院医务人员分忧解愁，消除职业倦怠；更大的价值源于“巴林特小组”独具特色的运作模式，它能引导医务人员理解所在组织的深层假设，成为推动组织文化发展和变革的强大动力。通过引进新技术来对基本假设产生影响，是文化变革的重要方式。根据有“组织文化理论之父”之称的美国管理大师埃德加·沙因“文化基本假设”理论，除非挖掘到潜在基本假设的水平，否则任何人都不可能真正解析特定组织在文化表层呈现的人工饰物、价值观念和行为规范。另一方面，如果人们发现这些基本假设，并探讨其相互关系，人们便能真正获得文化的精髓，并可以用之解释大量的事情。[美]埃德加.沙因著,马红宇,王斌译.组织文化与领导力[M].北京：中国人民大学出版社,2011：43运用技术诱导的方式，目的是使组织的文化假设以一种更中性、外表上看上去更安全的方式传播开来。在组织的文化变革中缺乏共同假设的处境时，一些新技术，或者是新型的管理方式的引入，可以帮助组织创造出一些共同概念和语言。一般情况下，管理者可以利用教育上的干预来引进这类新的社会技术或管理学工具，并将其作为组织发展的一部分。金.S.卡梅隆.罗伯特.E.奎因著.谢晓龙译.《组织文化诊断与变革》.中国人民大学出版社.2003:6在这方面，“巴林特小组”无疑是成功的案例，这种建立小组并定期组织私密、深层讨论的方式，在小组中逐步营造出一种新的共同语言和概念。金.S.卡梅隆.罗伯特.E.奎因著.谢晓龙译.《组织文化诊断与变革》.中国人民大学出版社.2003:6“巴林特小组”活动是如何通过改变组织文化深层假设，并最终推动文化变革的，下面结合“巴林特小组”的一些实例来阐明。为适应外部环境，对公立医院而言，其组织目标包括维护“医患和谐”，追求“患者满意”。在传统公立医院文化管理模式下，领导层总是以高道德水平要求组织，极力强调与医务人员职业精神有关的工作价值观——平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习。笔者走访上海市六所具有代表性的医疗机构，全部都强调“患者至上”，大部分医疗机构把“一切为了患者”作为组织对外宣传的核心价值观，传输给组织成员，成为每个医务人员在组织中共同遵守的“规则”。根据沙因的理论，这种规则实际上是组织内部意识层面的深层假设。基本假设只能通过组织共享的社会经历被证实，组织内成员互相强化这些深层假设，那么它们会逐渐变成对组织成员而言理所当然的信念。那些不接受这类信念的人，将冒着被“逐出”的风险（不能真正地融入组织）。只有当一个组织内部成员真正理解并认同这个组织内部各层次的基本假设，他才能作出对组织而言最正确的判断和行为，并被组织真正地接纳。[美]埃德加.沙因著,马红宇,王斌译.组织文化与领导力[M].北京：中国人民大学出版社,2011：45-46但医疗行业相比其他服务行业，具有技术复杂、专业性强等特殊性，一般的患者如非医学专业人士，大到整体的治疗方案，小到具体的耗材、药物是否适合自己，都缺乏系统性、理论性的正确判别；更难以从质量好坏、数量多寡以及性价比去评价被提供的医疗服务；因此患者的评价是仅限于就诊体验这个层面而言的。这样的评价模式决定了患者满意度是一种主观的评价方式，很大程度上取决于患者本人的文化程度、性格脾气和心理素质等个人因素。医务人员对“患者满意”、“患者至上”应该贯彻执行到怎样的程度，换句话说，在实际的医患沟通以及诊疗过程中，一种治疗方案是否被推荐给患者（如什么情况下该用抗生素，可以使用多少剂量和疗程），有多大程度应该考虑到患者自身的偏好，多少比重应该由责任医师根据其临床经验来判定，实难界定。这种难以界定感实际上是组织成员在经历组织文化各基本假设的冲突时，内心体会到的一种模糊的感觉。在具体的事件中，组织成员能觉察到这种冲突，却无法完全辨认冲突来自哪里。“巴林特小组”活动开展，为这种冲突提供了一个良好的宣泄口。进入“巴林特小组”“金鱼缸”的人员应自觉遵守保密原则和保护原则，最大限度保障整个活动过程交流的坦诚、放松。密闭、安全的特定空间更有利于使那些在平时环境中不易揭示的深层假设被意识到并且揭示出来。在“巴林特小组”实际讨论的案例中，这种触及深层假设的交流比比皆是。比如某顶尖公立医院的高级专家在谈到工作中遇到的经典病例时，比起维护良好的医患关系，他更强调当事医务人员所掌握的精湛医疗技术。事实上，在医务工作者内部，医生是以一种居高临下的态度谈论患者，特别是那些因不了解医学知识而无法做出更有利于治疗疾病正确判断的患者。也就是说，在组织内部，除了“患者至上”的规则以外，事实上存在着更深层次的另一条“规则”。这两条规则在组织内造成了对抗和斗争。如果一名专业医师基于其专业知识提出的治疗方案被患者拒绝，患者出于自己的理由希望改变医师的方案，且这种改变被临床经验论证为不利于患者本人；那么这个处于特定组织文化中的医师会认为，不应该去“迎合”患者，但这需要医师对自己的判断冒一下险。如果没有很好地说服患者和平接受治疗方案，可能会引发一场医患矛盾，最坏的结果可能是引来患者的投诉，需要花费额外的精力和时间取得患者的理解和解决相应的麻烦。他这样的选择，是源自组织内的一种更深层次的基本假设——“做正确的事”，即基于专业知识的坚持会为他赢得尊重。通过“巴林特小组”两周一次高频率的深度交流，这些更深层次的基本假设更可能被医务人员习得和领悟。“患者至上”在特定情景下显得不再是“做正确的事”；“违背”患者偏好才是最佳选择。另一方面，这一选择带来的医患关系紧张和工作压力是组织中成员不得不承担的代价。在“巴林特小组”的案例讨论中，医务人员阐述职业倦怠的压力来源时，一些医务人员坦言：“我担心患者对于我处理他们问题的方式不满意”、“我总是小心翼翼的对待患者”、“我担心这份工作会让我变的冷漠”、“我觉得有些患者由于他们自己的问题归咎于我”、“我认为患者的很多问题都是多余的”、“一些患者在我看来是不可理喻的”等等。“巴林特小组”的意义在于它能够启发医务人员的自觉、自省和自我领悟，将这一系列压力、矛盾、焦虑的副作用降到最低，更平稳且自然而然地接受新的文化假设，甚至医务人员本身成为自发推动组织文化变革的驱动力。冲突和变革是组织文化发展中不可避免的部分，在变革过程中，文化就会通过不断同化那些多年来在组织发展中最起作用的部分逐步进化。[英]查尔斯.汉迪著,方海萍等译.组织的概念[M].北京：中国人民大学出版社,2006:181.“巴林特小组”通过有规律的持续活动，使[英]查尔斯.汉迪著,方海萍等译.组织的概念[M].北京：中国人民大学出版社,2006:181.三、“巴林特小组”实践与组织文化变革方向“巴林特小组”在十年的创新实践中，取得了显著的效果，使医院文化呈现出良好的发展态势。1、从员工主体性缺失，到自发驱动文化变革医疗服务体系组织文化的主体，是全体医务工作者。他们是整个医疗服务体系组织文化的承载者、传播者和推动者，脱离了广大医务工作者，组织文化便成了“无源之水、无本之木”，便失去了生机和活力。现阶段医疗服务体系组织文化建设中，医务人员的主体性缺失却是一种普遍的现象，员工思想观念十分多元，难以对组织产生认同感和归属感。主要原因如下：其一，我国处于改革开放的快速转型期，社会发展很快。其次，各类型医疗机构之间经济收入差距拉大，医务人员在社会上所处的层次地位不均。其三，社会的思潮相当丰富、多元，特别是微信时代的到来，为人们带来了一个信息爆炸的时代，医务人员的思想观念多样，思想难以统一。上至大城市人满为患的“超级医院”，下至基层医疗机构都不能幸免。在现实中则体现为医疗改革进入“深水区”，在改革的进程中后劲不足，卫生政策难以推进，改革无法持续且彻底。医改在宏观上对医疗投入、费用调整结构，也带来了公立医院微观层面的利益重新分配。从某种意义上来说，公立医院的改革既是医院管理的精细化，也是利益的重新分配。因此，改革更是一场对组织全体人员的思想动员。既需要自上而下的顶层设计，也需要自下而上的配合支持。在一个对组织缺乏认同感、主体性缺失的组织中，管理者难以构建职工对于医疗改革共同的思想基础，更无力持续、彻底地推动改革，实现组织的愿景。“巴林特小组”活动的重要意义，是提供机会，让医务人员在自发驱动下，对现有的组织文化进行检验，重新定义某些认知元素。这种重新定义包括改变某些核心文化的认知优先次序，或者抛弃某个难以从属于更高层次原则的假设。在这过程的每个阶段都要保证医务人员全力参与，他们必须是发现和定义组织文化的人。“巴林特小组”小组活动开展的根本机制，就是把文化建设的主动权牢牢地放在医务人员手里，让他们不仅作为组织文化的被动参与者，接受管理机构的灌输，更是文化的创造者和推动文化变革的实践者。只有当每个医务人员都决定全身心投入到医院愿景的时候，成功的文化变革才可能发生；只有当公立医院文化呈现出变革创新的活力，才能最大限度地激发医务工作者主体性，调动他们凝心聚力，共同作战，那将汇聚成一股巨大的能量，突破医疗改革的瓶颈，取得最终胜利。2、从科学主义至上，到“科学”“人文”并重在我国，尤其是改革开放四十年以来，医疗卫生领域中医学技术和管理技术都进入了跨越式发展的阶段，科学技术成为推动公立医院发展的加速器。正因如此，人们往往过分迷恋科学技术，陷入“技术万能主义”的怪圈。在医改浪潮中，一些“先发展壮大”的公立医院，通过行政资源，大手笔配置顶尖医疗设施设备（如高端影像复合手术室、手术机器人等）和高级医学人才、专家。通过设备、技术领先，迅速建立竞争优势。众多追求快速扩张、快速做大做强的公立医院也纷纷追捧效仿，在这种“先做大，后做强”的发展趋势下，公立医院的领导者往往过分专注于医学的科学属性而忽略医学的人文属性。在这样的观念主导下，公立医院进入“技术重要，服务不重要”、“见病不见人”的误区，在“量”（包括门急诊量、住院量、手术量等）的追求上过于急功近利，对“质”（人文关怀、患者体验）的提升顾之不及。在医疗服务中缺乏人性温度，导致患者体验较差，满意度低，医患关系紧张。复旦大学附属中山医院对“巴林特小组”模式的探索与实践，正是对“科学至上”价值观的反思。“巴林特小组”活动通过角色转换、遐想、共情等方式探讨日常医疗工作中的医患问题，针对典型案例，分析事件当事人情绪背后的心理过程，让医务人员理解患者及家属的情绪及行为，从而释放自己内心的负面情绪，以包容的心态对待患者。正如美国医生特鲁多所言“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，来自医生的安慰和关怀本身就是患者的良药。“巴林特小组”的意义是回归初心，遵循“医生就是药物”的原则，努力让医生能够“调频”到病人的“频率”。医生提高换位思考的敏感度，将“心理头脑”整合到医疗活动中，让患者觉得“医生能感受他的感受”。通过医院行政约束，使这一过程制度化，形成每两周一次“巴林特小组”活动的常态机制。随着活动的开展，医生的工作更趋完善，医生的人格魅力得以升华。实践证明，“巴林特小组”是一个引导公立医院价值观从“科学至上”转向“科学与人文并重”的良好切入点，能够帮助医务人员更多地考虑病人的体验和感受，更好地理解服务对象的需求和情绪。在行政制度的保障下，逐步使医学回归人文的温度，实现科学技术与人文关怀之间的平衡。3、从偏重经济效益，到尊重“人”的价值现阶段公立医院绩效方案大多还停留在把人力资源成本当作另一种物耗成本来对待齐旭高.战略视角下的人力资源成本管理研究[D].天津大学.2009，仅从经济指标数据来考察人力资源成本，没有真正认识人的价值。这种考核体系在短期内可能具有一定的激励科室创收、控制成本的效果，但长远来看，存在诸多负面影响，很大程度上限制了公立医院的长远发展齐旭高.战略视角下的人力资源成本管理研究[D].天津大学.2009它直接导致了医务人员获得感、安全感和对组织的信任感匮乏，科室最大程度地关注实际收入与支出，规避风险，缺乏进取，拒绝成长。科室创收的“杀手锏”是，只接诊以“短、平、快”为特征的常见疾病或通过开各类数量大或单价高的检查（核磁共振、PET-CT等）创收，直接导致医疗费用不断攀升，对患者、医保是双重负担。因为开展难度大，风险大，但能够体现医务人员自身能力和价值的项目，往往短时间内无法给科室带来真金白银的经济效益。而且万一冒险以失败告终，以经济效益为主导的组织文化无法为敢于进取的医务人员提供软着陆（即足够缓解风险和抗压的心理调适机制）。因此，“无风险”的操作多了，久而久之，不但造成科室医疗技术水平停滞不前，也造成医务人员自我提升、自我实现的动机丧失。“巴林特小组”的开展是公立医院对寻求员工综合价值最大化的探索和实践。公立医院人力资源管理不再仅限于人事管理，而是更大程度地发挥党委、工会职能，对职工身心健康管理、危机干预、家庭关怀、职工幸福感和满意度、职业规划等综合考虑，并且形成科学、长期的规划。十年来，“巴林特小组”仅在中山医院就组织活动200余次，8000余人次本院医务人员参与讨论。参加过巴林特小组的医生坦言，虽然在发生医患矛盾的当天，她很快平复心情，但“直到参加完活动才真正卸下心理包袱”。还有的医生表示：“自从事件发生后，我一直很害怕，每天提心吊胆，总担心再次遇到同样的患者。在巴林特小组给大家分享了这个案例，得到许多同行的建议和鼓励，我感觉心里暖和多了。”这些真实的有效的心灵治愈每天都在医院内发生。中山医院连续六年荣膺“中国医疗机构最佳雇主”，“巴林特小组”的“心理按摩”潜移默化，功不可没。医院对人的价值的认识，从单看人力劳动成本的价值；转为着眼于人的包括身心健康、工作状态的综合价值。虽然组织需要在这些保障员工健康的项目上花费一部分成本，但由此增加的职工获得感、幸福感和安全感，对组织的信任度，提高的职工生产力，吸引和保留的优秀人才及医院因此而提升的品牌形象，一系列隐形的价值其实是远超成本投入的。“巴林特小组”在实践中，从单纯的心理疏导逐渐促成不同学科之间、医生与护士之间、医护人员与职能部门之间等不同群体间的深度交流，帮助医务人员更好地理解组织文化中的各种深层假设，进而推动了公立医院组织文化的变革和发展，呈现出从主体性缺失到员工自发驱动文化变革，从科学主义至上到“科学”“人文”并重，从偏重经济效益到尊重“人”的价值的发展态势。为公立医院自身可持续发展和进一步深化医疗改革探索出一条可行之路。作者简介：陆敏,工作单位：复旦大学附属中山医院,学历：东华大学（教育部直属211高校）硕士研究