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公平竞争审查表年月日政策措施名称涉及行业领域性质地方性法规草案规章规范性文件其他政策措施起草机构名称联系人电话审查机构名称联系人电话征求意见情况征求利害关系人意见向社会公开征求意见具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：（可附相关报告）专家咨询意见（可选）（可附专家意见书）竞争影响评估一、是否违反市场准入与退出标准是/否1.设置不合理和歧视性的准入和退出条件2.未经公平竞争授予经营者特许经营权3.限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务4.设置没有法律法规依据的审批或者事前备案程序5.对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务设置审批程序二、是否违反商品要素自由流通标准是/否1.对外地和进口商品实行歧视性价格或补贴政策2.限制外地和进口商品进入本地市场或阻碍本地商品运出3.排斥或限制外地经营者参加本地招标投标活动4.排斥限制或强制外地经营者在本地投资或设立分支机构5.对外地经营者在本地投资或设立的分支机三、是否违反影响生产经营成本标准是/否1.违法给予特定经营者优惠政策2.将财政支出安排与企业缴纳的税收或非税收入挂钩3.违法免除特定经营者需要缴纳的社会保险费用4.违法要求经营者提供各类保证金或扣留经营者保证金四、是否违反影响生产经营行为标准是/否1.强制经营者从事《反垄断法》规定的垄断行为2.违法披露或者要求经营者披露生产经营敏感信息3.超越定价权限进行政府定价4.违法干预实行市场调节价的商品服务价格水平五、是否违反兜底条款是/否1.没有法律法规依据减损市场主体合法权益或者增加其义务2.违反《反垄断法》制定含有排除限制竞争内容的政策措施是否违反相关标准的结论（如违反，请详细说明情况）（可附相关报告）适用例外规定是

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