中深度镇静检查治疗管理制度

一、目的为接受中深度镇静治疗患者制订统一、规范的医疗服务程序，为镇静治疗工作组员明确职责范畴并高效协作，防备中深度镇静并发症及意外事故，以确保中深度镇静治疗办法的对的使用，确保患者的医疗安全。二、规定实施中深度镇静的医师、护士必须接受有关培训，经考核合格并获得医院的授权。镇静前全方面评定患者并具体规划镇静方案，与患者或家眷订立辅助镇静知情同意书。镇静期间监护患者的生命体征，主动防备镇静并发症及意外，确保镇静治疗顺利实施。此制度是全部镇静治疗工作人员为患者提供中深度治疗时所要遵照的管理程序。三、原则（一）为患者提供中深度镇静治疗的医师/护士资格规定：1、必须是含有执业资格的医师/护士；2、必须通过镇静治疗的有关培训且考试合格；3、必须是经医院质量管理委员会授权的医师/护士。医师技能规定：为患者提供中深度镇静治疗的医师必须含有镇静治疗的技能，掌握中深度镇静治疗过程中监护及生命支持技术，能对的解决并发症及使用镇静拮抗剂。护士技能规定：掌握镇静治疗过程中监护技术并能及时、对的统计，能解决镇静的并发症，掌握拮抗剂使用、含有基本生命支持技术，并掌握镇静后出室原则的评定。医师负责对患者进行镇静前评定，制订镇静方案，实施镇静技术操作，使用镇静药品，观察镇静药品使用效果，评定患者的镇静深度，防备及解决镇静并发症，组织镇静患者的急救；对镇静患者的转归和镇静后治疗做出决策；护士负责对镇静患者的监护与观察并统计，执行镇静治疗医嘱，在镇静医师的指导下解决并发症，参加镇静患者意外的解决和急救。镇静地点的其它医务人员负责保障检查/治疗的安全，出现镇静并发症及意外时应协助医师、护士解决并发症，参加患者的急救。（二）实施中、深度镇静的地点手术室、妇产科门诊手术室、生殖中心手术室、CT室、超声检查室、内镜检查室。物品的配备：中深度镇静治疗场合必须配备或准备有多功效监护仪（心电图、血压、血氧饱和度）、氧气（如为中心供氧应有备用氧源）、吸引器、口咽通气管、鼻咽通气道、简易呼吸器、听诊器、喉镜、气管导管、牙垫、吸痰管和惯用的急救药品及急救车，小朋友需镇静时，需有符合小朋友镇静治疗规定的专用设备。（四）镇静药品：婴幼儿镇静选用水合氯醛口服或灌肠。小朋友及成人根据病情的状况选定。（五）镇静程序1、镇静前患者评定：由实施镇静的医师进行评定。理解患者普通状况，营养状态，有关药品过敏史，既往麻醉手术史，进行体格检查，必要时进行有关的实验室及辅助检查，对生命体征、呼吸循环功效、气道等进行风险和适宜性评定，并进行ASA分级（见附件），如患者的ASA分级≥3级，则须考虑请麻醉科医师会诊。充足评定患者镇静风险及适宜性后制订镇静计划，制订镇静计划时应充足考虑成人、小儿及老人的用药（见附件)、术中监护的区别。进行中深度镇静知情告知，订立知情同意书。2、镇静前准备：中深度镇静治疗的患者应当进行常规心电图检查，根据病情需要，还应做好其它对应的检查，实施中深度镇静治疗前，成人患者禁食8小时，禁水4小时以上，小朋友禁食6小时，禁水2小时，备好各类急救药品和物品。3、镇静治疗的实施：按照镇静计划实施镇静方案。注意控制给药剂量和速度，所选用的镇静剂以小剂量起用，不满意再酌情追加，注意个体化用药，老年人用药应酌情减少，不停评定患者的镇静效果和多个监测参数，对不同患者采用适宜原则进行镇静评分，根据患者反映状况采用对应地治疗方法（见附件）。门诊患儿在门诊观察室实施镇静，观察患儿神智、状态、心率、呼吸、血氧饱和度、保护性反射、呼吸道畅通程度、对物理刺激和语言指令的反映能力等，达成镇静效果，无异常反映后到对应科室检查或治疗。病区患儿在病区急救室实施镇静，观察患儿神智、状态、心率、呼吸、血氧饱和度、保护性反射、呼吸道畅通程度、对物理刺激和语言指令的反映能力等，达成镇静效果无异常反映后到对应科室检查或治疗。对患儿实施无创操作或检查时只能实施中度镇静，避免深度镇静。患儿的深度镇静由麻醉医师实施。4、镇静中监护方法：按治疗方案实施镇静治疗，医师及护士严密观察病情，镇静治疗中持续监护患者的生命体征，如心率、心律、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度、血压等。5、镇静治疗时由护士在《中深度镇静检查/治疗统计单》上及时精确统计镇静办法、使用药品、给药途径、剂量和实施时间，每10分钟内最少统计1次患者的心率、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度、血压等。6、《中深度镇静检查/治疗统计单》要随患者带到各检查/治疗科室，在转运患者过程中应持续进行监测并记入《中深度镇静检查/治疗统计单》。（六）镇静后苏醒1、检查/治疗结束后患者回门诊观察室或恢复室继续观察，苏醒后由医师进行评定，决定患者苏醒后的治疗。护士完毕观察统计、签字后将《中深度镇静检查/治疗统计单》存入病历（门诊患者将统计单存档）。建立人工气道患者镇静后回ICU观察。2、转入门诊观察室、恢复室、ICU后，由护士观察患者的状况，予以患者监护方法并统计。患者在转入、转出门诊观察室、恢复室时护士必须分别具体统计一次患者的生命体征、意识、等状况，且精确统计出入恢复室的时间。另外，患者转入恢复室后负责监护的护士每10分钟内最少统计1次患者的心率、呼吸频率、血氧饱和度、血压等状况，如有异常应及时告知实施医师解决，且统计在《中深度镇静检查/治疗统计单》上。3、患者在不用镇静拮抗剂状况下完全苏醒后，由护士告知医师进行评定后方可结束观察。4、镇静治疗后出室：观察患者生命体征、活动能力、有无恶心呕吐、疼痛程度和有无外科出血等状况，根据《出室前评分原则》（见附件）评分，评分≥9分即为符合出室原则，由医师决定将患者转入休息室、病房或离院。（七）麻醉科负责对开展中深度镇静的医护人员进行培训，涉及建立、实施、制度和流程，医务处负责监管全院中深度镇静治疗工作，开展必要的质量控制项目，每季度对医院中深度镇静治疗的开展状况进行检查。四、定义（一）轻度镇静：指一种药品引导下产生的状态，患者对口头指令反映正常。尽管认知功效和协调性可能减低，通气和心血管功效未受影响。（二）中度镇静：指一种药品引导下产生的意识克制，患者对单独的口头指令或伴有轻度的触觉刺激能够做出有目的的反映。对疼痛刺激的反射性解除不是一种有目的的反映。不需要采用干预手段维持通气畅通，自主通气充足。心血管功效保持正常。（三）深度镇静：指一种药品引导下产生的意识克制，患者不易被唤醒，但是能够对重复的或疼痛的刺激做出反映。自主维持通气能力可能被削弱。患者需要协助维持气道开放，自主通气可能不充足。心血管功效保持正常。（四）麻醉：指一种药品引导下产生的意识克制，患者全部感觉功效丧失，肌力松弛，多个保护性反射消失，呼吸功效严重受损，循环功效亦受影响，需辅助控制呼吸并使用液体和药品维持循环功效的稳定。五、附件表单1.济宁医学院附属医院中深度镇静检查/治疗知情同意书2.济宁医学院附属医院中深度镇静检查/治疗统计单3.济宁医学院附属医院中深度镇静检查/治疗后离室原则4.惯用中深度镇静药品使用及注意事项5.惯用镇静评分原则：Ramsay评分法、RASS评分法6.中深度镇静呼吸、循环、ASA分级风险评定表7.中深度镇静治疗工作流程制订部门：麻醉科合用部门：全院获经同意：附件1：济宁医学院附属医院中深度镇静检查/治疗知情同意书文献编号：JYFY/YWC-YL-MZK--003（第1版第1次修改）姓名性别年纪病案号科室日期一、实施镇静的目的及益处减轻应激，避免体动，为检查发明有利条件；通过对患者进行必要的监护，观察监测指标的变化，调控术中患者生理功效；防止和解决诊疗过程中患者病情变化、诊疗操作和/或镇静引发的意外状况及并发症，保障患者安全。二、拟实施的镇静方案为确保医疗安全，检查治疗需在镇静和严密监测条件下进行，患者有权选择适合的镇静方案，据病情、检查治疗需要及镇静医生建议可选择下列镇静方案：□静脉镇静□口服镇静□灌肠镇静□肌注镇静□其它□不实施镇静选择该方案的优缺点：三、因病人健康状况、个体差别及某些不可预测的因素，在接受镇静时可能出现下列状况□躁动、恶心、呕吐及苏醒延迟等，出现躁动可能需要上约束带（特别是小朋友）；□心脑血管意外或心跳呼吸骤停，造成死亡；□术后镇痛可引发呼吸、循环克制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、镇痛不全等；□出现意外状况需行气管插管（喉罩）的镇静患者可引发牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等，甚至气管插管困难，不能建立有效通气，危及患者生命；□由于病情变化可能需要随时调节镇静方案；下列状况虽极少出现，但仍有可能发生：□术后转运病人过程中，搬动和体位变化可引发呼吸和循环克制，严重者可危及生命；□舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、返流、误吸等，造成呼吸道梗阻或出现急性肺水肿，严重者可引发窒息、缺氧，危及患者生命；□呼吸、循环功效严重克制、术后认知功效障碍及恶性高热，严重者可危及生命；□其它无法预料的并发症和后果。四、重要高危因素如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓、吸烟史等，以上这些风险可能会加大，或者在侵入性检查/治疗时出现有关的病情加重或心脑血管意外状况。五、出现上述多个并发症的治疗对策上述并发症出现后，我们会立刻采用对应方法，对危及生命的并发症解决的同时向亲属紧急征求意见；对来不及征求亲属意见，并且需要施行紧急心肺复苏、电除颤、气管插管等急救生命的紧急方法的，先急救后告知，但愿得到您及亲属的同意和理解。六、除建议的镇静方案外，其它可供选择的方案有□静脉镇静□口服镇静□灌肠镇静□肌注镇静□非气管插管全身麻醉□气管插管全身麻醉□不采用镇静：不存在上述风险，但可能造成患者无法耐受选择该方案的优缺点：七、镇静用药及用物、术后镇痛的告知：□镇静中可能使用的自费药品、医疗物品、耗材：□术后镇痛：□静脉镇痛□非静脉镇痛□其它□本次镇静所需费用大概为元八、镇静后复苏：为确保镇静诊疗后的安全，镇静医师会根据患者状况，将患者送入镇静后观察室、病房或转入ICU进一步监测和治疗。九、医师陈说我已经告知患者/患者委托人将要进行的镇静方案，本次镇静的目的和益处，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它镇静方案并且解答了患者/患者委托人有关本次镇静的有关问题。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎地进行镇静。绝大多数镇静是安全的，镇静效果也是确切的。尽管如此，镇静毕竟有风险，不可避免地可能在某些患者身上发生意外，因此您必须认真阅读和理解这份《知情同意书》，有不理解的地方，可向我咨询，直至理解，谢谢您的合作。医师签名：签名时间：年月日时分十、患者/授权委托人/法定监护人意见医生已尽量以我所能明白的方式向我告知镇静的目的、办法、优点、可能发生的意外和并发症、镇静中可能使用的自费药品、医疗物品、耗材、术后镇痛有关事宜及所需要的大概费用。我对该项镇静知情同意告知书中内容有了全方面理解，我同意施行镇静治疗，我理解本次镇静存在的风险，我并未得到镇静过程中百分之百无风险的承诺，若在执行镇静期间发生意外或紧急状况，我同意接受必要解决。如选择的镇静办法不能满足手术的需要，授权镇静医生根据具体状况变化镇静方式方便检查治疗顺利完毕。患者意见：患者签名：签名时间：年月日时分如果患者无法订立知情同意书，请其授权的委托人/法定监护人在此签名：患者授权委托人/法定监护人意见：签名：与患者关系：授权委托人/法定监护人联系方式：签名时间：年月日时分附件2：济宁医学院附属医院中深度镇静检查/治疗统计单姓名:性别:□男□女年纪:岁身高:cm体重:kg日期:年月日术前特殊状况:ASA分级:级；NYHA分级:级；术前禁食:□是□否术前特殊状况:术前诊疗:拟施手术:麻醉前用药:镇静体位:镇静前评定BP:/mmHg；HR:次/分；RR:次/分；SPO2:%；精神状态:简要病史:过敏史:□无□有心血管系统:□无□有神经系统:□无□有呼吸系统:□无□有内分泌系统:□无□有其他:□无□有既往麻醉、镇静手术史:□无□有精神行为:--------------------------女性患者:□是□否体格检查及辅助检查有无异常状况:□无□有困难气道:□无□有能否按期实施镇静:□是□否镇静计划拟选用镇静药品:□咪达唑仑□丙泊酚□依靠咪酯□芬太尼□氯胺酮□其它拟监测项目:□ECG□NIBP□SPO2□Etco2□脉搏□呼吸□体温□尿量□氧浓度□其它拟准备的急救药品及设备:□阿托品□麻黄碱□肾上腺素□地塞米松□除颤仪□其它镇静实施前再评定BP:/mmHg；HR:次/分；RR:次/分；SPO2:%；对镇静的顾虑:-□无□有:术前禁食:□是□否术前禁饮:□是□否急救药品及设备处在备用状态:□是□否再评定结论:□实施镇静□继续准备，择期实施镇静□不实施镇静时间：用药输液用药输液出量术中监测脉搏/血压mmHg200图例180收血压∨－∨160舒张压∧－∧140脉搏●－●120自主呼吸○－○100镇静开始×80手术开始⊙60手术结束40SPO2%20标记备注离室时意识：生命体征：分疼痛：分恶心呕吐：分行走：分手术出血：分皮肤异常：□无□有离室评分：分手术者:镇静医师:护士:时间:年月日时分附件3：离室原则离室评分原则（评分≥9分方能离开观察室）生命体征术前值的±20％内～2分术前值的±20％～40％内～1分术前值的±40％内～0分恶心呕吐可耐受，无需治疗～2分药品治疗后好转～1分需重复治疗～0分疼痛（VAS）轻度（1～3分）～2分中度（4～6分）～1分重度（≥7分）～0分手术出血无需更换敷料～2分最多更换2块敷料～1分需要换3块以上敷料～0分行走步态稳定、无眩晕～2分需搀扶～1分不能行走、眩晕～0分附件4：惯用中深度镇静药品使用及注意事项：药品小儿成人老年人注意事项咪达唑仑肌肉注射：0.05-0.075mg/kg;10-15min产生镇静作用，30min达高峰。静脉注射初始剂量为0.02-0.05mg/kg；如果进一步加深镇静，3-5min后予以初始量的25%；每次给药不超出2.0mg；总剂量不超出5mg，1-2min内起效，作用时间持续30-60min静脉注射初始剂量为0.02-0.03mg/kg;如果进一步加深镇静，3-5min后予以初始量的25%；每次给药不超出1.0mg；总剂量不超出3.5mg1.所选用镇静剂以小剂量起用，不满意再酌情追加剂量，注意用药个体化。老年人用药应酌减，递进式加深镇静深度。2.注意保持呼吸道畅通，特别是小儿，检查完毕使患儿平卧，头偏向一侧，保持呼吸道畅通，并观察至苏醒。3.术中应严密监测血压、心率、血氧饱和度，用药场合需配备必需的急救药品及面罩吸氧设施，碰到紧急状况可及时解决。4.深度镇静时,应使患者常规吸氧，应当含有行紧急气管插管的条件和能力。整个过程应由专业麻醉医师和技术纯熟的检查检查医师共同进行，可缩短操作时间，减少危险发生率。芬太尼（仅限于有创检查/时使用）1μg/kg/dose；总量不超出4μg/kg1-2μg/kg缓慢静脉推注（时间不不大于1~2分钟），1-2min内起效，作用时间持续30-60min在成人剂量基础上酌减1/2-1/3剂量瑞芬太尼2-12岁小朋友用药与成人一致，2岁下列小朋友不推荐使用。0.5-1μg/kg的初始剂量静推，静推时间应不不大于60秒,1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟在成人剂量基础上酌减1/2-1/3剂量依靠咪酯0.1-0.2mg/kg缓慢静脉推注（时间不不大于30-60s），1min内起效，作用时间持续6-10min在成人剂量基础上酌减1/3-1/4剂量丙泊酚负荷剂量1-1.5mg/kg；0.25-0.5mg/kg每3-5min静注或50-15μg/kg/min持续注入（1月下列小儿禁用）负荷剂量0.5-1mg/kg；每3~5分钟可重复应用，30s-1min起效，作用时间持续5-10min在成人剂量基础上酌减1/2-1/3剂量氯胺酮静脉注射：0.25-0.5mg/kg肌肉注射：2-5mg/kg口服：在镇静前30min可混合可乐及其它饮料口服，6-10mg/kg5.苏醒后仍需观察30-60min，需家眷陪伴，术后当天避免单独外出，以免发生意外水合氯醛口服：8mg/kg或按体表面积250mg/m2，最大限量为500mg，灌肠：25mg/kg，极量每次为1g，15min左右起效，镇静持续30-50min维持时间基于正常的药品消除（如：非老年患者肝、肾功效正常）药品阐明成人剂量小儿剂量注意事项纳洛酮拮抗阿片受体激动剂，静注后1-3分钟产生最大效应，持续45分钟，本品存在明显个体差别。静脉用：0.4mg-2mg如未获得满意效果，每隔2-3分钟可重复给药。初次纠正呼吸克制后，应每隔2-3分钟，静脉注射0.1mg-0.2mg，直至产生抱负的效果。静脉用：小儿静脉注射的初次剂量为0.01mg/Kg，如未获得满意效果，则予以0.1mg/Kg；如不能静脉注射，可分次肌肉注射。初次纠正呼吸克制后，应每隔2-3分钟，静脉注射0.005mg-0.01mg，直至产生抱负的效果。如果长久使用阿片类药品可出现戒断症状及情感的变化甚至肺水肿。因某些阿片类药品持续时间可能超出本药，应对患者持续监护，必要时应重复予以本品。氟马西尼拮抗苯二氮卓类药品，为苯二氮卓类选择性拮抗药部分对抗镇静作用，0.1-0.2mg静注；总量不超出1mg。初始剂量为15s内静脉注射0.1-0.2mg。如果初次注射后60s内苏醒程度未达成规定，则追加0.1mg，必要时可间隔60s后再追加一次，直至最大总量1mg，普通剂量为0.3-0.6mg。完全对抗镇静作用，0.2mg静注，必要时追加；总量不超出3mg。可有镇静反跳作用；长久应用苯二氮卓类药品可造成戒断症状，并有诱发癫痫的可能。长久应用苯二氮卓类药品的癫痫病人不适宜使用氟马西尼拮抗。

附件5：惯用镇静评分原则：Ramsay评分法、RASS评分法：

Ramsay评分分数体现1烦躁不安2苏醒，安静合作3嗜睡，对指令反映敏捷4浅睡眠状态，可快速唤醒5入睡，对呼喊反映迟钝6深睡，对呼喊无反映注：中度镇静时以2-4分为宜；深度镇静时以不超出5分为宜。Rass评分表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或者静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0苏醒安静苏醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全苏醒，但可保持苏醒超出10秒-2轻度镇静无法维持苏醒超出10秒-3中度镇静对声音有反映-4重度镇静对身体刺激有反映-5昏迷对声音及身体刺激均无反映

附件6：中深度镇静呼吸、循环、ASA分级风险评定表：呼吸困难评级级别症状0级无呼吸困难症状I级能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行II级步行距离有限制，走一或二条街后需要停止休息III级短距离走动即出现呼吸困难IV级静息时也出现呼吸困难根据