中西医：咽喉癣的诊疗

中西医：咽喉癣的诊疗又称喉癣或喉痨。因阴虚火旺，咽喉失养所致，以咽喉干燥、灼热疼痛，或有声音嘶哑，咽喉部肌膜溃烂凹陷、边缘不齐若生虾皮、苔鲜等为主要表现的传染病。亦称喉癣或阴虚喉癣。多继发于肺痨病患者。本病相当于西医咽、喉结核。在明代以前的医籍中未见有喉癣病名，但有类似于本病的记载，如隋·巢元方《诸病源候论》卷30：“尸咽候：谓腹内尸虫上食人咽喉，生疮，其状或痒或痛，如甘匿之候。”明代《先醒斋医学广笔记》中载有“霉疮喉癣”，系指咽喉梅毒而言。对喉癣一证从因机证治等方面作出较全面论述者当推张景岳，如《景岳全书》卷28说：“喉癣证，凡阴虚劳损之人多有此病，其证则满喉生疮红痛，久不能愈，此实水亏虚火证也。”明清时代尚有烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣、肺花疮、杨梅喉癣、风火喉癣等病名。考古代所称喉癣其指有三，其一为咽喉梅毒，其二为慢喉痹，其三为咽喉结核，即本节所述之咽喉癣。[病因病理]１．营分热盛：久患痨嗽不愈，体质衰弱，正不胜邪，痨虫内盛，致热入营血，热邪与痨虫互结，上攻咽喉。２．阴虚火旺：肺痨日久不愈，致肺肾阴亏，虚火上炎，并痨虫上蚀为病。西医认为，咽喉结核常继发于肺结核。肺结核患者带菌痰液直接接触咽喉粘膜而感染，咽喉粘膜损伤时尤易感染；亦可经血循环或淋巴系统传播感染。病理上可分为粟粒型或浸润型、溃疡型、增生型。[临床表现与诊断]１．病史：有肺结核病史或结核病接触史，或长期低热盗汗。２．临床特点⑴急性咽结核：体质虚弱，起病较急，高热，咽痛剧烈，吞咽时尤甚，常放射至耳部，吞咽困难，饮食物易呛入喉内或鼻腔，咽中痰涎壅盛，言语含糊，口臭。早期咽粘膜出现粟粒样小结，迅速形成浅表溃疡，边缘不齐，上覆灰白色腐物。病损多位于软腭、咽后壁、咽侧壁、扁桃体等处。⑵慢性溃疡型咽结核：起病缓，咽微痛，吞咽时明显。检查见咽粘膜苍白水肿，有局限性浸润，继而形成浅表溃疡，边缘不齐，如鼠咬状，表面有灰黄色腐物，伴继发感染者，则溃腐深陷，病损多位于腭咽弓、咽后壁、扁桃体等处。⑶喉结核：发病较缓，喉部异物感，或灼热、干燥不适感，声嘶逐渐加重，多语益甚，傍晚时加重，有时有喉内剧痛，或放射至耳部伴潮热、盗汗、疲倦等症。检查见喉粘膜苍白，会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨间切迹等处或有充血水肿，继而形成溃疡，边缘不齐，晚期因继发感染，则溃疡处红肿，病损可波及喉软骨，形成颈部瘘管。３．以上咽喉结核病变，多有肺结核病史，肺部照片与局部组织活检有助于诊断。[鉴别诊断]１．咽寻常狼疮：溃疡较浅，可与疤痕结节并存，表面覆以浆液性或脓性分泌物，有自愈倾向。２．咽三期梅毒：常无咽痛或微痛，溃疡单个或多发，深在性边缘整齐如凿削，底部覆以黄白色油脂状分泌物。梅毒血清反应阳性。３．慢性喉炎：喉结核早期，未形成溃疡，须与慢性喉炎相鉴别。后者喉粘膜弥漫充血，两侧对称，而结核病变常局限于喉的一部。４．喉癌：喉癌多发生于40～60岁，起病缓，不发热，声嘶发生之早晚视肿块的位置而定，为进行性、持续性，多发生于喉内部如声带等处，多发生于一侧。呈局部浸润、乳头状隆起，或菜花状肿块。喉外型癌，易发生颈部淋巴结转移。老年喉结核病，有时不易与喉癌区别，尤以肺部未发现结核病变者为然，必须作活检始能确诊。[辨证论治]１．营分热盛证主证：多见于急性粟粒性咽结核患者，症见痨嗽之人，突发咽喉作痒，干燥不适，咽喉痛剧，放射至耳部，吞咽困难，时吐臭涎。全身并见高热，咽部溃疡，边缘不齐，表面有腐物。舌质红少苔，脉细数。治法：清营凉血，抗痨杀虫。方药：清营汤[304]加减。加减：加冬虫夏草、百部等补肺杀虫；若高热、脉洪数者，加生石膏、知母清热；痰中带血者，加赤芍、白茅根、旱莲草之类凉血止血。２．阴虚火旺证主证：久病痨咳之人，渐觉咽喉发痒、干燥，或有咽喉疼痛，进食尤剧，或有声音嘶哑，甚则失音，或咳嗽痰中带血。检查见咽部或喉部有浅表溃疡，边缘不齐，呈潜行性鼠咬状，或溃疡处坏死腐烂深陷，腐物叠积如虾皮，形似苔癣。全身或见潮热盗汗，五心烦热，颧红，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。治则：滋阴降火，润肺杀虫。方药：百合固金汤[121]加减。加减：加百部、冬虫夏草、黄柏以补肺杀虫；痰中带血加白及、藕节或白茅根、茜草、侧柏叶等以止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐烂甚者，加马勃、白及去腐生肌；潮热盗汗、五心烦热者，选加盐水炒知母、地骨皮、银柴胡、生鳖甲以滋阴降火。备选方：知柏地黄汤[179]、月华丸[55]、养肺去痿汤[216]。[西药治疗]抗结核治疗：Rifater，按每日3片／30kg、4片／40kg、5片／50kg，早餐前1h或餐后2h顿服，连续２月；再续服２个月Rifinah，按每日Rifinah1503片／30kg、4片／40kg、Rifinah3002片／50kg（Rifater每片含异胭肼80mg、利福平120mg、吡嗪酰胺250mg；Rifinah150每片含异胭肼100mg、利福平150mg；Rifinah300每片含异胭肼150mg、利福平300mg）。[外治]1、含漱：用漱口方[346]加百部、茵陈，水煎含漱，日数次。2、吹药：未溃可用矾精散[172]，已溃可用清凉散[303]，或锡类散[332]吹于咽部患处，日数次。3、含服：用百部膏[123]，每次1匙含服，日2～3次。或用青灵丹[163]含服。4、喷雾：用1.5～2.5%链霉素液滴患处或喷雾，每日２次。5、涂药：咽部溃疡面积较小者，可于溃面涂20％硝酸银或30％三氯醋酸烧灼，以促使愈合。6、超声雾化吸入：黄芩、百部、丹参、茵陈、薄荷各适量，水煎过滤，取滤液10ml作超声雾化吸入，每日1～2次。[针灸治疗]1、体针法：取肺俞、魄户、膏盲、孔最、大椎、足三里、合谷、太溪、三阴交等穴，咯血加膈俞、鱼际，咳嗽加太渊、列缺，盗汗加阴郄、复溜，心烦失眠加神门，食欲不振加公孙、中脘，便溏加天枢，低热加间使、鱼际，每日１次，留针30min。2、耳针法：取咽喉、肺、肾、心、内分泌、神门、大肠等穴，王不留行贴压，每日按压数次，3天贴换1次，10次为1疗程。[预防护理]１．积极防治肺痨，是预防本