外科课件：结直肠肛管疾病完整版

结直肠肛管疾病解剖生理概要第一节结肠的解剖结肠：全长约150cm（120-200cm），自盲肠端至乙状结肠末端管径逐渐缩小，由7.5cm减至2.5cm。结肠的解剖三个解剖标志：结肠袋、脂肪垂和结肠带。结肠肠壁：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。结肠的血管肠系膜上动脉结肠中动脉结肠右动脉回结肠动脉肠系膜下动脉结肠左动脉乙状结肠动脉结肠的血管动脉数字血管减影显示结肠血供，边缘动脉与结肠平行走行。（BykindpermissionfromDr.JJachson,HammersmithHospital,London.）结肠的淋巴回流盲肠、升结肠和横结肠近端的淋巴输出管回流至肠系膜上动脉淋巴结。横结肠远端、乙状结肠及直肠的淋巴输出管回流至肠系膜下动脉淋巴结。直肠的解剖直肠在第三骶椎平面与乙状结肠相连，向下然后向前，移行于肛管，全长12-15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。肛管的解剖肛管是消化道的末端解剖肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5cm。外科肛管：上自肛管直肠环，下至肛门缘，长约3-4cm。为肛管内外括约肌环绕，平时环状收缩封闭肛门。齿状线的临床意义1．齿状线是皮肤、粘膜的分界线2．齿状线是动脉供应的分界线

上：直肠上、下动脉供血；下：肛管动脉供应3．齿状线是静脉回流的分界线

上：回流静脉至门静脉；下：回流至腔静脉4．齿状线是神经支配的分界线

上：迷走神经支配无痛觉；下：脊神经支配有痛5．齿状线是淋巴回流分界线

上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结

下：回流至腹股沟淋巴结及髂外淋巴结直肠肛管的解剖直肠的比邻：男性：膀胱，前列腺，精囊腺，输精管，输尿管；女性：子宫，子宫颈，阴道；后壁：骶骨，尾骨等直肠周围间隙（外科解剖间隙）直肠肛管的动脉直肠上动脉是肠系膜下动脉的主要延续支。直肠中动脉来自髂内动脉的前支，在直肠外侧韧带内从前外侧进入直肠系膜。直肠下动脉是阴部内动脉的终末支，并与直肠上动脉的终末支吻合。直肠肛管的静脉直肠静脉丛：围绕直肠，并从前面与膀胱静脉丛（男性）和子宫阴道静脉丛（女性）相连接。直肠上静脉：来自直肠内静脉丛，在直肠筋膜和乙状结肠筋膜的根部和直肠上动脉伴行，并延续成肠系膜下静脉。直肠中静脉：沿着直肠中动脉走形，并在盆外侧壁注入髂内静脉前支。直肠肛管的淋巴回流腹膜反折以上直肠，其淋巴回流主要向上沿直肠上动脉周围淋巴管回流。腹膜反折以下的直肠，其主要向上回流，部分向侧方经闭孔淋巴结、髂内和髂总淋巴结向上回流。肛管的淋巴回流肛管淋巴回流向三个方向：向上、向侧方同上，向下经肛管、会阴至浅腹股沟淋巴结。结肠的功能吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。储存和转运粪便。分泌碱性粘液和数种胃肠系激素。直肠的功能排便、吸收、分泌功能。可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物；分泌粘液，以利排便；肛管功能仅是排泄粪便。结直肠肛管的生理基础直肠肛管检查方法第二节常用体位常用检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜检查乙状结肠镜检查纤维结肠镜检查影像学检查直肠肛管功能检查肛门检查记录方法按时钟定位记录体位直肠指检对发现肛管、直肠癌意义重大，是简单而重要的临床检查。据统计70%左右的直肠癌可在直肠指检时被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。纤维结肠镜检查目前临床应用较广，直肠疾病，如息肉、肿瘤等常规要求检查全部结肠。不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。还能用激光治疗大肠息肉及大肠癌常用影像学检查影像学检查结肠钡灌或气钡双重造影CT腔内超声MRI乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus第三节乙状结肠扭转乙状结肠扭转(主要成因）1、肠袢及其系膜过长2、系膜根部附着处过窄3、肠内容物增加4、体位改变乙状结肠扭转特点1、多发生在老年人2、属闭襻性梗阻3、经非手术治疗，可能缓解，但仍有再发可能，所以凡病人条件许可，应考虑在合适的时间行乙状结肠部分切除术。4、自行缓解可能性小，故非手术治疗失败者均应积极手术治疗，有肠绞窄或腹膜炎者更应行急诊手术。溃疡性结肠炎的外科治疗第四节定义及特点发生在结、直肠粘膜层的一种弥漫性的炎症性病变。可发生在结、直肠的任何部位，以直肠和乙状结肠最为常见，少许情况可累及回肠末端。病变多局限在粘膜层和粘膜下层，表现为粘膜的大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成。合并症及并发症1、中毒性巨结肠：病情进展可发生肠穿孔及腹膜炎。2、大肠癌：结、直肠癌发病率高，约2-5%,而且有多中心的特点，预后不良。3、肠梗阻：在并发肿瘤时引起肠梗阻。4、肠道外并发症：如皮肤黏膜病变、关节炎、肝功能损害、眼并发症等。外科治疗适应证中毒性巨结肠穿孔或出血难以忍受的结肠外症状癌变出现顽固性症状时可考虑手术手术方式1.全结、直肠切除及回肠造口术:彻底切除病变可能复发的部位，也解除了癌变的风险，是溃疡性结肠炎手术的金标准及其他手术的基础。2.结肠切除、回直肠吻合术：可以保留直肠、肛管功能，但存在复发及癌变的风险。3.结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术：切除了患病的粘膜，保留了肛管括约肌。肠息肉及肠息肉病

Polyps&Polyposis第五节定义肠息肉：从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变。肠息肉病：在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊的临床表现。如家族性息肉病、Peustz-Jeghers综合征、Gardner综合征。家族性腺瘤性息肉病的典型特征大肠癌的癌前病变，占所有大肠癌的1%。结直肠癌的中位诊断年龄36岁，中位数死亡年龄40岁常染色体显性遗传病，外显率为95%。肠道外表现：如Gardener综合征、Turcot综合征等肠息肉的治疗经肛门切除电灼切除肛门镜下显微手术切除手术治疗：腔镜手术或开腹手术其他：炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显不需特殊治疗。结直肠癌

ColorectalCancer第六节世界第三位的恶性肿瘤发达国家第二位的恶性肿瘤中国第三位的恶性肿瘤结直肠癌的发病现状发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升每年世界上新发病例约780,000人，每年死亡据估计的数字约440,000。约20%的患者在诊断时疾病已转移，50%将会转移并最终死于本病。总的五年生存率在美国约60%，西北和南欧45%，发展中国家38%，东欧和中国30%。疾病转移的患者5年生存率小于10%。结直肠癌的发病率与死亡率结直肠癌发病比率中国：右半结肠：27%左半结肠：19%直肠：54%欧美：中国直肠癌流行学特点直肠癌发病率比结肠癌高，约1.5:1；最近的资料显示结直肠癌发病率逐渐靠近，主要是结肠癌发生率增高所致。低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌60%-70%。青年人（＜30岁）的直肠癌比例高，约10%-15%。饮食结构：

饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低结肠息肉：

家族性息肉病，直肠腺瘤结直肠慢性炎症：

慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病遗传因素以及遗传易感性结直肠癌的病因结肠癌变过程模式图正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移甲基化改变MCC/APC/MMR

突变/缺失K-ras突变nm23突变/缺失P53突变/缺失DCC突变/缺失结肠癌从细胞向癌变演进，从腺瘤-癌序列约经10-15年，在此过程中，遗传突变包括癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR），抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、错配修复基因突变（HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GRBP）及基因过度表达（COX-2、CD44v）。结直肠癌的发展特点增生恶变向肠壁穿透转移至区域淋巴结全身转移1．溃疡型——结直肠癌多见类型2．肿块型——多发生在右半结肠3．浸润型——多发生在左半结肠病理：大体形态病理：肿块型病理：溃疡型病理：浸润型病理：组织形态（1）腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，（2）腺鳞癌：（3）鳞癌：（4）未分化癌：组织学分级：I：高分化；II：中分化；III：低分化；IV：未分化直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。淋巴转移（主要途径）血行转移：转移至肝、肺、骨、脑等。播散转移：腹腔结直肠癌的转移途径淋巴结转移（直肠癌）上段直肠癌主要向上转移中下段直肠癌以向上方和侧方转移为主；肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移；淋巴结转移腹腔播散转移经血运肝转移A期肿瘤局限于肠壁，未有淋巴结转移B期穿透肠壁，未有淋巴结转移C期（C1，C2）不论局部浸润范围，已有区域淋巴结转移D期已有远处器官或淋巴结（如锁骨上）转移；已侵犯邻近器官无法切除或形成冰冻骨盆；腹腔广泛种植结直肠癌的Dukes分期Dukes分期与预后的关系5年生存率：DukesA可达90%DukesB60％－80%DukesC20％－50%DukesD仅为5%左右Tx

原发肿瘤无法评估。T0

无原发肿瘤证据。Tis

原位癌T1

肿瘤侵及粘膜下层。T2

肿瘤侵及固有肌层。T3

肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠周围或直肠周围组织。T4a

肿瘤穿透脏层腹膜T4b

肿瘤穿透脏层腹膜并侵犯周围组织或脏器TNM分期（原发肿瘤T）Tis T1T2T3

T4

粘膜粘膜肌层粘膜下层肌层浆膜下层浆膜侵及邻近器官（

T4b）TNM分期（原发肿瘤T）

TNM分期（区域淋巴结N）Nx区域淋巴结无法估计N0无区域淋巴结转移N1(1-3个区域淋巴结转移)N1a1个区域淋巴结转移N1b2-3个淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜或无腹膜的结直肠周围组织肿瘤种植（tumordeposit）而无区域淋巴结转移N2(4个及4个以上区域淋巴结转移)N2a4-6个区域淋巴结转移N2b7个或7个以上区域淋巴结转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移TNM分期（远处转移M）M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移

0期

TisN0M0

Ⅰ期T1N0M0

T2N0M0

Ⅱ期T3N0M0

T4N0M0

Ⅲ期任何TN1M0

任何TN2M0

Ⅳ期任何T任何NM1

临床分期TNMDukes0期A期Ⅰ期Ⅱ期B期Ⅲ期C期Ⅳ期D期TNM分期和Dukes分期的比较结肠癌的临床表现排便习惯及粪便性状改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状左、右半结肠癌的区别右半结肠左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V

肠系膜下V→脾V→门V肠腔腔大，壁薄小内容物液状半固体生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学隆起型（肿块型）多见，常坏死、溃破、出血和继发感染浸润型多见，易引起肠腔狭窄及梗阻临床表现右侧腹部隐痛、腹部肿块、贫血、乏力、消瘦左侧腹或下腹部隐痛、排便习惯及性状改变、排便困难、腹胀及肠梗阻直肠癌的临床表现直肠刺激症状：排便习惯的改变直肠狭窄症状：大便形状的改变癌肿破溃感染：血便、粘液便或脓血便症状便血80-90%肛门痛20%里急后重20%便秘10%粘液便35%便细40%便频60-70%大便潜血检查直肠指诊内镜检查影像学检查肿瘤标记物病理学检查其他检查结直肠癌的临床诊断方法详细询问病史体格检查（肛门指诊）实验室检查：血常规、大便隐血、肿瘤标记物等辅助检查：内镜检查、CT、MRI、病理学检查等确诊、分期并制定治疗方案结肠镜检结肠钡灌肠检查（结肠癌）增强CT检查CT三维重建（右半结肠癌）肝转移CT检查结直肠癌的治疗原则：以手术切除为主的综合治疗。ColorectalCancer放疗化疗手术生物治疗：免疫治疗、基因治疗等中医治疗其他结直肠癌的手术治疗

结直肠癌唯一的根治性治疗是手术治疗原发肿瘤可通过手术切除进行根治性治疗疾病局部转移灶完全切除与生存期延长有关手术也可作为姑息性措施以预防肠梗阻

结肠系膜结肠系膜（2009年德国学者Hohenberger）结肠系膜：结肠胚胎阶段就被一层筋膜像信封一样包裹，胚胎发育完成后形成完整的前后两膜。壁层筋膜（Toldt筋膜、肾前筋膜）Toldt融合筋膜间隙（天使之发）:天然外科平面CME技术

结肠癌根治性手术Dr.WernerHohenberger

结肠膜解剖图18.结直肠系膜模式图现代结肠外科—膜解剖系膜内孤立癌结节CME切除：降低5年局部复发率（6.9%&3.6%）。

提高5年生存率（82.1%&89.1%）ColorectalDis,2009,11(4）腹腔镜右半结肠切除--中间入路膜解剖结肠癌的手术治疗右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除范围包括：大网膜、长约15-20cm的末端回肠、右半横结肠、升结肠、盲肠及其系膜和淋巴结。左半结肠切除术适用于结肠脾区和降结肠癌切除范围包括全部大网膜、横结肠左半、降结肠及其系膜和淋巴结横结肠切除术适用于横结肠癌切除包括全部大网膜、横结肠及其系膜和淋巴结。乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌切除范围包括乙状结肠及其系膜和淋巴结右侧结肠癌并发肠梗阻的手术右半结肠切除术，一期行回肠结肠吻合造口解除梗阻，二期行根治性手术患者情况不许可时①切断末端回肠，行近端回肠与横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口；②回肠横结肠侧侧吻合肿瘤不能切除时左侧结肠癌并发肠梗阻的手术行左半结肠切除术，切除肿瘤后行肠造口术，二期造口还纳。于肿瘤近侧行横结肠造口，充分肠道准备后，二期手术行根治性切除。行左半结肠切除术，术中灌洗后一期吻合。肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。部分病人可于肠镜下置入支架，解除梗阻行肠道准备后，行根治性切除。结肠癌合并肠梗阻患者因肠梗阻入院，CT及肠镜提示乙状结肠癌并肠梗阻，于结肠镜下见乙状结肠新生物，以支架置入解决梗阻后，患者症状明显好转，有效将急诊手术转化为平诊手术，于一周后行根治性手术治疗，降低患者手术风险及并发症发生率。直肠癌的手术治疗局部切除术：瘤体小，分化程度高，局限于粘膜下层以内腹会阴联合直肠癌根治术（APR术）：距肛门5cm以内的肿瘤，但能否保肛与肿瘤大小、浸润程度、骨盆大小等因素相关直肠前切除术、直肠低位前切除术（LAR术）：距肛门5cm以上肿瘤（只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：不能耐受APR术或急性梗阻不宜行LAR术如何选择直肠肿瘤切缘肿瘤是立体的上切缘距离--------------临床很少注意下切缘距离--------------临床很注意但未统一肿瘤环形切缘-----------临床开始注意肿瘤切除的下切缘Handley最早提出肿瘤下切缘需超过5厘米；Goligher（1950s）研究发现肿瘤远端侵犯极少超过2厘米；日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为2厘米；中国大肠癌专业委员会建议癌远端切缘为大于或等于2厘米；极少数作者建议癌远切端1厘米即可；直肠肿瘤的环切缘直肠肿瘤环切缘(CircumferentialRadicalMargin)的概念：指受包饶受到肿瘤最深浸润处肠壁组织周围切缘NCCGT研究显示：

CRM<1mmLRR25%CRM>1mmLRR3%DUTCH研究显示：

CRM>2mmLRR6%CRM<2mmLRR16%CRM<1mmLRR38%

直肠系膜全直肠系膜切除术(TME)全直肠系膜切除术：TotalMesorectalExcision,TME（1982年由BillHealdt提出）直肠系膜：包绕直肠周围脂肪、血管和淋巴管。直肠系膜直肠TME技术保证环周切缘，降低局部复发率提高保肛手术成功率提高术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率腹会阴联合直肠癌根治术(APR术)APR术Hartmann手术经腹直肠癌切除术（

Hartmann手术）直肠低位前切除术（LAR术）LAR术腹腔镜辅助结直肠癌手术腹腔镜具放大作用，能更好地识别关键结构如盆腔神经丛。腹腔镜能深入狭窄的盆腔，获得比开腹手术更清晰的视野。超声刀在组织层面间产生的空洞化效应，使直肠的解剖更加精细和迅捷，能更好地保护盆丛神经，减少骶静脉丛的损伤，缩短手术时间。相比传统手术，腹腔镜疼痛少，术后恢复快，并发症发生率并未提高，手术范围能达到开腹手术范围，由有经验的腔镜外科医生操作甚至手术时间小于开腹手术时间。腹腔镜下手术视野肠系膜下动脉直肠骶骨筋膜输尿管神经腹部切口直肠癌行腹腔镜辅助直肠低位前切除术（拖出式吻合），术后腹部仅数个打孔切口，患者疼痛小、下床快、恢复快。既往因直肠癌行开腹手术手术瘢痕末段回肠造口行造口还纳后切口腹腔镜辅助直肠低位前切除术

（拖出式吻合）术后腹部切口直肠癌行腹腔镜辅助直肠低位前切除术（拖出式吻合），术后腹部仅数个打孔切口，患者疼痛小、下床快、恢复快。化疗（术前、术中、术后）放疗（术前、术中、术后）结直肠癌辅助治疗分类必要性：手术时有10％-25％的患者有肝转移，高危者术后40％-70％出现复发或转移；辅助化疗：能够减少肿瘤复发、转移，延长术后生存时间；目标患者：术后切缘有残留病变，累及周围组织，区域淋巴结转移等患者；结直肠癌的辅助化疗辅助化疗减低复发风险可转化为生存获益ACCENT8年的随访2009最新结果Sargent,etal.JClinOncol.2009;27(6):872-7.化疗常用药物5-氟尿嘧啶（5-Fu）卡培他滨（Capecitabine）奥沙利铂（Oxaliplatine）甲酰四氢叶酸（CF）伊立替康（Irinotecan）分子靶向药物：西妥昔单抗（k-raswild-typegeneonly）帕尼单抗贝伐单抗结直肠癌常用化疗方案方案药物IV期患者可联合使用分子靶向药物FOLFOX奥沙利铂5-Fu甲酰四氢叶酸贝伐单抗或帕尼单抗XELOX奥沙利铂希罗达贝伐单抗单药希罗达希罗达贝伐单抗FOLFIRI伊立替康5-Fu甲酰四氢叶酸西妥昔单抗或帕尼单抗或北伐但看Mayo5-Fu甲酰四氢叶酸结直肠癌的化疗Ⅰ期Tis\T1\T2N0M0

定期随访Ⅱ期T3N0M0

无高危因素可考虑卡培他滨或5-Fu/LV或随访观察有高危因素者同T4N0M0T4N0M0

辅助化疗、或随访观察Ⅲ期任何TN1-2M0

建议行辅助化疗Ⅳ期任何T任何NM1

行化疗，并可考虑联合分子靶向药物高危因素：组织学分化差、T4、标本淋巴结少于12枚、术前穿孔、血管淋巴管浸润术前放疗：使肿瘤缩小、降期，提高保肛手术的安全性和成功率。术中放疗：用于切除不全或残留肿瘤者，但术后仍需加放化疗。术后放疗：清除残余肿瘤，减少局部复发和明显提高5年生存率。放疗在肠癌治疗中的地位？直肠癌的新辅助放化疗术前分期为T3、T4，N+的12cm以下的直肠癌推荐术前行新辅助放化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的辅助放化疗，建议化疗时限2-3月T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，行新辅助治疗后，治疗后需重新评价，并考虑是否可行手术治疗新辅助治疗后4-8周手术治疗术后仍需行辅助治疗新辅助放化疗的优点缩小原发灶，提高根治率，为无手术条件的患者提供手术的可能。提高保肛率。降低局部复发率。药物敏感试验，可为以后的辅助治疗提供信息，并可在术前一定程度上提供预后信息。新辅助放化疗的优点缩小原发灶，提高根治率，为无手术条件的患者提供手术的可能。提高保肛率。降低局部复发率。药物敏感试验，可为以后的辅助治疗提供信息，并可在术前一定程度上提供预后信息。肛裂

AnalFissure第七节肛裂（AnalFissure）陈旧肛裂新鲜肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。临床表现：疼痛、便秘、出血。肛裂临床特点方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm多位于肛管的后正中线，也可在前正中线多见于中青年肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肥大肛乳头肛裂（肛裂切除术）切除裂缘、前哨痔、肥大肛乳头肛裂（肛管内括约肌切断术）肛管内括约肌痉挛收缩是肛裂疼痛主要原因；切断内括约肌，一并切除肥大乳头、前哨痔治愈率高直肠肛管周围脓肿

PerianorectalAbscess第八节肛周脓肿肛周脓肿（切排引流术）肛瘘

AnalFistula第九节肛瘘(AnalFistula)一、定义：肛门周围的肉芽肿性管道二、由内口、瘘管、外口三部份组成三、病因：多由直肠肛管周围脓肿引起肛瘘(AnalFistula)四、分类：（一）按瘘管位置高低：低位肛瘘、高位肛瘘（二）按瘘管多少分：单纯肛瘘、复杂肛瘘（三）按瘘管与括约肌关系分①括约肌间型（70%）；②经括约肌型（25%）③括约肌上型（4%