癌症治疗的三大常规方式

癌症治疗的三大常规方式恶性肿瘤传统的重要治疗办法有手术、放射、化学药品治疗三大模式，以及被现今认为第四种与第五种治疗模式的生物疗法及癌症热疗。即使一种恶性肿瘤在早期阶段已被广泛切除，也不能说癌肿已彻底去除，在全部的病例，宿主、肿瘤、治疗三者之间存在着极其复杂的互有关系。癌症患者经治疗后有三种可能的成果：①永久性治愈；②癌肿继续不可遏制地发展而造成死亡，治疗没有能消亡癌；③治疗后通过一段明显的缓和期后，肿瘤复发，转移或出现新病灶，表明机体防御功效低下，并且发生对抗癌药品的耐受性。现在先进国家癌症最佳的总治愈率已达60%以上。一旦确诊为恶性肿瘤，如何选择有效的治疗方案，是治疗成功或失败的核心。癌症早诊疗、早治疗无疑对提高治愈率至关重要，但不规范的治疗，如早期甲状腺癌、乳腺癌等仅作局部摘除或局部切除，同样会造成严重的后果，特别是合理的初次治疗非常重要。普通而言，对早期癌症多选用手术和放射治疗，可使90%以上的病人得到治愈。对于中晚期癌症多采用有计划、合理的几个疗法结合的综合治疗，以达成取长补短，协同抗癌的作用，从而提高生存率与治愈率。治疗办法不当，特别是初次治疗不规范常造成治疗失败。一，肿瘤外科治疗1.癌症外科手术治疗与普通外科手术有什么不同？肿瘤外科与普通外科手术有所不同，除规定术前有明确的病理诊疗或术中快速病理切片拟定诊疗之外，肿瘤外科手术强调节块切除，范畴比较广泛，还要将有可能隐藏癌细胞的周边正常组织及区域性淋巴结一起切除，否则术后易复发。为避免或减少癌肿在手术过程中的扩散，对操作技术有其特殊规定：⑴手术操作中务求轻巧，切忌按揉或挤压肿瘤。⑵手术中要有"无瘤原则”、“无瘤观念”和“无瘤技术”，手术野的“无瘤区”须谨慎保护。而以肿瘤为主体的“有瘤区”须严格隔离，其重要目的在于避免医源性癌细胞的播散，避免发生不必要的种植和转移。⑶解离肿瘤周边组织时宜用锐性解剖，避免钝性剥离，易使癌细胞在淋巴或血流中扩散。⑷肿瘤治疗强调第一次打击，即初次手术治疗要尽量干净、彻底，切除的范畴距离肿瘤边沿在横向与纵向上要尽量足够宽敞，对应的区域淋巴结要彻底清扫，达成真正的根治性手术。解离的组织和肿瘤应整块切除，保持完整性，不要切入肿瘤或撕裂，更不可支离破碎，以避免造成肿瘤的局部扩散。⑸手术创面可用抗癌药品解决，对胸、腹腔内肿瘤手术完毕时，可在胸腹腔中使用抗癌药品，以减少局部复发率。2．哪些肿瘤不能手术切除？⑴白血病、恶性淋巴瘤等全身性恶性肿瘤是无法手术切除。⑵肿瘤浸润到周边的组织或器官，或与周边的血管和重要脏器粘连，强行切除就可能危及生命。⑶已发生远处转移扩散的肿瘤，特别是多发性转移灶患者，原发肿瘤未控制，肿瘤已进入晚期，这就失去了手术的意义。⑷有严重心肺疾病的患者不能承受手术。另一种手术是为肿瘤姑息性手术治疗。姑息性手术是对那些病变已超出手术切除范畴的恶性肿瘤，为减轻痛苦，解除梗阻，所施行的造瘘术或改道术等，是作为综合治疗的一部分。3．现在肿瘤外科手术的特点是什么？现在肿瘤外科治疗正向着合理性、功效性、根治性的目的发展。外科治疗癌症的基本概念发生了较大转变，其发展趋势正在经历从“解剖型手术”到“功效保护解剖型手术”的转移，这种转移已经从单纯追求扩大手术范畴趋向于缩小手术范畴，对于没有被侵犯的脏器予以必要的保存，更注意强调保存机体的功效和免疫反映，采用以手术治疗为主的多学科的综合治疗以提高疗效，如早期乳腺癌的保乳手术等。4．肿瘤介入治疗是怎么会事？首先理解一下什么是介入放射学？介入这个词在这里是参加、干预的意思。介入放射学是在常规放射诊疗的基础上，引入了干预方法。干预方法的引入除了使放射诊疗更为可靠外，最有价值的还在于增加了治疗手段，特别在治疗恶性肿瘤方面发挥着独特的作用。它是应用放射诊疗学的器械、技术导向，在医学影像系统监视下，以治疗为目的的放射诊疗与治疗相结合的一种新技术。并可获得组织学、生化或生理资料，以明确疾病性质。介入放射技术用于肿瘤诊治方面总的来说分为两大类：一是血管内介入放射学，涉及血管造影术、血管内药品灌注术、血管内栓塞术等；二是血管外介入放射学，涉及生理腔道造影术、穿刺活检术、穿刺造口造瘘术、食管腔道术后狭窄扩张术、腔道内支架成形术等。肿瘤介入治疗现已广泛开展。如应用介入技术治疗肝癌，以微创手术经皮股动脉穿剌将特制的血管导管插入肝动脉血管后，施行肝脏血管造影并将大剂量、高浓度的抗癌药品选择性地直接注入肿瘤的供血动脉内，再将明胶海绵等选择性地栓塞肝动脉，使肿瘤细胞最后被“饿死”。加以抗癌药品直接高效地对癌细胞的杀灭作用，因此使疗效明显提高，肝动脉灌注化疗和栓塞术已被公认为是肝癌非手术疗法的首选办法。介入治疗已广泛应用于头颈、胸腹及盆腔部位肿瘤的动脉药品灌注化疗或/和肿瘤动脉栓塞治疗，大大拓宽了恶性肿瘤特别是中晚期恶性肿瘤的治疗范畴，明显改善了肿瘤预后，堪称肿瘤治疗办法中的一颗新星。在肿瘤领域中正发挥着有重要价值的作用。二．肿瘤放射治疗1．惯用的肿瘤放射治疗有哪些？放射治疗是现在治疗恶性肿瘤惯用的办法。由于放射设备的进展，技术的改善和经验的积累，疗效有了明显提高，有65～75%的恶性肿瘤涉及术前、术后、术中综合治疗需要采用放疗，约40%的患者需放射线根治。肿瘤放射治疗现在国内使用的重要有四类：⑴由普通X线治疗机所产生X射线。由于射线能量较低，仅用于表浅肿瘤的治疗，现多被加速器所产生的电子线所替代，故普通X线治疗机已逐步被裁减。⑵由人工放射性同位素钴-60在衰变过程中所产生的伽玛（γ）射线。现在这两放疗设备在我国巳基本被裁减。⑶由医用直线加速器所产生的高能X线及电子线。以上三种放射治疗设备重要用于体外照射。⑷组织间和腔内放疗。是将放射源（重要是铱-192所产生的γ射线）密封直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔道内，如治疗子宫颈癌、鼻咽及食管癌等。另一种组织间的放射源是放射性碘-125经施源器或施源导管永久性植入到人体的肿瘤部位，由碘-125所产生的伽玛（γ）射线，进行高剂量照射，对某些肿瘤能够有效杀灭肿瘤细胞，缩小病灶，减少复发，使病情得到控制或治愈，延长生存期，并能解除或减轻疼痛，提高患者的生活质量，含有损伤小、恢复快等优点。这种放射性粒子组织间永久性植入术是近年来新兴的内放疗方式，又称体内伽玛刀治疗或粒子刀治疗。2．质子治疗质子治疗属于放射治疗领域最先进的治疗办法.质子为带有正电荷的高能粒子射线，亦即高LET（线性能量传递）射线。质子射线最大的优点是含有好的物理效应和剂量学分布，即Bragg峰型剂量分布特性。由于射线进入到人体一定深度后，射线剂量陡然下降，能量绝大部分丢失在峰区，峰区前后的剂量很低，特别是峰区后的剂量几乎为0。峰区的位置和宽度可按治疗病变（肿瘤靶区）的位置和大小进行调节，可将Bragg峰控制在肿瘤靶区的边界，实现”定点定向爆破”。质子射线的这一特点，其单野照射可使周边正常组织受照射量最小，更多地保护周边正常组织不受损害。因此，质子治疗的适形效果要比X（γ）射线更加好，剂量分布更加抱负。特别是立体定向质子放射治疗计划系统含有相称大的优势。质子放射治疗将会变化肿瘤对射线敏感与不敏感的概念,质子放射治疗的问世，肿瘤对射线敏感与不敏感只是医生给放疗剂量多少的参考因素,不是决定能否放疗的核心因素.可望将变化现在癌症放疗的现状。由于价格昂贵，尚难推而广之，可望21世纪在我国大的肿瘤放射治疗中心立足。3．为什么放射线能治疗癌症？放射线杀灭癌细胞的核心靶是细胞核中DNA（脱氧核醣核酸）。肿瘤的分裂、增殖、生长均由DNA复制所决定。放射线无论是对正常组织或是肿瘤细胞均含有杀伤作用，由于肿瘤细胞比正常组织细胞对放射线更为敏感，经一定剂量的放疗使肿瘤细胞丧失再生增殖能力，直至被杀灭，而正常细胞经亚致死剂量的照射，其损伤是能够完全恢复的一种可逆性变化。临床上就运用这种正常细胞群对射线敏感性低，耐受性强，修复能力高，而肿瘤组织则相反，使射线在正常细胞群与肿瘤细胞群之间有一定的选择作用，这就是放射治疗恶性肿瘤获得效果的重要因素之一。4．与否全部的恶性肿瘤都能被放射线所杀灭？答案与否认的。放射线对下述四种肿瘤细胞不敏感，成为放射治疗的难点。⑴肿瘤细胞基因上存在低放射敏感因素：在全部肿瘤中约1/3属于低放射敏感性肿瘤，单纯放射疗法很难收效，如骨肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等。⑵乏氧细胞：肿瘤放射治疗须在细胞处在氧合状态下进行，称氧效应。临床见到的肿瘤肿块中约5%-10%以上的细胞氧含量较低，属乏氧细胞，其放射敏感性较低。⑶非增殖期细胞（G0期）：肿瘤组织中有处在非增殖期的休止期细胞，约占整个瘤块的20%～50%，这种细胞对射线呈低敏感性。⑷增殖期的S期细胞：即DNA合成期细胞，也是难以用射线杀死的，是低敏感性细胞。这四种肿瘤细胞是影响肿瘤放射治疗效果和治疗后有的肿瘤出现复发的基础，是妨碍放射治疗的核心，这些问题的解决与对策已研究出某些针对性方法。5．不同类型的肿瘤组织对放射敏感性有何差别？影响肿瘤放射敏感性的因素诸多，从组织来源和病理类型来看，不同肿瘤细胞固有的对辐射敏感性有明显差别，体现在接受放疗时其疗效也不同。普通而言，分化越差，生长比率高，发展快的肿瘤对放射线越敏感，但其恶性程度也高，往往预后也不好。按肿瘤组织放射敏感性的不同可分为下列三类。⑴放射敏感性的肿瘤。所谓放射敏感性肿瘤是指放射线消亡肿瘤的剂量远低于正常组织对放射线的耐受量。如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤（精原细胞瘤、无性细胞瘤）、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等。肿瘤细胞内在的敏感性即使在治疗成果中起明显的作用，但放射敏感的肿瘤往往恶性程度高，在早期即可有远处转移。因此，放射敏感性高不等于放射治愈性也高。⑵放射中度敏感性的肿瘤。所谓中度敏感是指肿瘤的致死剂量和正常组织的耐受剂量靠近，故治疗率低。这类肿瘤有多个上皮癌及某些腺癌，如子宫颈癌、喉癌、甲状腺癌、乳腺癌、皮肤癌等，在放射治疗实际应用中颇为重要，应视为放射治疗的适应证。患者如能得到对的和足够的手术治疗配合，则效果更加好。⑶放射不敏感性的肿瘤。如上所述肿瘤细胞基因上存在低放射敏感因素。这类肿瘤需要用很高的照射剂量方可使肿瘤退缩，但对正常组织将造成不可逆的损害，故亦称放射抵抗性肿瘤。

6．肿瘤术前放射治疗有何意义？肿瘤术前放疗的价值有：⑴术前放疗可使血管和淋巴管的内皮细胞增殖，从而使管腔狭小，形成闭塞性脉管炎，癌细胞淋巴扩散途径被阻塞，也减少癌细胞血路播散的机会。⑵术前放疗可使部分癌细胞死亡，或使癌细胞生活机能和增殖能力不同程度的减少，从而可减少因手术转移或种植的机会，同时肿瘤边沿部分的浸润及局部的临床转移灶，外科手术往往无能为力，术前放疗则最能发挥它的杀灭作用，因大块癌体含有放射线难以消亡的乏氧细胞，单纯放疗后复发率高，在这种状况下外科将癌体切除，既能够适宜减少常规放射量，又可基本上消除局部复发问题。⑶术前放疗可使原发灶退缩，肿瘤周边炎症消退，周边形成结缔组织包裹，达成提高手术切除率，扩大手术适应症的目的。⑷据观察手术时血液中癌细胞检出率增加，提示有医源性扩散的可能，术前放射可使血液中阳性癌细胞的检出率减少或转阴。7.肿瘤术后、术中放疗有何意义？术后放疗重要指证是：局部有残留或疑有残留癌灶，涉及肿瘤粘连，包膜或包膜外侵犯，肿瘤破裂，区域性淋巴结被侵犯。通过术后放疗达成杀灭手术未能切除的宏观残瘤或亚临床病灶，减少复发。如脑胶质瘤、头颈部肿瘤由于解剖部位及肿瘤本身的特点，往往边界不清，分化差，手术切除复发率高，多主张术后进行放疗可获较好的疗效。术中放射治疗对某些肿瘤很有价值。手术切除肿瘤时，难免有肉眼看不见的癌细胞或手术难以切净的残留肿瘤病灶存在，这些是局部复发或转移的本源。术中放疗多采用电子线，能精确安全地对残癌或亚临床病灶高剂量照射，而不影响正常组织。对局部晚期胃癌病例术中放疗有必定的优越性。其它有胰腺癌、胆道癌、浅表性膀胱癌、前列腺癌、肺和纵隔肿瘤、复发性脑瘤以及软组织肉瘤等术中放疗可获得明显的姑息性疗效，或根除微小病灶减少复发率。8．什么是精确放射治疗？涉及哪些治疗方式？20世纪90年代后期以直线加速器为基础的三维立体定向放射治疗快速发展，使放疗又进入了一种全新的阶段，称为精确放射治疗阶段。精确放疗是指：①靶区（肿瘤）内在一定范畴得到的照射剂量最大；②靶区（肿瘤）外周边正常组织受照射剂量最小；③靶区（肿瘤）的定位和照射最准；④靶区（肿瘤）内剂量分布最均匀。精确放疗含有高精度、高剂量、高疗效、低损伤的优点，是21世纪放射肿瘤的发展方向。精确放疗与常规体外放射治疗相比，它含有下述优点：①最大程度地减少对肿瘤周边正常组织和器官的照射；②可明显提高对肿瘤靶区的照射总剂量；③减少正常组织近期或后期的并发症。适形放疗的出现是放射物理学对放射治疗的一大奉献,从而使精确放射治疗成为现实。精确放疗涉及：立体定向放射外科，亦称伽玛（γ）刀；立体定向放射治疗，亦称为X线刀；三维适形放射治疗及调强适形放射治疗四种方式。⑴伽玛（γ）刀（全称立体定向放射外科治疗计划系统）以钴-60γ射线作为放射源，采用聚焦式的放射使高剂量集中于靶区，靶区外剂量递减十分陡峭，肿瘤靶区外正常组织和要害器官得以保护，故含有刀的特性，毁损肿瘤病灶如刀割，同手术切除肿瘤的效果相似。⑵立体定向放射治疗亦称为X线刀。以直线加速器X线作为放射源，是采用先进的立体定位技术，治疗计划系统和三维重建系统，运用几何立体聚焦的原理，以多个小野或旋转等中心照射技术，使肿瘤靶区得到最大的照射剂量，而病灶周边正常组织只受到低剂量照射，可认为是一种适形放疗。与γ刀最大不同之处在于它能够采用分次治疗的方式，不仅用于小体积病变的治疗，也合用于较大致积恶性肿瘤的治疗。⑶三维适形放射治疗。是现在放射治疗技术的新热点。其技术特性是运用三维治疗计划系统设计多个非共面不规则野进行分次照射，照射野的形状在束轴视角方向上与病变投影形状一致。适形放疗含有很大的优越性，可用来治疗颅内病变，也可用来治疗体部病变，用途较广。⑷调强适形放疗。调强适形放疗与常规放射治疗相比其优势：①采用了精确的定位和体位固定技术大大提高了定位和照射精度。②采用了精确治疗计划，从而实现了治疗的自动优化。提高了放疗的分割剂量和总剂量。③采用了精确照射，使靶区（肿瘤）的形状和高剂量分布的形状在三维方向上与靶区的实际形状相一致，因此其剂量分布的适形程度更高，从而能够较大幅度地增加肿瘤剂量和/或减少正常组织的受量，最大程度地减少靶区周边正常组织的放射量；④可在一种计划中同时实现大野照射及小野的追加剂量照射，并可避免靶区敏感组织的过量照射，缩短疗程，能在一次照射中同时照射数个独立的病灶,如多发性肺转移、脑转移肿瘤。9.何谓体内照射？体内照射亦称组织内照射，是将放射性粒子（125I或103pd）永久性植入肿瘤组织，使肿瘤坏死。放射性粒子植入治疗的适应症有：病灶性质明确，患者回绝手术切除；肿瘤不能被手术切除；肿瘤部分切除后，残留肿瘤不能再手术；肿瘤位于重要功效区，手术风险太大；颅内肿瘤体外照射后效果不佳，粒子植入作为补充治疗；脑转移瘤，不超出3个；病灶范畴局限，普通以5cm为宜，或体外照射后病灶缩小，植入粒子补量。三．肿瘤化学药品治疗1．什么是肿瘤化学治疗？肿瘤化学治疗是肿瘤内科重要的治疗癌症手段。是运用化疗药品的细胞毒性来杀灭肿瘤细胞，自20世纪50年代开始通过数十年的精细调节与临床实践，对某些恶性肿瘤的化疗已获得较好的效果，现今，小朋友白血病的治愈率已经能够高达90％以上。现在重要用于治疗恶性程度高、易发生淋巴和远处转移、对化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌，以及发生浸润和转移的恶性淋巴瘤和绒癌、血液系统肿瘤等，这些肿瘤应以全身化疗为主。但对大多数实体瘤化疗疗效仍不满意，重要用于手术或放疗前后的辅助治疗，其毒副作用和耐药性问题尚未解决。20世纪90年代肿瘤化学治疗又有不少重要进展，重要体现为新开发上市了某些有效的抗癌药品，如紫杉类（紫杉醇、泰素帝）、健择、去甲长春花硷、拓扑异构酶1克制剂托泊替康、伊诺替康以及奥铂（乐沙定）、希罗达等，这些新抗癌药品的出现，使肺癌、乳腺癌、结肠癌、卵巢癌等常见癌症的疗效明显提高。2．化疗的作用与地位如何？据统计初治癌症病人局部治疗（手术、放疗）占1/3，化疗者占2/3，涉及：局部晚期病人的新辅助化疗；不不大于局部治疗病灶的化疗；亚临床病灶化疗及全身转移的化疗。化疗可能治愈的有30%～90%的绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎、精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、白血病、皮肤癌等。外科手术、放疗是局部治疗手段，化疗是全身性治疗，不少恶性肿瘤事实上是一种全身性疾病，不仅白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤如此，像肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、骨肉瘤、肾母细胞瘤等，除少数很早期的肿瘤外，大部分常存在局部或远处的转移，即使根治性手术切除，也常因在手术时已存在的尚无法检测的微小转移灶成为术后复发、转移的本源，而化疗恰是治疗这种病灶的有效手段，从而达成消亡术后难以察觉到的亚临床病灶。化疗作为手术或放疗的辅助治疗，在综合治疗中占重要地位。3．应用化疗的原则及注意事项有哪些？临床上多采用联合用药以提高疗效，减少毒副作用及延缓耐药性的产生，设计的原则应根据肿瘤病理类型、病期、病人全身状况及年纪按细胞动力学原理选用作用机制、抗癌谱及毒性作用不同的药品构成，以期增加疗效或协同作用。其治疗方案有：联合用药；序贯用药；剂量强化/大剂量治疗；综合支持（干细胞移植等）治疗等。癌症化疗应注意：①治疗延误：于晚期时