常见颅内肿瘤鉴别诊疗要点

常见颅内肿瘤鉴别诊疗要点幕上肿瘤鉴别诊疗1.星形胶质细胞瘤：肿瘤多发生在髓质。CT密度、MRI信号不均匀，增强扫描呈不规则强化或不规则环形强化，并随肿瘤恶性程度增高而递增，其强化程度不如脑膜瘤明显，且不均一，不直接与脑膜相连，也不出现颅骨骨质变化。2.少突胶质细胞瘤：CT示不规则混合密度影，病灶内条状或片状钙化是其特性体现。3.室管膜瘤：源于脑实质或源于侧脑室而突入脑实质的室管膜瘤呈分叶状，肿瘤内斑点状细小钙化；而星形胶质细胞瘤多呈圆形，钙化较大呈片状或弧形。4.脑膜瘤：脑实质外良性肿瘤，影像学示脑外占位征象。CT示圆形或类圆形稍高或明显高密度影，增强明显强化，瘤内可见囊变或钙化，瘤周多伴水肿，以广基与硬膜相连，多伴有附着处骨质变化。MRI肿瘤信号与灰质相似，T1等信号，T2高或等信号。肿瘤边沿清晰，可见包膜、引流静脉及颅骨变化。5.转移瘤：既往有肿瘤病史者出现颅内压增高症状和局限定位体征，首先考虑转移瘤。无肿瘤病史，40岁以上人群短期内病情进展快速，在脑皮质与髓质交界处出现圆形病灶，单发或多发，其密度不均匀，增强扫描示环形强化，可伴有颅骨转移，为破坏性，也应考虑转移瘤。其与脑内病灶有一定距离。多发性转移瘤应与多发性脑脓肿、结核球、淋巴瘤、多发性硬化以及多中心胶质瘤相鉴别。单发转移瘤与胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿鉴别。6.淋巴瘤：CT不均匀略高密度，增强后均匀强化，但边沿不如脑膜瘤锐利，强化亦不如脑膜瘤明显，且不与脑膜相连，亦无骨质变化。7.脑脓肿：CT示圆形或卵圆形密度减低影，增强后明显环形增强，其病灶增强环多规则而持续，厚薄相对均匀，边界清晰，周边脑组织低密度水肿带明显。多发囊性转移瘤和脑脓肿在CT上常难以分辨，但脑脓肿有感染源或发热史，抗感染治疗后病灶缩小或消失。8.脑梗塞：与脑血管分布区相吻合，CT复查病灶密度进行性下降，边界清晰，占位征象消失，并可出现局灶性脑萎缩。9.动静脉畸形：CT示不规则混合密度，无占位效应，钙化明显，可伴有局限性脑萎缩。MRI常见血管流空影。DSA可明确诊疗。xx肿瘤鉴别诊疗：1.垂体腺瘤：大多见于15岁后来患者，常有典型的双颞侧偏盲，视神经萎缩及内分泌变化。X线检查示蝶鞍扩大，鞍底破坏，钙化少见，肿瘤位于鞍内。CT呈等或高密度肿块影，边沿清晰，呈分叶状，瘤内出血为高密度，无钙化，增强不如脑膜瘤明显，但囊变机会多。MRI示等T1、等T2信号，并发出血示T1高信号。微腺瘤尚未强化呈低信号。垂体上缘膨隆，垂体柄移位，是诊疗垂体瘤的间接征象。2.鞍上脑膜瘤：多见于成年人，患者有视力下降、偏盲、视盘萎缩而无内分泌功效变化及下视丘损害症状。肿瘤普通源于鞍结节、鞍隔或鞍旁。冠状位扫描肿瘤不源于鞍内，蝶鞍不扩大；CT示脑膜瘤伴有骨质增生，钙化略多，囊变少。MRI示T1低信号，T2高信号，可见正常垂体。CT及MRI强化程度高。CAG眼动脉供血，有肿瘤血管。3.颅咽管瘤：发病年纪较轻，常有尿崩、身体发育障碍、性功效障碍等内分泌变化，可发生在鞍上或鞍内。CT示病灶大部分为低密度区，与脑脊液相仿或略高，提示囊变，囊壁相对较薄，伴有或不伴实质部分，半数以上可见钙化，囊壁钙化呈蛋壳状，实质部分为块状或点状，增强后未钙化部分及实质部分可增强。MRI示囊变部分T1为高信号或含高低信号，而垂体瘤囊变为低信号。4.异位松果体瘤（生殖细胞瘤）：多发生于小朋友及青春期，尿崩为首发及长久唯一症状，蝶鞍形态大多正常。CT示鞍区类圆形高密度影，边沿清晰，内有散在钙化点，增强后均匀强化。MRIT1等或稍低信号，T2高信号。有时在术前与垂体瘤很难鉴别。（见三脑室后肿瘤鉴别诊疗）5.星形细胞瘤：多源于视交叉、垂体柄或第三脑室前部，冠状位可见其来源于鞍上，CT示病灶密度不均匀，以略低密度为主，间有等密度区，可伴有少量点状钙化，增强后强化程度低于垂体瘤。6.表皮样囊肿（胆脂瘤）：位于鞍上或鞍旁，CT示水样密度，CT值可低至-20Hu下列。囊壁可钙化。MRIT1低信号，T2高信号，信号强度明显高于脑脊液，增强后肿瘤内容物和包膜均不强化。7.蛛网膜囊肿：先天性多见，位于鞍上或鞍旁，CT密度、MRI信号均与脑脊液相似，囊壁如能显示，也极薄且不强化，邻近脑组织有受压体现，局部颅骨变薄、膨隆。8.动脉瘤：CT见鞍上或鞍旁边沿清晰的圆形稍高密度影，增强后明显均一强化。MRI有流空现象，伴血栓形成和瘤腔内有涡流存在时信号强度复杂。如疑有动脉瘤，应行DSA检查以定性。幕下小脑半球及蚓部肿瘤鉴别：1.髓母细胞瘤：常见于小朋友，好发与蚓部，常侵入或累及四脑室。CT病灶多为高密度，边界清晰，增强后成均匀一致增强。MRIT1和T2分别示低、等或高信号，少见钙化、出血、囊变和坏死。T2相信号强度及增强后强度不及血管母细胞瘤。沿蛛网膜下腔种植转移是髓母细胞瘤的特性，而星形胶质细胞瘤好发于小脑半球，若发生在小脑蚓部，则难以与髓母鉴别。2.血管母细胞瘤：囊结节型囊腔大结节小，增强后可见结节增强。实质型肿瘤T2信号明显升高，增强后明显强化，瘤内或瘤周可见血管流空信号。少数病人有家族史和伴发视网膜血管瘤或胰、肾等部位病变，有助于诊疗。3.室管膜瘤：源于四脑室的室管膜瘤侵及小脑半球、蚓部，与小脑星形细胞瘤相鉴别，前者囊变率低，常呈分叶状及斑点状细小钙化。4.囊性胶质瘤：囊壁有不规则强化，壁结节多较大而强化不及血管母细胞瘤明显，不伴有异常血管流空影。5.脑脓肿：有感染史，脓肿壁有环形强化，且厚薄一致，无壁结节。脓肿周边水肿明显。（参见幕上肿瘤鉴别诊疗7）6.出血：多发生在中老年，CT出血呈局限性高密度，无增强效应。星胶伴出血多见于小朋友、青少年，血肿周边出现增强现象。7.转移瘤：见幕上肿瘤鉴别诊疗5。桥角肿瘤鉴别诊疗：1.听神经瘤：常以耳聋、耳鸣起病，三叉神经痛少见。以内听道为生长中心，内听道扩大，两侧相差2mm故意义。CT低密度或等密度病灶，普通会钙化，较少广基与岩骨相连，均匀或不均匀强化。MRIT1示低或低、等混合信号，T2为高等信号，呈鼠尾状突入内听道，边沿光滑，囊变多见。2.脑膜瘤：发病年纪、病程与听神经瘤相似，但脑膜瘤的听力减退较轻，前庭功效变化不明显，而面神经和三叉神经症状较重，其不以内听道为中心，邻近岩骨尖有破坏和岩骨骨质增生。CT示略高密度或等密度卵圆形肿块，均匀增强，与岩骨广基相连，内听道正常，有时肿瘤钙化。MRIT1等信号为主，T2高信号，囊变少见，明显均匀强化。（见幕上肿瘤鉴别诊疗4）3.上皮样囊肿（胆脂瘤）：青年人阵发性三叉神经痛，重要限于第三支，或有面肌痉挛、视力减退，视神经萎缩或因素不明多次脑膜炎发作，听力减退不明显，前庭功效正常。CT示低密度病灶，轮廓清，无囊变及强化，形态不规则，边沿不整，可沿脑池窜行至颅中窝或脑干腹侧面，MRI信号与脂肪或脑脊液相似，T1高信号，T2信号削弱，与听神经瘤正好相反，“脂肪－脑脊液平面”为胆脂瘤破裂后的特殊体现，岩骨与内听道无变化。4.三叉神经鞘瘤：早期出现非典型三叉神经痛，三叉神经分布区感觉减退和运动根受累症状，耳聋出现较晚较轻，肿瘤位于三叉神经节附近不累及内听道，故无内听道扩大。CT等或低密度肿块，均匀或环状强化。MRIT1低信号，T2高信号，与听神经瘤MRI征像相似，常跨中、后颅窝呈哑铃状，颅底像可见圆孔或卵圆孔扩大。5.蛛网膜囊肿：无内听道扩大，CT低密度，增强无强化。6.胶质瘤：颅内压增高和小脑、脑干症状出现较早。MRI示肿瘤从小脑、脑干或四脑室向桥角发展，T1低信号，T2高信号，增强除小脑肿瘤囊变外，其它均明显强化。颅底骨质无变化，内听道正常。三脑室后部（松果体区）肿瘤鉴别诊疗：1.松果体区生殖细胞瘤：临床出现邻近构造受压、颅内压增高及内分泌症状，头颅片示颅内压增高及松果体区异常钙化，小朋友在该区出现直径超出1cm的钙化斑，应怀疑生殖细胞瘤。CT示等密度或稍高密度肿块，内含高密度钙化斑，肿瘤呈圆形或蝴蝶状，增强后肿块强化，边沿清晰。MRIT1等信号，2.3.4.5.T2高信号，增强后肿块明显强化，边沿更清晰，T1和T2相肿瘤钙化斑为低信号。生殖细胞瘤对放疗特敏感，故实验性放疗后病变可缩小或消失。畸胎瘤：头颅片常见肿瘤钙化斑，如发现有牙齿或骨骼影，有助定性诊疗。CT扫描多为囊性，示混杂密度，边沿清晰，瘤内高密度钙化斑和低密度囊腔，增强扫描肿块明显强化，而囊变区不强化。MRIT1示混杂信号：脂肪为高信号，实质为等信号，牙齿和钙化为低信号。松果体细胞瘤：因松果体细胞有克制性腺的作用，患儿不出现生殖细胞瘤的第二性征早熟，青、中年则体现性功效减退。CT示均匀等密度或稍高密度肿块，增强扫描强化程度不如生殖细胞瘤明显。胶质瘤（星胶、多形胶）：肿瘤向四周组织浸润性生长，临床体现与生殖细胞瘤相似。CT示混杂密度，增强后明显强化。MRIT1低信号，T2高信号，瘤周有明显水肿带。上皮样囊肿（胆脂瘤）：CT示低密度，包膜有不全钙化和散在钙化斑。MRI信号介于脑组织与脑脊液之间，T1低信号，T2高信号。（见鞍区肿瘤鉴别诊疗6及桥角肿瘤鉴别诊疗3）脑室肿瘤：1.三脑室前：星胶、室管膜瘤、胶样囊肿、室管膜囊肿、脉络丛乳头状瘤、颅咽管瘤。2.三脑室内：胶质瘤、室管膜瘤、粘液囊肿、乳头状瘤。3.三脑室后（松果体区）：胶质瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、表皮样囊肿、松果体细胞瘤。4.四脑室：室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤。5.侧脑室：前室管膜瘤、后脉络丛乳头状瘤和脑膜瘤、脑实质胶质瘤突入。侧脑室xx肿瘤鉴别诊疗：1.脑膜瘤位置较深与胶质瘤混淆，胶质瘤为不均匀密度病灶，边界常不规则和不清晰。2.脉络丛乳头状瘤常位于三角区，重要发生在小儿和少年。脑膜瘤多发生在中年人。CAG对肿瘤定性有协助：脉络膜前动脉增粗及肿瘤染色。3.室管膜瘤多发生在前角或体部。（参见幕上肿瘤鉴别诊疗）脑室内外肿瘤鉴别：来源于脑室1.肿瘤完全在脑室内2.肿瘤周边有脑脊液围绕3.病变与脑室壁呈锐角4.脑室壁外突来源于脑室外1.大部分瘤体突入脑室内生长，脑室呈向心性凹陷2.病变与脑室壁呈钝角3.肿瘤与脑实质连接处有水肿枕骨大孔区肿瘤不同组织1.2.3.4.5.髓母细胞瘤和星形胶质瘤由小脑扁桃体长入枕大孔区。室管膜瘤和乳头状瘤由四脑室正中孔进入。延髓内神经胶质瘤以室管膜瘤和星胶常见。脑膜瘤由枕大孔区脑脊膜长出。神经鞘瘤从后组颅神经以及上颈部脊神经根发出。颅内钙化病灶鉴别诊疗：1.星形胶质细胞瘤：多为斑点装钙化，远不如少突胶质细胞瘤钙化明显，且常出现瘤内囊变和环形增强。2.少突胶质细胞瘤：CT示大脑半球（特别额叶）略低或等密度病灶，边界不清，病灶内出现大而明显条状或斑片状钙化。3.脑膜瘤：多呈斑点状均匀散布，肿瘤边界清晰，平扫均匀稍高密度，常伴骨质增生变化。4.颅内动静脉畸形：病灶内出现条状明显钙化，无占位效应，增强可见血管增强影。5.脑内结核瘤：伴斑片状钙化，病灶多较小，而周边水肿相对