广泛性焦虑障碍临床研究进展

广泛性焦虑障碍临床研究进展北京回龙观医院刘磊一、有关概念（一）焦虑即使焦虑情绪人人都体验过，但却很难给焦虑下一种确切的定义，普通来讲，焦虑是指一种担忧、烦恼和不安的状态。焦虑与宁静是同一情感轴线的两端，为了避免焦虑，古今中外都有人致力于追求无焦虑的宁静状态，如，我国道家倡导的“清静无为”，禅宗推崇的“坐禅”，瑜伽中的“冥想”，练气功者要达成“入静”等，但事实上生活在现实世界的人，很难达成完全没有焦虑的状态。其实焦虑也并不是都不好，适度的焦虑有助于激发我们的潜能，提高工作效率。而焦虑与恐惧属于同一性质的情绪，没有本质的区别，只是严重程度不同，焦虑时体验到的是不安和紧张，而恐惧时体验到的是强烈的胆怯，属于强烈的焦虑。（二）焦虑障碍1.定义焦虑障碍是一组以焦虑为重要临床相的精神障碍。2.特点（1）焦虑的严重程度与客观的事件或处境不相称，即每个人在面临应激事件或者困境时，都会产生焦虑，但焦虑的严重程度与所面临的困境的严重程度在一定范畴内是相符的。而焦虑障碍患者却不是如此，他们焦虑的严重程度远远不不大于所面临的实际问题，如一种成功的经理却紧张失业，一种相对健康的人却紧张自己会得绝症或很快死去。（2）持续时间过长。普通的焦虑往往随着问题的解决或时间的推移而削弱或消失。而焦虑障碍患者在相称长的一段时间内，体验着焦虑，数月甚至是数年。（3）本身无法控制。普通人的焦虑能够通过本身的调节而有效缓和。焦虑障碍需要药品或心理治疗才干完全消除。焦虑障碍事实上是一大组疾病，重要涉及广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、恐怖性焦虑障碍等。（三）广泛性焦虑障碍1.案例某女性，35岁，是一位家庭妇女，某次楼下晾晒的衣服被偷后，6个多月的时间里，她经常感到莫名的不安，并且有一种预感，似乎有什么事情要发生，她不懂得会发生什么事情，隐隐约约感到一定是不好的事情，像不幸或灾难什么的。她很怕有什么不幸或灾难来临到自己家。她已经不能像以前那样安心地做家务，而总是紧张：紧张强盗到家中；紧张自己会生病，紧张儿子在上学的路上被汽车碰到，也紧张丈夫发生意外。她几乎整天都处在忐忑不安和提心吊胆之中，甚至电话铃声都会使她心惊肉跳。该病人所患的就是典型的广泛性焦虑障碍。2.定义广泛性焦虑障碍（GAD）：是最常见的焦虑障碍。指泛化而持续的焦虑，是一种对许多日常生活事件或想法持续担忧和焦虑的综合征。3.特点（1）泛化是针对于恐怖性焦虑障碍（有特定目的）而言的，广泛性焦虑障碍没有特定的目的，似乎对什么都很焦虑，有人把这种焦虑形象地称为“漂浮性焦虑”或“无名焦虑”。（2）持续是针对惊恐障碍（持续时间短暂）而言的，广泛性焦虑障碍的焦虑持续时间长，时轻时重，症状迁延。二、流行病学广泛性焦虑障碍在精神科和心理科门诊十分常见，患病率比较高。国外的有关资料表明，普通人群的年患病率是1.9%-5.1%，女性患者是男性患者的2倍，成年人终身患病率是4.1%-6.6%，其中44-55岁年纪组比例最高，困为GAD正好在该年纪组多发，以至于许多GAD的患者被当作更年期综合症而接受治疗。GAD在老年人中常见，其患病率可高达10.2%。三、病因及发病机制（一）病因1.遗传因素本病遗传度为40%-50%，一级亲属中本病的患病率为19.5%，而对照组一级亲属中的患病率仅为3.5%。2.早期经历早期的不利经历，涉及受虐或被无视对本病的发生有一定作用，特别对女性患者的影响较大。这可能是造成女性患者是男性患者两倍的因素之一。3.人格因素可能起重要的作用，不少患者在病前对别人的批评和回绝过分敏感，胆怯发窘，对日常生活中可能的危险和失败过分紧张。4.应激事件该病常由应激事件特别是与威胁和危险有关的应激事件促发。应激事件即使带有危险的性质，但并不是异乎寻常的、威胁性的、灾难性的事件，例如地震、洪水等。要与PTSD相鉴别，如案例中以家中衣物失窃为诱因，而应激事件往往起到一种扳机的作用。随着疾病的演进，患者焦虑的范畴会超出应激事件本身，如案例中该患者不仅仅紧张家中被强盗盗窃，还紧张自己生病、紧张儿子和丈夫出意外等。（二）发病机制1.神经生物学患者有自主神经反映性异常、肾上腺能受体敏感性变化、生长激素分泌调节异常等。诸多研究表明，焦虑时交感神经活动增强，去肾甲肾上腺素分泌增加，而某些能够减少去肾甲肾上腺素活性的药品，能够不同程度上的减轻焦虑，如可乐汀。2.精神分析理论当“自我”被兴奋压倒时便会产生焦虑：典型的分析理论是将人格分为自我、本我、超我三部分。本我是由一切与生俱来的本能冲动所构成，而自我是现实化了的本能，按照外部现实的条件去驾驭本我，使其符合现实规定。超我是抱负自我，是从自我中发展出来、道德化了的自我。自我是在同时侍奉着三个严肃的主人，现实、本我和超我。外部世界引发的兴奋造成现实性焦虑；本能引发的兴奋造成神经症性焦虑；而超我引发的兴奋造成道德性焦虑。诸多广泛性焦虑障碍的患者在童年经历了分离和丧失，以至于自我发育不健全，因此很容易被压倒，从而产生焦虑。3.认知理论GAD是无效紧张和将注意力集中到环境中可能的威胁的成果。认知理论是基于一种认知模型而发展来的，认为引发情绪的不是应激事件本身，而是一种对事件的解读。GAD的患者对于事件的解读含有灾难化的特性。4.行为学派该病有自主神经系统过分反映的遗传素质，通过对以前的刺激形成焦虑性条件反射而使焦虑反映泛化。四、临床体现临床体现重要涉及下列四个方面的内容：精神症状、躯体症状、运动性不安以及合并的其它体现。（一）精神症状1.焦虑13%的患者以焦虑为主诉。患者经常处在心烦意乱、有祸事来临的紧张和忧虑之中。即使这是一种以慢性焦虑为重要体现的疾病，但是以焦虑为主诉的病人仅占13%，这可能是与中国的传统文化有关，在我们的文化里比较推崇含蓄和内敛，不激励情感的体现，以至于有些患者长久无视，或根本没故意识到自己的病态情绪，或即使意识到也不会体现，不认为是病。如门诊病人经常诉说：我心里很麻烦！我心里不得劲等。碰到这样的病人，就要耐心的引导他说出内心的感受，激励他体现出来，有助于诊疗GAD。2.敏感性增高患者对外界刺激反映过分警惕，对小事易激惹、好发脾气、埋怨，注意力不集中、自觉记忆力减退、睡眠障碍。（二）躯体症状以疼痛和疲劳较为突出。可累及全身各个系统。重要为交感神经活动增强所致。具体体现：心慌、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频、各处疼痛或性功效障碍。（三）运动性不安精神症状和躯体症状都是患者的主观感觉，而运动性不安是作为旁观者也能观察到。患者体现为搓手顿足、不停地来回走动、无目的的小动作、唇、舌或肢体震颤，甚至语音发颤、行走困难。有许多小朋友患者焦虑时喜欢咬指甲，像小时候吸吮妈妈的奶同样，似乎这种退行性的动作能够建立一种安全感来对抗焦虑。（四）合并其它体现GAD的患者经常合并有其它疾病的体现，合并抑郁，焦虑和抑郁像一对难兄难弟，经常一起出现。据调查有2/3的患者合并抑郁，并且以中老年人多见。特别警惕自杀的风险；合并其它焦虑障碍。1/4的患者合并惊恐发作，有些伴有恐惧性焦虑障碍；合并强迫症状；合并物质依赖，如酒精依赖；合并身体疾病，如消化性溃疡、高血压等，这些疾病属于身心疾病，与交感神通过分兴奋有关，与GAD可能互为因果。五、诊疗及鉴别诊疗（一）ICD-10ICD-10是国际疾病分类第十版，它规定在一次发作中患者必须在最少数周(普通为数月)内的大多数时间，存在焦虑的原发症状，这些症状普通包含下列的要素：恐慌，为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等。运动性紧张，体现为坐卧不安、紧张性头痛、颤动、无法放松。植物神经功效亢进，如头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。（二）CCMD-3CCMD—3是中国精神障碍分类与诊疗原则。它分为症状学原则，病程原则、排除原则。症状学原则是以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。病程原则是符合症状原则最少有6个月的时间。排除原则，诊疗GAD之前，排除躯体疾病引发的焦虑，排除兴奋药品过量、药品戒断反映，排除其它的精神疾病伴发的焦虑。（三）DSM-ⅣDSM-Ⅳ是美国精神障碍分类与诊疗原则。1.最少持续在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动（例如工作和学习），呈现过分的焦虑和紧张（忧虑的盼望）。2.患者发现焦虑难以控制。3.这种焦虑和紧张都伴有下列6项有关症状中符合最少3项以上（在6个月中，多数日子里最少有几个症状，小朋友1项）：坐立不安或感到紧张；容易疲劳；思想难以集中或头脑一下子变得空白；激惹；肌肉紧张；睡眠障碍（难以入睡或常醒转，或辗转不安地令人不满意的睡眠）。4.这种焦虑和紧张不仅限于某种轴Ⅰ精神障碍上，如这种紧张或焦虑不在于患有惊恐发作（如惊恐障碍）。排除其它焦虑障碍或躯体形式障碍的焦虑。5.此障碍非由于某种物质（例如药品滥用）或由于普通躯体状况例如甲亢所致的直接生理性效应，也排除心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍的可能。（四）鉴别诊疗1.抑郁障碍根据抑郁症状的严重性，症状出现的次序，绝望、自杀等症状有助鉴别。如患者的抑郁症状严重、抑郁情绪出现在焦虑情绪之前，并且伴有自杀意念、自杀行为，则需要高度怀疑是抑郁障碍，而不是GAD。2.其它焦虑障碍恐怖性焦虑障碍的焦虑对象是明确的，惊恐障碍的焦虑是呈发作性的。其它焦虑障碍的社会功效受损远不不大于本病。3.精神活性物质戒断明确的精神活性物质滥用史，且对这些物质的使用忽然中断，恢复使用类似物质则焦虑症状很快控制。4.躯体疾病如甲亢等，有关实验室和临床检查能够明确诊疗。六、治疗（一）治疗原则1.综合治疗：根据生物-心理-社会医学模式，综合药品治疗、心理治疗及物理治疗，有助改善患者预后。2.长久治疗：该病是一种慢性化和易复发性疾病，应当长久治疗，急性期的目的是缓和或消除焦虑症状，长久治疗的目的是恢复患者社会功效和防止复发。3.个体化治疗：全方面考虑患者的年纪特点、躯体状况、既往药品治疗史、有无并发症等进行个体化治疗。如年纪偏小，躯体状况较差，焦虑症状比较轻的患者，能够以心理治疗为主，或物理治疗为主，辅以小剂量的药品治疗。如果患者症状比较重，可能需要规范、足量、足疗程的药品治疗，再加上心理治疗和物理治疗的联合应用，才干达成抱负的疗效。（二）治疗办法具体的治疗办法涉及：药品治疗、心理治疗和物理治疗三种。1.药品治疗（1）治疗GAD的药品治疗GAD的药品重要涉及含有抗焦虑作用的抗抑郁药、抗焦虑药以及其它药品。①选择性5-HT再摄取克制剂（SSRIs）：帕罗西汀，西酞普兰，舍曲林，氟伏沙明，帕罗西汀是GAD研究当中最早和最多的药品。②5-HT和NE再摄取克制剂（SNRIs）：文拉法辛，度洛西汀。③5-HT受体拮抗和再摄取克制剂（SARIs）：曲唑酮。④三环类或杂环类药品：多赛平、马普替林，这类药品毒副反映比较大，不建议作为一线药品使用。⑤5-HT1A受体部分激动剂：丁螺环酮，坦度螺酮。⑥苯二氮䓬类药品：地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮。其中SSRI以及SNR类药品不良反映比较轻，被推荐为治疗GAD的一线用药。不推荐苯二氮䓬类药品为一线药的因素是：对GAD常共病的抑郁症状无效；容易出现过分镇静、记忆受损，容易造成交通事故；容易出现滥用和依赖，停药后易出现戒断反映。（2）药品治疗的原则①明确诊疗，及早治疗。②抗抑郁药从小剂量开始，根据状况增至足量，和足够长的疗程（4-12周）。③完毕急性期治疗后，应当在原剂量基础上继续治疗6个月。④如服用4-12周后效果不明显，可考虑换药。如换药无效可考虑两种不同作用机制的药品联用。⑤苯二氮䓬类药品起效快，早期应用可改善睡眠及减少不耐受的状况，但不建议使用超出2-4周。2.心理治疗普通指导：有关疾病的健康宣传教育。指导患者变化可能存在的不良生活方式。调节生活节奏，恰当解决应激事件。精神分析疗法：通过专业化的技术协助患者认识其潜意识的内容，从而使患者能够自我控制情感症状和异常行为，同时能更加好地解决某些应激性境遇。认知行为疗法：认知重建，协助患者纠正不合理认知，如“必定有什么事情不对或会发生什么事情”。放松训练，深而缓慢的呼吸对身体有放松效应，肌肉放松训练的疗效可与抗焦虑药品的疗效类似。其它治疗：瑜伽冥想、正念疗法、芳香疗法、音乐疗法等。太极拳、气功和瑜伽现有放松效应，也有锻炼身体的功效，很适合于广泛性焦虑障碍患者。3.物理治疗生物反馈治疗：是一种借助于电子仪器，让人们能够懂得自己身体内部正在发生的变化，患者通过训练后，对各项生理指标进行有意识的“意念”控制，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型治疗办法。通过生物反馈，患者能够调节和