医院医保科管理制度

医保科工作职责1、根据《竹溪县城乡职工基本医疗保险方法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行方法》，和竹溪县医保局和我院订立的《合同》，推行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院订立的《合同》，推行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，推行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。4、根据国家救助政策，完毕低保就诊病人医保补贴工作。5、根据国家法律、法规以及政策方针，制订结合我院实际状况的医保制度，并监督、执行。6、贯彻国家、省市有关职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，贯彻医疗保险管理的监督、执行、反馈、改善的各项方法。7、结合医院目的管理，按照考核原则对全院各临床科室医保工作进行考核。医疗保险管理小组制度1、为了更加好地保障参保病人的正当权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。3、科室组员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度贯彻各项工作。4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的状况、需求反馈给管理部门。职工、城乡医保实时结算制度1、为了进一步贯彻职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。2、实施结算时，窗口部门必须根据职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时告知医保科，方便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。4、国家法定假日或特殊状况下顺延办理。职工、城乡医保住院预交金管理制度职工、城乡医保病人住院预交金局限性，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了确保正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度以下。1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按原则收取预交金。

4、

对急救病人和危重病人住院，可先收住院急救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随即科室及收款应及时催促补交预交金。

5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金局限性，住院收款要和有关科室获得联系，告知病人及其家眷，及时补交预交金，以确保病人的治疗和医院资金周转。

6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

医疗保险病人入院逐级核对制度为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。（一次）2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次）3、病人入院达成科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，予以开补费证明，医保科盖章，由患者（家眷）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。（三次）4、医保科工作人员定时查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。（抽查）通过逐级核对，达成减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。医保对照制度1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同时进行。完毕了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额2、目录对照的对的与否，关系着医保患者费用报销的对的性，也关系着医院医保费用结算和报账的精确性。3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的规定逐项进行对照。4、物价部门新发调节医疗服务价格的文献，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。5、对于专业性比较强的目录，例如医用耗材，能够请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。参保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年纪等，避免冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文献的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其身份证明文献的复印件应附在病历中归档。4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等因素而住院者不能享有职工、城乡基本医疗保险待遇。5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享有医保待遇而按参保病人收治等状况，当事人待岗3个月，取消处方权六个月以上，被县医保局查处者，加重处分。医保查房制度1、医保科要定时巡逻科室，核查医保病人与否在院，同时核查与否有违规诊疗行为。2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。出现重大违规，按制度解决，涉嫌违法的，交公安机关解决。3、查房内容：=1\*GB3①冒名顶替；=2\*GB3②挂床住院；=3\*GB3③分解住院；=4\*GB3④虚设住院（套取医疗保险基金）；=5\*GB3⑤多记多收医疗费用；=6\*GB3⑥提供虚假单据、票据、证明；=7\*GB3⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其它违规行为。职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度

1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制订此制度。

2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范畴目录，应尽量使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

4、严格推行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范畴外的医疗服务，涉及自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家眷（单位）同意，并规定其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症急救无法事先拟定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时理解疾病治疗费用支出状况，确保参保病人的消费知情权。

医保病历管理制度参保病人病历是统计诊疗活动的真实统计，是核查医保政策执行状况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制订下列制度。1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整顿、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等成果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3、科室经治医生必须如实询问病史，精确统计，如出现因统计失实问题影响患者报销的，由当事人负责。4、科室诊疗活动必须如实统计医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。5、辅助检查，必须下医嘱，在病程统计中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要阐明检查的因素。检查分析成果必须体现在病程统计中。6、出院诊疗、病种定额、辅助检查之间，必须含有严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。医保门诊处方管理制度门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须恪守下列规定;1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的规定，认真书写门诊处方。2、处方剂量：普通疾病3日量，慢性病5日量（中药3-5剂）。3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。4、诊疗书写：严格严禁疾病的诊疗出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。5、医保科定时审视门诊医保处方，出现违规状况按《医院管理制度》执行。医保门诊特殊病种管理制度1、享有门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。2、医院要按照订立的《医疗保险服务合同》的规定，对享有门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。医师在“大病历”中做好对应就诊统计，即：病情变化、用药和检查治疗状况等。4、有关科室执行特病诊疗，要按照我县有关特病诊疗的有关规定进行。医保慢病管理制度

1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，拟定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。2、慢性病发生的费用按医保规定结算。3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。医保转院制度1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长同意后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。2、符合下列条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；

（2）医院无条件开展治疗的疾病；

（3）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。3、转诊、转院病人实施逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完毕。医保计算机信息系统管理制度1、医保科工作人员（含收款）要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，纯熟掌握全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。2、医保工作人员（含收款）负责医保系统软件的日常维护，定时对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好防止方法。3、认真学习医保各项政策规定，纯熟使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传解决，由县医保局统一进行控制。5、定时向医保局上传药品和诊疗项目库，方便进行核对。6、严禁运用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，避免系统瘫痪和泄密。医保科文献管理制度1、为确保医保科文献的完整，便于查找运用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文献的完整和安全，特制订本制度。2、各分工人员，按照各自的工作范畴实做好文献档案的收集、分类、整顿、立卷、归档工作，确保文献档案资料的齐全完整。3、全部档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。4、文献柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定时检查、经常核对文献档案资料，发现问题及时解决、报告并做好有关统计，确保文献档案资料的完整与安全。5、外来人员如因工作需要查阅档案资料，须报请医保科长同意，方可查阅。6、对于涉密档案的管理，要有专柜寄存并单独设锁。医保政策宣传和培训制度为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，制订医保政策宣传和培训制度。1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作.2、对政府有关部门公布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务合同，医保科应及时组织全院有关人员学习培训。3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。4、对县医保局公布的有关告知，医保科应及时传达并在主管院长领导下协调贯彻。医保信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现的问题，方便医院及时掌握状况，采用有效方法进行应对解决，确保医保工作正常开展，特制订医保工作信息反馈制度。一、反馈信息涉及下列几方面：1.县医保局需要传达的信息，如会议、文献等；2.参保人员的反馈信息，如规定、意见、投诉等；3.科室医保管理小组的建议、报告、规定、意见等；4.向科室公布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、超指标定额等；②多个医保有关文献、政策、告知等。5.医保中心的多个联系、沟通。二、医院医保科要定时向各科室发送信息反馈单，同时规定备有信息反馈登记本。三、定时收回已由有关科室填好的信息反馈单，逐项审视、登记解决，对重要问题的解决，要及时与县医保联系、商议。四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查状况，并做好医保参保者意见的登记、解决。五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与规定，对重要意见要及时登记，认真改正。六、对县医保局的规定，要极力配合。城乡医保审批审核制度1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实施审批审核制度。2、凡需住院病人必须符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入院。3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中与否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。4、城乡医保病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料与否齐全，方便发现问题及时纠正。5、凡未按规定进行审批和审核的，按照管理规定一律视为违规。医保科工作作风制度1、认真推行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、各窗口职工规定爱岗敬业，工作踏实、严谨，准时按质完毕本职工作,做到通晓精熟、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、对工作认真负责，严格按照规定时限完毕医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。

5、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

7、维护团结和睦的人际关系，同事间要互帮互助。

8、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院，视其情节轻重，予以对应处分。医疗保险用药管理制度1、严格执行《湖北省医疗保险药品目录》，并按阐明中的使用范畴用药，严禁超范畴使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵照《湖北省医疗保险药品目录》，开具的药品名称与《医保药品目录》相一致。

2、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵照从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到高档的用药原则。

3、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不有关的检查，用药并用在病历中未记载使用因素的视为不合理检查、治疗。4、必须严格执行《医保药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家眷阐明费用自负状况。

5、严禁超《合同》规定出院带药。职工基本医疗保险门诊刷卡工作人员职责1、认真核算医保病人的医保卡，对的输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真认真审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其它非操作人员进行违规操作。确保系统正常运行，规范、对的的进行计算机操作。医保病人诊疗项目的录入规定基本医疗保险病人的诊疗项目录入工作规定以下：一、科室要按照《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》的规定，录入对应的诊疗项目。二、诊疗项目要和临床实际操作相符合，严禁出现录错项目行为，一经发现，及时改正，必要时予以负责人处分。三、诊疗项目在基本医疗保险基金中分支付（部分、全部）和不予支付两种。科室要分辨支付的诊疗项目哪些合用于我院，哪些不合用于我院。四、对于持续出现诊疗项目录入错误的科室，医院要予以警告，责令改正。职工、城乡医保手术患者限制使用一次性材料的规定1、根据《有关印发湖北省城乡职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范畴的告知》规定和职工、城乡医保住院病种限额的规定，省