鼻科病证：鼻疳鼻疮的诊疗

鼻科病证：鼻疳鼻疮的诊疗鼻疳、鼻疮均是以鼻前孔处皮肤红肿、痛痒、糜烂、结痂等为常见病状的疮疡类鼻病。鼻疳相当于西医鼻前庭湿疹，以小儿多见；鼻疮相当于鼻前庭炎。[历史沿革]鼻疳古代文献对鼻疳论述颇多。隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候》最早论述本病，始称鼻、疳鼻、月食疮，指出：“鼻之状，鼻下两边赤，发时微有疮而痒是也。亦名赤鼻，亦名疳鼻。然鼻是肺气之所主，肺候皮毛，其气不和，则风邪客于皮毛，次于血气。夫邪在血气，随虚处而入停之，其停于鼻两边，与气血相搏成疮者，谓之匿鼻也。”又说：“小儿口鼻间生疮，世谓之月食疮，随月生死，因以为名也。”从而初步论述了本病的病因病机和反复发作、缠绵难愈的特点。二论均出自“小儿杂病诸候”，说明当时已认识到本病主要是小儿疾病。唐代孙思邈《备急千金要方》首先将本病从“疮”认识，认为其病因为“疳虫”，如《备急千金要方》卷六上有“治疳虫蚀鼻方”。此后历代医家均有将本病称为鼻疮者。宋代始将本病称为鼻疳，并对其病因病机有新的认识，对其临床特征亦有较好的描述。如王怀隐《太平圣惠方》卷七十八说：“若小儿乳食不调，上焦壅滞，令疳虫上蚀于鼻也。其候：鼻中赤痒，壮热多啼，皮毛干焦，肌肤消瘦，咳嗽上气，下利无恒，鼻下连唇，生疮赤烂，故名鼻疳也。”又如《仁斋直指·小儿附遗方论》说：“鼻下两旁赤痒疮湿，是为鼻疳。其疮不痛，汁所流处，随即成疮，亦名疳。”在杨氏前，钱乙《小儿药证直诀》也将本病称为肺疳，指出：“肺疳，气喘，口鼻生疮。当补脾肺，益黄散主之。”明·龚廷贤《万病回春·小儿杂病》认为与风湿外浸有关，指出：“鼻疮，热壅伤肺，肺之气通于鼻。风湿之气乘虚客于皮毛，入于血脉，故鼻下两旁疮湿痒烂，是名鼻。其疮不痛，但所流处即又成疮，泽泻散主之。”清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“鼻疮多小儿生，鼻下两旁斑烂形，总由风热客于肺，脓汁浸淫痒不疼。”提出内服泽泻散，外敷青蛤散。《外科证治全书》卷二论鼻疳“乃肺经壅热上攻，内服黄芩汤以清之。”此外，在明清时代，鼻部杨梅结毒有时也被称为鼻疳，与本病名同实异，不应混淆。鼻疮鼻疮之名始见于《养生方·导引法》：“踞坐合两膝。张两足不息五通，治鼻疮”（引自《诸病源候论》卷二十九）。《诸病源候论》卷二十九称“鼻生疮”，并最早论述其病因病机，认为属肺热：“鼻是肺之候，肺气通于鼻，其脏有热气，冲于鼻，故生疮也”。唐·王焘《外台秘要》卷二十二最早载有治疗“鼻中生疮”的方药。宋代，对鼻疮的病因病理有进一步的认识，如王怀隐《太平圣惠方》卷三十七说：“若脏腑不调，阴阳否塞，气血壅滞，荣卫不通，则上焦生邪热之气，伏留不散，上攻于鼻，故令鼻中生疮也。”又说：“风热，鼻内生疮。”赵佶《圣济总录》卷一百一十六最早描述了鼻疮病状，指出：“心肺有病，鼻为之不利……心肺壅热，气熏于鼻间，蕴积不散，其证干燥而痛，甚则成疮也。”宋代对本病的治疗方法有内治法、外治法。明·薛铠对本病的病因病理提出了新的看法及其相应治法。如《保婴撮要》卷二十二“头面疮”说：“其患疮痍者，因脏腑不和，气血凝滞于诸阳之经……鼻间属胃经。发热饮冷，大便黄硬者为实热，用泻黄散；发热饮汤，大便清白者为虚热，用异功散。”清代对鼻疮的论述颇多。如吴谦《医宗金鉴·外科心法要决》谓：“鼻疮，此证生于鼻窍内，初觉干燥疼痛，状如粟粒，甚则鼻外色红微肿，痛似火炙。由肺经壅热，上攻鼻窍，聚而不散，致成此疮。内宜黄芩汤清之，外用油捻黏辰砂定痛散，送入鼻孔内。若干燥者，黄连膏抹之立效。”而沈金熬《杂病源流犀烛》卷二十三说：“鼻内生疮者，由脾胃蕴热，移于肺也，宜凉膈散、消风散，外以辛夷末入冰麝少许，绵裹塞之；或鼻孔干燥，渐生疮肿痛，由肺本经火盛也，宜黄芩汤。”又陈鄂《一见知医》说：“鼻疮，脾家湿火浸肺也。”综上所述，古代医籍对鼻疳、鼻疮病状均有细致的描述，是两种不同的鼻病，但多指急性病状。在病因病理方面，认为鼻疳主要因于外感风邪，小儿乳食不调，上焦壅热，疳虫上攻所致，因而多责之肺或风、湿、食、热、虫；认为鼻疮主要因于脾胃壅（湿）热，因而多责之于热与湿或肺、脾、胃。但鼻疳、鼻疮在名称上自唐代以后时有混淆，主要是以鼻疮之名用指鼻疳之病。在治疗上，二病都有内治、外治之法，积累了相当丰富的经验。【病因病理】1．肺热熏鼻：肺经素有蕴热，复感风热或风热湿邪侵袭，鼻涕经常浸渍鼻孔，引动肺经蕴热上攻，内热外邪凝结鼻窍，蒸灼肌肤，气血壅滞，发为鼻疳、鼻疮。如《奇效良方》卷五十九说：“或气壅滞于上焦为邪热，留伏不散，则为鼻疮，久则变为疳，腐溃汁臭。”2．湿热熏鼻：饮食不节，恣食肥甘厚味，辛辣炙煿，脾胃受损，运化失健，湿热内生，循经上犯，郁结熏蒸鼻窍，发为鼻疳、鼻疮。小儿脏腑娇嫩，更易积食化热成疳，疳热上攻而为鼻疳。正如《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“鼻疳者，因疳热攻肺而成。”3．阴虚鼻窍失濡：鼻疳、鼻疮失治，或久治不愈、反复发作，肺脾郁热久蕴，阴血暗耗，虚热上攻；复因患处余邪不清，邪热稽留，久蒸鼻孔，肌肤失养，迁延成慢性病损。【临床表现】一、鼻疳鼻疳主要发生于鼻前庭、上唇皮肤，多为两侧性，可蔓延至鼻翼、鼻尖等处。急性鼻疳多见于小儿，局部奇痒、灼热感，患处皮肤潮红、斑块、肿胀，继而出现针头大小红色丘疹，水泡。因搔抓破溃后则肌肤糜烂、溢脂水，干后结痂，可堵塞鼻孔。慢性鼻疳病程长，反复难愈，鼻部痒、干燥，或有微痛。检查见患处肌肤增厚、粗糙、皲裂、结痂，表皮多有鳞屑脱落。二、鼻疮急性鼻疮，多有鼻腔分泌物刺激病史、挖鼻病史或消渴病史。自觉鼻孔灼热疼痛，擤涕时加重。鼻孔皮肤弥漫性红肿、皲裂，鼻毛多有脓痂黏附，患处触痛明显。慢性鼻疮，症状时轻时重，病程较长，病见鼻孔干痒热痛、异物感，局部皮肤粗糙开裂，鼻毛脱落稀少，或有干痂。【辨证论治】１.肺热熏鼻证[主证]鼻孔灼热疼痛，或有痒感，皮肤弥漫性潮红微肿，轻度糜烂，溢少许脂水，结有脓痂。或伴鼻塞流涕，微热口渴，鼻息灼热，舌质红，苔薄黄，脉浮数。[证候分析]肺经郁热上攻，风热邪毒外袭，内热外邪凝聚于鼻，蒸灼肌肤，气血壅滞，故患处灼热疼痛、皮肤潮红微肿；风邪胜则瘙痒；热毒灼腐肌肤则糜烂；湿邪胜则脂水外溢；热邪胜则疮面干燥结痂。全身及舌脉所见为肺经风热壅盛之证。[治法]清肺泻热，疏风散邪。[方药]黄芩汤加减。方中黄芩、栀子、桑皮、甘草清肺泻热解毒；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、麦冬清热养阴，活血止痛；桔梗升提入肺，载药直达病所。若鼻息热，患处红赤肿胀或燥裂，或大便干结等肺胃郁热内盛之证明显，可加生石膏、知母、大黄清泻肺胃之热；局部渗液多而痒，小便黄赤者，加地肤子、黄柏、车前子清热利湿，祛风止痒。２.湿热蒸鼻证[主证]鼻孔痒甚而灼热，疼痛，皮肤潮红肿胀，有水疱或糜烂，渗液多，或疮面结厚痂。或伴纳呆腹胀，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。[证候分析]脾胃湿热内蕴，循经上干，壅结、熏蒸鼻窍肌肤，气血壅滞，故患处灼热、疼痛，肌肤潮红肿胀；湿热久郁生风，则局部瘙痒；湿浊不清，故见局部水泡、糜烂、渗液多，液干则结厚痂。全身及舌脉所见为脾胃湿热内蕴之证。[治法]清热利湿，疏风止痒。[方药]除湿汤加减。方中黄芩、黄连清热燥湿；连翘、甘草解毒；茯苓、木通、滑石、车前子清脾利湿；荆芥、防风疏风止痒；枳壳、陈皮行气理脾。全方合用共奏清热利湿，疏风止痒之功。若热毒盛而见红肿疼痛重者，加银花、山栀子清热解毒；风盛而痒甚者，加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒；湿热重而糜烂明显者，加土茯苓、苦参、黄柏、地肤子之类燥湿清热；纳差加神曲、麦芽之类健脾开胃；腹胀加大腹皮、砂仁理气健脾；小儿疳热者加使君子、榧子、槟榔、玄参、生地黄之类化疳清热。３.阴虚鼻窍失濡证[主证]鼻孔干燥、灼热且痒，有异物感，皮肤增厚、粗糙干裂，覆有结痂或鳞屑，痂下皮肤潮红、易出血，鼻毛脱落，或有咽干口燥，溲黄便结，舌质偏红，少苔，脉细数。[证候分析]肺脾郁热久蕴，内耗阴血，生风化燥，虚热上攻，故自觉鼻孔干燥、灼热、瘙痒、异物感；阴血不足，肌肤失养，复因余邪滞留，损伤肌肤，故见局部皮肤粗糙、皲裂、结痂或鳞屑、鼻毛脱落等。全身及舌脉所见为阴血亏虚之证。[治法]滋阴润鼻，祛风止痒。[方药]四物消风饮加减。方中生四物汤凉血活血，养阴润燥；黄芩、甘草清热解毒；荆芥、薄荷、柴胡祛风止痒。临证宜加玄参、麦冬、桑白皮滋阴清热；加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒。若局部疼痛明显者，加银花、野菊花之类清热解毒。【其他治疗】一、外治1．局部疼痛者，用内服药渣再煎取汁，湿热敷患处；或以生地汁或麻油调六神丸、紫金锭之类涂敷患处。2．湿盛脂水多、红肿糜烂、渗液者，用明矾、苦参各10g生甘草25g煎水500mL，清洗患处，每日２次，然后吹以青黛散，或以苦参、黄柏、川贝、黄连之类研粉，干撒患处。3．局部干燥皲裂者，用黄连膏、玉露膏、紫连膏外搽；或用麻油调碧玉散、穿粉散涂敷患处，每日３次。4．结干痂，可用苦参、蒲公英各适量煎水清洗，每日２次，然后再予粉剂或膏剂。二、针灸治疗1．体针法：急性者，取风池、合谷、列缺、血海、三阴交，泻法，每日１次。慢性者，取迎香、三阴交、足三里、风池，补法，每日１次。2．耳针法：急性或慢性者，均取鼻、肺、脾、胃、下屏间。每日１次，或埋针，或用王不留行贴压。【预防护理】1．注意局部卫生，勿挖鼻，以免加重损伤或引起继发感染。2．积极防治鼻病，以免诱发本病。3．忌食辛辣炙煿、肥甘厚味及鱼、虾等发物，以免诱发本病。小儿尤应注意饮食调养，防治肠道寄生虫病，以免疳热上攻。【自学指导】1．古代对鼻疳、鼻疮的论述颇多。隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候》最早论述鼻疳、鼻疮。唐代最早有此二病的治疗方法记载。古代对本病的治疗主要有内治与外治二类方法。2．鼻疳、鼻疮的病因病理，外因多为风、热、湿邪侵犯，并与鼻涕浸渍、挖伤鼻窍肌肤等有一定关系；内因多为肺脾胃热邪熏蒸鼻窍，并与饮食不节、小儿乳食不调、疳热上攻等有关。总的说来可分为肺热熏鼻、湿热蒸鼻、阴虚鼻窍失濡等三个方面。其中急性鼻疮多为肺热熏鼻，急性鼻疳多为湿热蒸鼻，慢性鼻疳、慢性鼻疮多为阴虚鼻窍失濡。3．根据病史、局部症状与体征，鼻疳、鼻疮的诊断一般不难，但应注意相互鉴别。要点是：急性鼻疳多见于儿童，以局部瘙痒、灼热、潮红、起粟粒样小水泡、糜烂、渗液等为主要特点，病损范围较广，多由鼻前庭侵及上唇皮肤，甚至鼻尖、鼻翼；而急性鼻疮则以局部疼痛、红肿、糜烂、结痂等为主要特点，病损范围较小，多在鼻前庭内，重者可侵及上唇皮肤。慢性鼻疳以鼻前孔及其附近皮肤瘙痒、粗糙、皲裂为特点；慢性鼻疮以鼻前庭内皮肤瘙痒、燥裂、结痂、鼻毛脱落等为特点。4．鼻疳、鼻疮的治疗应内治与外治相结合，外治法的效果更为迅速、快捷，有时只用外治法亦可。外治法应注意根据不同的局部症状和体征处理，如以疼痛为主者，则以湿热敷为主，以渗液为主者，则予清洁后再撒药粉，以干燥皲裂为主者，则涂以药膏滋润肌肤为主。对急性鼻疳而症状较重者，可酌情配合西药治疗。【参考文献资料】1．西医认为，鼻疮是鼻前庭皮肤的弥漫性感染性炎症，可分为急性与慢性。其病因主要有急、慢性鼻炎、鼻窦炎或鼻腔异物引起的鼻分泌物刺激，以及长期粉尘刺激，或挖鼻引起继发性感染所致。治疗方面主要是病因治疗、抗生素或磺胺药，以及局部消炎治疗。鼻疳属皮肤变态反应性疾病，主要由慢性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓性分泌物经常浸渍所致，也可由面部慢性湿疹漫延而来。具有变态反应体质的小儿，可因进食某种食物或乳制品而诱发本病。在病变过程中，常合并某些病毒、细菌和霉菌感染。病理上主要为鼻前庭及上唇皮肤的浅表性糜烂、渗出。治疗方法一般予抗菌消炎药口服，并配合