【幽门螺杆菌的治疗及检测诊断技术综述6800字】

幽门螺杆菌的治疗及检测诊断技术综述报告目录TOC\o"1-3"\h\u1988引言 V【摘要】幽门螺杆菌（helicobacterpylori，HP）是慢性胃炎，胃癌等的主要致病病因，HP感染是常见的一种全球性和广泛传播的疾病，我国一直都是幽门螺杆菌的高感染和胃癌的高发国家，其感染造成了巨大的经济负担，WHO已经将HP列为胃癌的头号致癌因子。因此选择合理的检查方法，给患者提供可靠的检查结果，进行有效的治疗，阻断炎症，溃疡进一步向恶性肿瘤发展，具有临床价值。本文就HP的治疗与诊断检测的方法、应用和优缺点进行综述。【关键词】幽门螺杆菌临床价值治疗引言幽门螺杆菌（helicobacterpylori，HP）是人类胃部疾病的重要致病菌之一，与胃溃疡、慢性胃炎、胃癌及十二指肠溃疡的关系较为密切[1]，已经被世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）列为Ⅰ类致癌因子。幽门螺杆菌是一种革兰阴性致病菌，全球有超过50%的人感染了H.pylori，在一些社会经济不发达的地区，感染率已超过总人数的一半。胃内局部pH值可达到0.9-1.8，但H.pylori依然可存活、定殖和繁殖。主要原因如下：幽门螺杆菌产生尿素酶（Urease），分解尿素产生氨气能够中和胃的酸性环境；H.pylori借助鞭毛在胃中自由游走逃避宿主的免疫攻击，或者阻碍了先天性免疫功能和适应性免疫应答NE.Cms_Insert；另外，细胞毒素相关蛋白A(cytotoxin-associatedgeneA，CagA)、空泡毒素A(vacuolationassociatedgeneA，VacA)和γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）还可以诱导树突状细胞发生免疫耐受，抑制T细胞的增殖和信号转导导致细胞凋亡，使H.pylori免受T细胞的攻击。幽门螺杆菌感染导致人体胃消化不良，患萎缩性胃炎、肠化生、消化性溃疡，甚至胃癌等疾病ADDINNE.Ref.{A26EBA53-0044-44CB-8D7F-32EC9FC5AF14}[2]。除了胃内消化性疾病之外，H.pylori还会导致一些胃外疾病，比如神经疾病阿尔茨海默症、血液疾病免疫性血小板减少症、肝胆疾病酒精性脂肪肝等。因此，根除H.pylori对于治疗胃部疾病和其他与H.pylori相关疾病十分重要。目前临床治疗中H.pylori抗生素耐药性不断提高，甲硝唑、克拉霉素的耐药性在亚洲高达99.5%、85.5%ADDINNE.Ref.{1AEB3BB1-F7F4-4396-82E2-1DFF71C917AA}。随着人们对HP的不断研究，幽门螺杆菌的检测方法也在改进与创新，并且在临床上得到广泛应用。根据HP检测时是否需要从胃部取材，可以将检测分为2类：侵入性检测和非侵入性检测[3]。侵入性检测主要包括病理学检测法、病原学检测法；非侵入性检测主要有免疫学检测法、尿素呼气实验检测法。尿素呼气试验是目前最常用的HP感染诊断和用于根除效果评价方法[24]，敏感性、特异性、准确性高，且操作简便、快速、无创伤，无交叉感染的风险。最大缺点是检测费用贵，14C有放射性，会受抗生素影响出现假阴性，所以会受到检测近期药物影响。从检验工作者和患者的感受来讲，一般认为最好的方法是能简便、快速、无创、还有准确测试的方法。因此，免疫学抗体检测更易接受和采用且更有研究意义。1.幽门螺杆菌的流行病学幽门螺杆菌（HP）在胃内定植，通过自身的鞭毛到达胃黏膜表面的保护性黏液层，并通过化学趋化法首先定居在没有产酸细胞的胃窦以避开低pH区域，同时它还产生尿素酶、中和胃酸，以利于自身生存。HP是多种疾病的高危因素，全球患病率约为58%，中国的患病率约为20.6%至81.8%不等，HP流行率在发达国家逐年下降，而在发展中国家和新兴工业地区一直处于较高水平。这表明，HP感染在一定程度上延缓经济发展，加重国家医疗负担。有研究表明，在未使用非甾体抗炎药治疗的情况下，对消化性溃疡患者行根除HP治疗通常会促进溃疡的愈合和消退。已证实HP是导致功能性消化不良的高危因素，功能性消化不良的不适症状通常在HP被根除后得到明显改善。HP所致的胃炎在全球的慢性胃炎类型中最常见，认识到这一点是为了在HP感染发展为更严重的并发症之前对其进行检测和治疗。HP被认为是非贲门胃癌从慢性非萎缩性胃炎向慢性萎缩性胃炎、肠化生逐步发展为异型增生和恶性肿瘤的主要驱动力之一。Gawron等人的研究发现，HP被根除后，患胃癌的相对风险大幅度降低，且胃癌死亡率可降低33%。在病因学上，MALT被认为是由HP导致的慢性胃炎发展而来，MALT的临床表现从消化不良症状到其他淋巴瘤观察到的典型症状甚至更严重的急性并发症，例如肠梗阻、穿孔和出血，是非特异性的。有研究发现感染HP并接受根除治疗的MALT患者的EI期与EII期相比更有可能完全缓解。除此之外，HP感染也与EAC、大肠癌、嗜酸性食管炎、肝硬化、胰腺疾病、炎症性肠病等密切相关。HP感染的全球平均患病率处于中等，在中国各地区患病率不等，在发展中国家和新兴工业地区的流行率一直处于较高水平，其中男性多于女性，而西方发达国家流行率逐年下降。HP的传播途径较多，主要如粪-口、母乳喂养、医源性传播，其他传播途径也包括饮用水传播、基于牛奶摄入的传播和食用未经加工蔬菜的传播。在西方国家CagA阳性菌株为主的HP感染更为多见，HP感染在男性、农村地区更常见。此外，HP的反复感染也容易发生，被认为与少数民族群体、教育水平低下、胃癌家族史、居住于中国西部、华中地区等因素相关，每年HP的再感染率为1.5%[4]。HP在特定人群中的流行在一定程度上受到国家和社会经济发展程度的影响，除了不断增加的抗生素抗药性外，清洁用水、医疗保健措施、现代卫生设施等基础资源都是可能导致这种差距的重要因素。因此，是否应对GERD患者根除HP治疗是目前临床关注的问题。HP的临床管理对多种疾病的预防是不可或缺的。2017年ACG指南建议检测HP的适应症包括：活动性消化性溃疡病、既往患消化性溃疡、MALT、早期胃癌切除史、60岁以下无报警症状的消化不良、典型GER症状、长期口服阿司匹林、频繁应用非甾体抗炎药、缺铁性贫血、增生性胃息肉或胃癌家族史以及妊娠期剧烈呕吐等。测试方法的选择基于患者年龄、感染症状、用药情况，以及测试的可靠性、可用性和成本，检测应至少在抗生素治疗完成后4周和PPI治疗暂停2周后进行。根据检测技术的不同，HP的诊断目前被大致分为三类：内窥镜、侵入性检测和非侵入性检测。与其他方法相比，PCR法检测HP被证实比胃活检灵敏度更高，下一代测序在培养阴性的活检中检测多重耐药性也具有较好的可行性。2.幽门螺杆菌的治疗HP根除需要综合考量个体化、患者的依从性以及对抗生素的敏感性，其中，抗生素耐药的普遍存在使得HP的全球根除率不断下降。大多数患者对基于铋剂的四联一线疗法或伴随治疗反应较好，当一线治疗失败时，抢救方案应替换既往应用的抗生素制剂，避免耐药重复发生。目前公认的根除HP治疗的方案包括CTT、BQT、伴随疗法以及其他如序贯疗法、混合疗法和基于左氧氟沙星的抢救疗法。2.1CTT疗程共14天，克拉霉素耐药性对CTT疗法的疗效有明显的影响，一项Meta研究结果表明，耐药性强的HP菌株的根除率为22%，远低于不耐药的根除率，因此，CTT不被用于已知耐药率较高的地区。《佛罗伦萨共识》在2012年提出，CTT不建议被用于潜在耐药率超过15%的情况，但对耐药性较低的地区仍是治疗的一线选择。2.2BQT该疗法的组成除铋剂外还包括PPI（或H2RA）、甲硝唑，疗程14天，是目前ACG建议的一线疗法。BQT的疗效不受克拉霉素耐药性的影响，对于克拉霉素耐药率较高的地区或既往接受过大环内酯类药物治疗的人群而言，应将BQT作为初始的治疗方案。一项综述分析表明BQT和CTT方案对HP感染的治疗效果无显著差异，但BQT对甲硝唑耐药菌株的根除能力优于CTT。有研究显示，与CTT相比，BQT更容易出现恶心、金属味、头痛和头晕的副作用，但这些对患者的依从性影响很小。2.3伴随疗法指去除铋剂但包含三种抗生素的疗法，疗程10-14天。伴随治疗的耐受性和依从性与CTT疗法或序贯治疗相似，耐药性高的HP感染患者治疗效果会有所降低，但仍然优于CTT方案，因此，伴随疗法的目的是削弱个体的抗生素耐药性，以达到最佳根除效果。有研究表明，伴随疗法产生的副作用相对而言较轻，例如头晕、腹泻、金属味、与BQT方案不同的是，这些副作用对患者治疗的依从性产生一定影响。2.4序贯疗法疗程共10天，前5天联合PPI、阿莫西林治疗，后5天再联合克拉霉素、硝基咪唑和PPI治疗。有研究表明，尽管程度与CTT方案相比更小，但通过将序贯治疗的持续时间延长至14天可以提高HP根除率。有研究表明，序贯疗法的疗效不如其他形式的治疗，如CTT和伴随疗法，仅被ACG推荐作为低质量证据的一线治疗。2.5混合疗法该方案疗程2周，前1周联合PPI、阿莫西林治疗，后1周再联合PPI、阿莫西林、硝基咪唑类和克拉霉素治疗，是一种伴随疗法和序贯疗法之间的交叉治疗。混合治疗的耐受性和疗效与CTT相类似，此外，混合疗法、序贯疗法和伴随治疗的效果、患者的耐受性和依从性比较没有明显差异，因此可作为CTT的替代方案投入使用。有研究表明，对于耐药性高的地区，混合疗法被认为是不错的选择，但混合治疗的复杂性可能会降低其在临床中使用的积极性。2.6抢救疗法氟喹诺酮类药物已在全球范围内被用作为一线和抢救治疗，代表药物为左氧氟沙星。考虑到其广谱性和在各种传染病背景下的应用，这种药物的耐药性正在上升。目前，ACG强烈建议联合阿莫西林、左氧氟沙星和PPI的三联疗法或先行阿莫西林和PPI治疗5-7天，再联合PPI、氟喹诺酮、阿莫西林和硝基咪唑序贯治疗5-7天作为一线选择。此外，一些研究也表明在初始CTT和后续BQT尝试失败时，可替换为新型治疗方案，即联合左氧氟沙星、奥美拉唑、硝唑尼特和强力霉素的“LOAD”案作为三线治疗具有一定效用。2.7其他疗法其他的治疗方法还包括新型抑酸剂Vonoprazan、益生菌和预防性免疫接种。Vonoprazan是一种新型抑酸剂，阻断H+-K+ATP酶的作用竞争钾离子，与传统的PPI相比更长效，效能更高，但目前仅在日本使用。一项多中心回顾性研究显示，接受Vonoprazan联合其他抗生素治疗的患者，二线根除率>97%、一线根除率>94%。另一项比较Vonoprazan与基于PPI三联疗法的研究表明，前者无论是在疗效还是安全性方面，都存在明显优势。胃内存在的非致病性微生物可能会通过阻碍HP合成抗菌物质、与HP直接竞争生存空间和营养、占领黏膜上皮黏附位点、修饰毒素或毒素受体以及免疫调节等途径来阻止HP在胃环境中生长。此外，益生菌被认为有助于预防抗生素产生的医源性副作用。有研究发现，与安慰剂相比，尽管在根除率上与CTT没有显著差异，但使用益生菌的患者出现腹泻和消化不良的副作用更少，而且补充活菌可抑制药物副反应的发生，从而加强患者治疗的依从性。另外，免疫接种可以作为预防HP感染的主要措施，未来有望作为预防性治疗付诸临床实践。3.幽门螺杆菌的检测诊断3.1免疫印迹技术免疫印迹技术（immunoblotting）免疫印迹是一种新的免疫化学技术。用聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS–PAGE）将HP中分子量大小不同的蛋白组份分离，得到的不同区带与待检血清中相应抗体相结合，通过显色来判断患者的HP感染情况。HP临床分型一般将其分为两类:即I型和II型。有研究显示，HP分型检测对临床工作更有指导意义。若为I型感染，主张积极给予抗HP治疗，若为II型感染，可不给予治疗，随访后再观察，避免了抗生素的滥用。临床上使用于诊断HP感染的检测方法很多，而免疫印迹法是非侵入性的诊断检测方法，还因其具有敏感性高、特异性强、检测方法简单、时间短等优势，免疫印迹法检测门诊消化不良患者的HP感染简便易行，同时在临床上对抗HP的治疗中也具有很好的指导意义[5]。免疫印迹法降低对检查者的创伤，且检查费用较一般常规方法更经济实惠，减轻了经济负担，使检测幽门螺杆菌应用率提高，从而有效避免其他疾病滋生。并用其他技术对菌株进行特性分析，可控制最佳治疗效果及毒副作用，把握治疗HP的明确方向。可以增强诊断效果，为临床治疗感染幽门螺杆菌提供指导方向，值得在临床推广。3.2胶乳免疫比浊法胶乳增强免疫比浊法是将一定量的抗原或抗体标记到一定颗粒直径大小的胶乳颗粒上，制备成胶乳溶液，与相应的抗体或抗原溶液混合后，会发生抗原抗体反应，形成一定的浊度，通过对浊度变化的检测来判定抗体或抗原浓度的方法。这是其他方法无法比拟的。有研究用胶乳免疫比浊法检测HP抗体试剂的性能评价，得出其可用于全自动生化分析仪，具有定量检测、操作简便、通量大、成本低等优势，适合体检人群HP感染的筛查和大规模人群的流行病学调查。并且认为胶乳比浊法定量检测血清胃HP抗体的准确性、线性、精密度、抗干扰等各性能指标均可以符合临床检测的要求。而另一项试验研究通过胶乳免疫比浊法与金标法和14C呼气试验分别对HP检测，对其结果进行比对分析得知，乳免疫比浊法的检测结果假阳性和假阴性率高，与尿素14C呼气试验检测结果的一致性很不理想。该方法学敏感性较差，其方法学还有待改进。这点与前一个报道不一致。可能是试剂的差异。3.3胶体金法胶体金快速检测法具有20min内即可快速获得检测结果、操作简便、操作人员易于掌握、无需特殊仪器等特点和优势，作为一种快速筛查的有效方式，越来越多地应用于基层医疗机构在发生流感大流行时临床诊治和疫情处理中，其优势在于能在短短数分钟时间内快速做出定性诊断，阳性则可以进一步通过PCR法或病毒分离培养进行亚型鉴定。胶体金法是检测幽门螺杆菌抗体的方法，是利用先进的金标技术，用胶体金作为显色剂或示踪标志物，用于抗原抗体反应的一种新型的免疫标记技术。这种方法具有明显的易操作、无痛并且可在加样五分钟内显示结果的快捷特点。在有做过的试验可以看出，在与胃镜下的快速尿素酶试验进行比较，胶体金法的HP阳性检出率为65.71%，快速尿素酶试验的HP阳性检出率为67.14%，相比得到的P>0.05，差异不具有统计学意义，而且胶体金法检测的敏感度为91.24%，特异性为89.76%，都明显高于胃镜下快速尿素酶试验，因此胶体金法在检测HP时具有很高的可靠性。总之，胶体金法检测HP不仅具有很高的阳性检出率，而且检测所需时间短，操作无需专业人士，检测无疼痛，更易于被患者接受，无禁忌使用的患者，具有可高的可靠性，非常适合临床使用。3.4酶免疫法酶联免疫吸附试验（ELISA）是用酶标记抗体，并将已知的抗原或抗体吸附在固相载体表面，使抗原抗体反应在固相载体表面进行，用洗涤法将液相中的游离成分洗涤，用最广的技术。ELISA可以采集病人的血液、唾液、尿液及粪便等标本检测抗体。粪便抗原检测是一种酶免疫测定法，可使用多克隆或单克隆抗HP抗体检测粪便标本中的HP抗原，有研究表明，粪便抗原检测与其他检测HP方法相比，也具有较高的准确性，证实了其在检测HP中的有用性。有研究血清HP抗体ELISA检测法的优势和有效性，通过对200例疑似HP感染患者均进行血清HP抗体ELISA检测、14C-UBT法、嗜银染色法检测。其结果研究显示，嗜银染色法的Kappa值为0.915，14C-UBT法的Kappa值为0.853，血清HP抗体ELISA检测法的Kappa值为0.882；三种检测方法的特异度无明显差异(P>0.05)，说明嗜银染色法诊断HP阳性的一致性比其他两种方法更佳，但三种检测方法的一致性都为良好，并且都具有较好的特异度，则表明血清HP抗体ELISA检测法、14C-UBT法都可以满足临床诊断HP阳性的需求。而血清HP抗体ELISA检测法和14C-UBT法的操作更简单，检查费用较低，且不具有侵入性，但血清HP抗体ELISA检测法在适用人群方面比14C-UBT法更好。在此研究中，嗜银染色法与血清HP抗体ELISA检测法的灵敏度无明显差异(P>0.05)；血清HP抗体ELISA检测法的特异度、灵敏度、准确度略高于14C-UBT法，但差异无统计学意义(P>0.05)。且较多研究显示，14C-UBT法中的14C会对人体和环境造成一定污染伤害，且对孕妇和婴幼儿不适用，则说明选择血清HP抗体ELISA检测法的可行性更高。因此应用血清HP抗体ELISA检测法诊断HP感染具有较好的效果，灵敏度及特异度都较高，而且操作更简便，无创伤性，患者更易接受。4小结免疫学抗体检测包括免疫印迹分型技术、胶体金法、酶联免疫吸附试验及胶乳免疫比浊法，检测的抗体包括细胞毒抗体、空泡毒抗体和尿素酶亚单位A和B等抗原的抗体[38]，检测的抗体是IgG，它反映了一段时间内幽门螺杆菌感染的状况，因为目前试剂盒检测的准确性差异比较大，而且与其他细菌抗原有一定的交叉反应，所以可以出现幽门螺杆菌感染的假阳性。这些方法均具有较高的特异性和敏感度，无创性，操作简单且检测费用低，适合大批量检测[25]。其中免疫印迹法联合分型