凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱Coagulationanticoagulationdisturbances1凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血的过程3Thefunctionofcoagulationsystem

(Extrinsic,Intrinsicpathwayandplatelet)

Thefunctionofanticoagulation

(TFPI,PCsystem,ATIIIandfibrinolyticsystem)TheregulationofbalancebyVECThekeyfactors

forbalanceofcoagulation-anticoagulation:4COAGULATIONCASCADE

GeneralFeatures

1.Zymogensconvertedtoenzymesbylimitedproteolysis2.Complexformationrequiringcalcium,

phospholipidsurface,cofactors

3.Thrombinconvertsfibrinogentofibrinmonomer4.Fibrinmonomercrosslinkedtofibrinforms"glue"forplateletplugCOAGULATIONCASCADE

Va/Xa/PL

VIIIa/IXa/PL

or

VIIa/TF

FXII

FXIIa

TF

FVII

FG

Fibrin

HMWK

FXI

FXIa

VIIa/TF

or

FVIIa

Ca+2

FIX

FIXa

Ca+2

Ca+2

Ca+2

VIII

VIIIa

T

V

Va

T

Ca+2

FX

FXa

Ca+2

Ca+2

PT

T

CommonPathway

MiddleComponents

SurfaceActive

Components

INTRINSICPATHWAY

EXTRINSICPATHWAY

Theypresentphospholipidsontheirsurfacethatareessentialforcoagulationreactions.Thereare4stagesforformationoftheplateletplug.EffectofplateletsonbloodcoagulationPlateletactivation:collagen,thrombin,ADP,TXA2,PAFPlateletadhesion:vWF,collagen,fibronectinPlateletaggregation:collagen,thrombin,ADP,GPIIb/IIIaPlateletsecretion:ADP,Ca2+细胞抗凝系统

单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白酶类组织因子途径抑制物抗凝系统9TFPIissynthesizedbyEC.InhibittheactivationofFXaandFVIIaATIIIissynthesizedbyECandlivercell.InhibittheactivationofFXa,FVIIa,FXIa,FIXaHeparincombineswithATIIItoenhanceitsactivity.PlasminogenExtrinsicactivatorsECPro-PAenzymest-PA,u-PASecretionUrine（UK，u-PA）Bile（bilokinase）Latex、saliva、tearTissue

lung、prostate、uterusBloodcellRBC,PlateletThrombolyticdrugsStreptokinase(SK)Urokinase(UK)rt-PA

Proteolysesfibrinogen,fibronectin,laminin,thrombospondin；Activatescollagenases.PlasminPAI-1PAI-2PAI-3IntrinsicactivatorsCoagulationⅪaⅡaⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2-plasmininhibitor(α2-PI)α2-macroglobin(α2–MG)FibrinolyticsystemExogenousactivatorsInhibitXa,VIIa,TF11Inhibitplatelet

aggregationFibrinolysisPreventfibrinclotformationTraumaAdrenalinThrombinADPNO,PGI2

ADPase PlasminPlasminoginActivatorst-PA,u-PAInactivateVa,VIIIaPSThrombinPCAPC

TMInhibitXa,IIaATIII+HeparinTFPIAnticoagulantfunctionofendothelialcells(Clinicalexample)

一患者因吃不洁食品，发热腹泻入院。不久患者突然发生呕血和便血，经考虑可能是溃疡出血，遂予止血药治疗，无效。患者很快出现血尿，皮肤多处紫斑，甚至从注射针眼处向外渗血，很快陷入昏迷，经抢救无效死亡。尸检：全身脏器及浆膜多发性出血，以脑出血最为严重诊断：DIC，直接死亡原因脑出血弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.概念血栓形成或单纯性出血都不能被称为DICDIC发病原因？诱发DIC的常见疾病（109例病因分析）TypeDiseasesInfectiousDisease(31%-43%)Gram-negativeorGram-positivesepsis,viralhemorrhagicfever,viralhepatitisMalignancytumor(24%-34%)Solidtumors,acuteleukemiaObstetricComplications(4%-12%)Preeclampsia,placentalabruption,amnioticfluidembolism,caesareanbirth,septicabortionExtensivetissueinjury(1%-5%)Physicalforce,burns,braintrauma,surgicaloperationsSevereallergic/toxicreactionsSnakebiteSevereimmunologicreactionsTransfusionreactionInfectiondiseaseInfectiousdiseaseisthemostcommonclinicalconditionassociatedwithdisseminatedintravascularcoagulation.ClinicallyovertDICappearstobeascommoninpatientswithgram-positive

sepsisasinthosewithgram-negativesepsis.18Cellulitis,aninfectionoftheskin,mayleadtosepsis,particularlyinelderlypeopleandthosewithdiabetesorotherillnessesthataltertheimmunesystem.Thisrash,calledpetechiaandpurpura,maybeasignofbacteriainthebloodstreamNeoplasia

BothsolidtumorandcancermaybecomplicatedbyDIC.However,themechanismofthederangementofthecoagulationsysteminpatientswithcancerisnotclear.19Itincludesamnioticfluidembolismandplacentalabruption,thefetus,theplacenta,andtheamnioticfluidarerichinthromboplasticsubstances.AcuteDICcausedbytheentryofthesethromboplasticsubstancesintothematernalcirculationistypicalofcertaincomplicationsofpregnancy:abruptionplacenta.20ObstetricaccidentsAmnioticfluid,foetaltissue(cell,hair,debris)第一节、DIC发病机制启动外源性凝血系统血管内皮细胞损伤血细胞受损，血小板激活4.促凝物质释放入血液血小板粘附致聚剂：

TXA2、

ADP、胶原、凝血酶、细菌、释放反应：PF3、PF4异物表面+XIIaXIIaXCa2+、VaIIIIaTFVII纤维蛋白原纤维蛋白

PK激肽释放酶XaXII/XIIaXIIf促凝物质胰蛋白酶蛇毒IXIXa血细胞严重感染引起DIC的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。内皮细胞和白细胞正常时不表达TF，但受到刺激或损伤时(如在炎症和免疫反应时)能大量表达TF。组织因子（TissueFactor，TF）即Ⅲ因子，为膜蛋白，启动外源性凝血凝血系统。TF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高。组织损伤外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子释放DIC二启动内源性凝血系统表面带负电的物质（胶原、内毒素）与血液中无活性Ⅻ因子接触，改变氨基酸构型而具有活性——固相激活血浆激肽释放酶原（PK）与Ⅺ因子及高分子激肽原（HK）形成的复合物有进一步激活Ⅻ因子的作用——酶性激活血细胞破坏急性溶血、恶性疟疾红细胞大量破坏释放ADP血小板释放反应暴露磷脂促凝血感染内毒素中性粒细胞合成释放TF白血病白血病细胞大量损伤血液凝固性

释放促凝物质化疗蛋白水解酶胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒颗粒物质羊水、转移癌细胞等外源性促凝物质入血补体成分激活激活凝血系统损伤血管内皮激活单核细胞、血小板第二节、影响DIC发生发展的因素单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍单核—巨噬细胞系统肝细胞吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF全身性Shwartzman反应二氧化钍小剂量内毒素动物小剂量内毒素小剂量内毒素DIC24小时肝功能障碍活化的凝血因子灭活

释放TFAT-Ⅲ生成

血液凝固性

血液高凝状态

孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱微循环障碍血流缓慢、血细胞贴壁聚集DIC血栓形成缺血、缺氧、酸中毒内皮细胞受损第三节

DIC的临床分期和分型分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显二、分型急性型慢性型亚急性型发生时间症状、体征、实验室检查数小时1－2天数天数天重中轻常见病因严重感染、创伤异型输血移植排异恶性肿瘤转移宫内死胎恶性肿瘤胶原病慢性溶贫按DIC发生速度分型按DIC代偿情况分型代偿型失代偿型过度代偿型凝血因子与血小板消耗>生成消耗<生成消耗=生成轻度DIC急性DIC慢性DICDIC恢复期常见于症状、体征、实验室检查重轻轻一、出血二、休克三、器官功能障碍四、贫血DIC的功能代谢变化一、DIC引起出血的机制2、纤溶系统激活1、凝血物质因大量消耗而减少3、FDP形成皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

纤溶酶水解Fbg及Fbn产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物——FDP纤溶酶FbgFpAFpBXFbnDYEX`Y`D`E`FDP抑制纤维蛋白单体聚合抑制血小板粘附聚集抗凝血酶FDP抗凝的机制D-dimer检查FDP片段的检查“3P”试验FDP+纤维蛋白单体鱼精蛋白纤维蛋白多聚体沉淀鱼精蛋白+FDP-XD-dimerD-二聚体是反映继发性纤溶亢进的重要指标ExcessbleedingThrombus

formationresultsinadiminishedreturnofvenousbloodtotheheartActivationofthekininsystemleadstoincreased

vascularpermeability,hypotension,andshockCreationofFDP

resultinenhancedvasodilationMyocardialinfarction(二)休克(Shock）微血栓栓塞血管回心血量减少出血血容量减少冠脉微血栓栓塞心肌供血减少(二)休克

(Shock)缺血、酸中毒抑制心肌舒缩血管扩张血管容积增大血管通透性增大血粘度增大(三)脏器功能障碍(Organsinsufficiency)1、广泛微血栓形成，器官组织缺血、缺氧;2、微血栓溶解引起缺血-再灌注损伤;3、某一重要器官发生严重功能障碍，使自身稳定平衡状态严重紊乱Kidneys–renaldamageseenin25%ofDICcasesinoneseriesLiver–hepaticdysfunctionin19%Lungs–respiratorydysfunctionin16%(四)微血管病性溶血性贫血(Microangiopathichemolyticanemia)微血管病性溶血性贫血

因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。

TreatmentofDICCornerstoneofmanagementisthetreatmentoftheunderlyingillnessSupportivemanagementwith▲Disruptionofcoagulationcascadeusing“lowerdose”heparin-treatment,administrationofATIIIand/oractivatedproteinC(proteinCinfusionhasshowntobethefirstinterventionproventobeeffectiveinreducingthemortalityinsepticpatients.)▲IfbleedingisthepredominantsymptomPlateletinfusionCoagulationfactorsubstitutionwithfreshfrozenplasmaDIC防治的病理生理基础1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡

抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗DIC的诊断DIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结果加以综合判断。DIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果DIC实验室检查止血功能凝血酶原时间(PT)活化部分凝血酶原酶时间(APTT)血小板计数以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。纤溶系统的活化纤维蛋白降解产物(FDP)D-二