外科学-乳房疾病课件

(BrestDisease)

甲状腺乳腺外科林忠民主任医师

2021/3/29星期一1第一节解剖生理概要2021/3/29星期一2解剖生理概要乳房是人类和哺乳类动物的特征性器官是表皮的衍生物，一种特殊的皮肤附属器是女性性征器官,有显著的性别差异中央为乳头乳晕区，乳晕区隆起的小结节状物为乳晕腺乳腺位于胸前第２－６肋骨水平之间，薄层腺体组织覆盖范围较广2021/3/29星期一3乳房的解剖1、外上象限部分腺体构成尾部，各象限内腺体分布不均衡2、乳腺的支持结构为腺叶间的纤维束，连接皮肤及胸肌筋膜，称为Cooper’s悬韧带3、乳腺组织的构成—腺体组织和导管组织成年女性一侧乳腺由15—20个腺叶组成,后者又由若干个腺小叶—腺泡组成.4、腺叶导管又称输乳管,近乳头开口处有一膨大—输乳窦、是导管内乳头状瘤的好发部位2021/3/29星期一4乳房的生理乳房是一性征器官,是多种内分泌腺的靶器官主要受女性性激素的影响,雌激素---纤维间质,导管组织.孕激素---腺泡组织乳腺组织随周期性激素的变化乳腺组织经历了妊娠、哺乳后，才得到了充分的发育2021/3/29星期一5乳房的血供乳房血供丰富乳癌易血道转移肋间静脉与胸段的椎外静脉丛有吻合,后者具有压力低、血流缓慢、无瓣膜、壁薄与椎骨紧密相贴的特点,易形成椎骨转移2021/3/29星期一6乳房的淋巴回流浅部皮下淋巴管与对侧皮下淋巴管有交通,淋巴管因癌细胞阻塞,局部皮肤淋巴水肿---桔皮样变大部分淋巴液—胸大肌外缘的淋巴管—腋淋巴结—锁骨下淋巴结内侧部分淋巴液—肋间淋巴管—胸骨旁淋巴结---锁骨上淋巴结乳房深部后面的淋巴液---腹直肌鞘,肝镰状韧带内的淋巴管---肝脏2021/3/29星期一7以胸小肌为标记，腋淋巴结分为三组腋下组：包括乳腺外侧组、肩胛下组、中央组、腋静脉淋巴结以及胸肌间组腋中组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结腋上组：胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结2021/3/29星期一82021/3/29星期一9

胸壁与腋窝的解剖2021/3/29星期一10乳腺疾病演变图2021/3/29星期一11

第二节

乳房检查2021/3/29星期一12一体格检查视诊和触诊2021/3/29星期一13视诊1、外形2、乳房皮肤3、乳头2021/3/29星期一14触诊:由健侧

患侧1、肿块2、乳头3、淋巴结2021/3/29星期一15乳房检查的注意点1光线明亮,显露充分,需两侧对比

2时间选择性周期性改变最不明显时,一般在月经净后一周内

3位置可选择坐位或卧位

4手法用手指指腹去体会,扪诊,忌手抓

5系统化两侧乳房均要检查,健侧先,患侧后,要注意乳晕中央区,外上象限,尤其不要遗漏腋窝部位检查2021/3/29星期一16二特殊检查1X线:钼靶和干板照相2B超3红外线、液晶热图象4乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜5病理：细胞学、活组织病理2021/3/29星期一17B超检查

注意点：1、肿块内部回声不均;2、肿块形态不规则,可见蟹足样向周围浸润;3、肿块的前后径>左右径;4、肿瘤后方可见衰减声影;5、可发现肿瘤有丰富的血流;6、钙化点。2021/3/29星期一18钼靶检查恶性征象有:细小密集的钙化点;肿块质地不均匀;块影有毛刺蟹足;肿块周围血管有扭曲变形;腋窝有多颗肿大融合的淋巴结.2021/3/29星期一19乳房疾病分类炎症性

增生性

肿瘤性乳腺增生症男性乳房发育症良性肿瘤恶性肿瘤非特异性炎症特异性炎症2021/3/29星期一20第三节

急性乳腺炎2021/3/29星期一21急性乳腺炎

病因：

乳腺的急性化脓性炎，95%的病人是哺乳期妇女1乳汁淤积

2

细菌入侵2021/3/29星期一22急性乳腺炎病理

急性单纯性乳腺炎三个阶段急性乳腺蜂窝组织炎乳腺脓肿形成局限化吸收或脓肿形成转归转为慢性恶化致败血症

2021/3/29星期一23急性乳腺炎临床表现1、淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热

2、浸润期：高烧、寒战、脉搏

，腋淋巴结肿大，白细胞

3、脓肿期：脓肿向外破，穿入乳管、乳房后脓肿2021/3/29星期一24急性乳腺炎治疗原则：脓肿形成前：抗菌支持治疗脓肿形成后：及时切开引流2021/3/29星期一25急性乳腺炎的治疗

促进乳汁排空

选择作用敏感的抗生素

促进乳房炎性肿块的消散吸收

一旦脓肿形成---切排

脓毒败血症时---积极的全身治疗2021/3/29星期一26急性乳腺炎乳房脓肿切开引流注意点1麻醉：局麻或全麻2切开前穿刺定位3切口方向：a放射状切口

b乳晕边缘弧状切口

c乳房下缘弧状切口

d对口引流4引流通畅

2021/3/29星期一27第四节

乳房囊性增生病第四节2021/3/29星期一28乳房囊性增生病2021/3/29星期一29乳房囊性增生病病因:内分泌障碍所致1女性激素比例失调2女性激素受体质和量异常2021/3/29星期一30临床表现1胀痛

2肿块2021/3/29星期一31诊断注意鉴别诊断，防止乳癌漏诊乳腺增生症的诊断不要一锤定音选择一些辅助检查手段帮助诊断对乳房肿块性质有怀疑，要建议活检2021/3/29星期一32下列情况要密切随诊

病变局限于单侧肿块大小与月经周期无关联的绝经后仍有明显的腺体增生既往乳房手术病理有上皮增生活跃、异型增生2021/3/29星期一33

治疗

明确诊断的乳腺增生症不需外科治疗

药物不能从根本上彻底治疗疾病

药物只能缓解部分病人,部分症状

要让病人定期复查,把复查看成是治疗的一部分2021/3/29星期一34乳房囊性增生病治疗:对症主要中医中药

2逍遥散等3手术:高危因素2021/3/29星期一35第五节乳房肿瘤2021/3/29星期一36乳房纤维腺瘤病因:纤维细胞雌激素受体异常临床表现：肿块治疗：手术2021/3/29星期一37

乳管内乳头状瘤

40-50岁好发临40-50岁好发临临床床临床乳头溢液为其临床特点治疗以手术为主临床床临床乳头溢液为其临床特点治疗以手术为主1、40-50岁好发2、乳头溢液为其临床特点3、治疗以手术为主2021/3/29星期一38

乳房肉瘤1.间质肉瘤2.纤维肉瘤3.血管肉瘤4.淋巴肉瘤2021/3/29星期一39

乳腺癌

——妇女健康的头号“杀手”

一、一个好发部位：外上象限

>50%

2021/3/29星期一40二、两个发病高峰：45~55岁60~65岁

发病与性激素变化有关

因而称为“雌激素依赖性肿瘤”

2021/3/29星期一41三、三条转移途径：1、局部扩展2、淋巴转移：四条途径3、血运转移：肝、肺、骨2021/3/29星期一42四、四类高危人群：1、乳腺癌家族史2、月经婚育史：初潮<12岁，绝经>50岁，40岁以上未孕，头胎妊娠>35岁3、对侧乳癌史4、乳腺囊性增生症患者2021/3/29星期一43五、五大临床表现：1、局部肿块：孤立、无痛、生长快、面不滑、界不清、推不动2、乳房变形：“酒窝征”、乳头偏斜、内陷等3、淋巴水肿：“桔皮征”4、直接浸润：胸肌固定、铠甲状癌、“火山状”溃疡等。5、淋巴血运转移征象2021/3/29星期一44

乳房肿块2021/3/29星期一45酒窝征2021/3/29星期一46酒窝征2021/3/29星期一47乳头内陷2021/3/29星期一48乳头内陷2021/3/29星期一49桔皮样变2021/3/29星期一50桔皮样变2021/3/29星期一51乳头湿疹样乳腺癌2021/3/29星期一52六、六种常用诊断方法：1、病史、体检2、X线检查、Mamography（钼靶、干板、CT、导管造影）3、液晶透照4、近红外扫描5、B超6、病理学：FNAB、Biopsy

腺核素显像

PET、

乳腺淋巴导航

2021/3/29星期一53导管造影2021/3/29星期一54彩超检查2021/3/29星期一55钼靶片2021/3/29星期一56钼靶片2021/3/29星期一57七、七种治疗方法：1、手术（Operation）：

①根治术的概念

②手术观念的变迁

2.化疗（Chemotherapy）3、放疗（Radiotherapy）4、内分泌治疗（Endocrinotherapy）5、免疫治疗（Immunotherapy）6、基因治疗（Genetherapy）7、中医中药（Chinesemedicine）2021/3/29星期一58乳癌治疗已发生了较大的变革重视乳癌的生物学特性由较单纯的手术治疗转为综合治疗2021/3/29星期一59手术治疗

手术范围趋于缩小我国目前乳癌治疗以改良根治为主要术式适宜的病人可开展保乳手术年老体弱的病例可行单切手术2021/3/29星期一60手术方式1.乳腺癌根治术2.乳腺癌扩大根治术3.乳腺癌改良根治术4.全乳房切除术5.保留乳房的乳腺癌根治术-----均属治疗性手术,而不是姑息性手术2021/3/29星期一61改良根治术2021/3/29星期一62保乳手术2021/3/29星期一63乳房再造2021/3/29星期一64化疗

提高手术疗效，减少延缓复发术后早期应用、足剂量、足疗程、联合用药较大的肿块，有远处转移可采用新辅助化疗2021/3/29星期一65放疗保留乳房的乳癌切除术后腋窝淋巴结有转移,尤其转移数>3枚内侧象限的肿瘤,可能有胸骨旁淋巴结转移者转移复发灶的治疗2021/3/29星期一66内分泌治疗

疗效同肿瘤细胞对激素依赖的程度有关副作用轻耐受好尤其适合绝经后,受体阳性的老年病人使用期一般3--5年,宜在化疗结束后使用2021/3/29星期一67生物治疗对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定的疗效，特别是对其他化疗无效的乳腺癌病人也有部分的疗效。2021/3/29星期一68组织病理学非浸润性癌早期浸润癌浸润性特殊型癌浸润性非特殊型癌其它罕见癌2021/3/29星期一69分期

ＴNM分期T原发肿瘤TX不能估价的原发肿瘤T0未能触及原发肿瘤Tis原位癌T1肿瘤最大直径小于或等于２cmT2肿瘤最大直径大于２cm，但小于５cmT3肿瘤最大直径大于５cmT4任何体