抗生素概论和合理应用

关于抗生素概论和合理应用第1页，共77页，编辑于2022年，星期一不同类型感染的病原体分布社区获得性感染医院获得性感染第2页，共77页，编辑于2022年，星期一社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染包括上呼吸道感染，支气管炎，社区获得性肺炎(CAP)与非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)

等，其中CAP与AECOPD是急诊入院的最常见原因。第3页，共77页，编辑于2022年，星期一社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等第4页，共77页，编辑于2022年，星期一社区呼吸道感染病原体BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎第5页，共77页，编辑于2022年，星期一第6页，共77页，编辑于2022年，星期一特殊病原感染的危险因素

青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）65岁以上3个月内应用β-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病肺炎链球菌首选青霉素治疗,但有极少数可出现耐药第7页，共77页，编辑于2022年，星期一特殊病原感染的危险因素

肠杆菌（革兰氏阴性菌）养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药第8页，共77页，编辑于2022年，星期一厌氧菌

老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259第9页，共77页，编辑于2022年，星期一医院获得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP)定义：入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎新出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实质体征或湿啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L,±核左移；X线：片状、斑片状阴影或间质改变，±胸液第10页，共77页，编辑于2022年，星期一HAP的病原体分布特点第11页，共77页，编辑于2022年，星期一主要革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌第12页，共77页，编辑于2022年，星期一院内感染主要革兰氏阴性杆菌第13页，共77页，编辑于2022年，星期一葡萄球菌属金黄葡萄球菌（MRSA，MSSA）凝固酶阴性葡萄球菌链球菌属肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌院内感染主要革兰氏阳性菌第14页，共77页，编辑于2022年，星期一HAP分类:早发性与迟发性HAP

HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：Early-onsetHAP定义为患者患者入院后≥48小时并<5天内发生的HAP通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起Late-onsetHAP定义为患者入院后≥5天发生的HAP

则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005第15页，共77页，编辑于2022年，星期一病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌革兰染色阴性杆菌(55-85%)，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为MRSA。第16页，共77页，编辑于2022年，星期一细菌的耐药性第17页，共77页，编辑于2022年，星期一社区感染3种病原菌对青霉素耐药率变化DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.1997,27:21-2892％84％<5%第18页，共77页，编辑于2022年，星期一β-内酰胺类对肺链易发生交叉耐药抗菌药物PSSP(N=213)R%MIC范围PISP(N=96)R%MIC范围PRSP(N=102)R%MIC范围青霉素00.008-0.06400.125-11002-4阿莫西林/克拉维酸00.008-400.008-46.90.032-8头孢克洛14.60.12-51281.40.25-51288.20.5-512头孢丙烯1.40.032-3277.30.064-32880.064-64头孢曲松00.032-15.20.032-1623.50.032-32阿奇霉素86.30.03-51291.80.03-512990.25-512左氧氟沙星00.004-162.10.5-1600.016-2莫西沙星00.004-200.064–200.032-1 耐药交叉耐药第19页，共77页，编辑于2022年，星期一中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2008年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院第20页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院32871041广医一附院1479394瑞金医院26821373儿科医院23281708协和医院28161231儿童医院17481175同济医院28081027重庆医大一附院913116浙医一附院33421519甘肃省人民医院691250北京医院1789570新疆医大一附院617311合计245001071569.6%30.4%门诊分离株：12.4％（4378/35215）住院分离株：87.6％（30837/35215）第21页，共77页，编辑于2022年，星期一CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布

细菌株数％

细菌株数％大肠埃希菌651226.58莫拉菌属1410.58铜绿假单胞菌403416.47摩根菌属1360.56克雷伯菌属371715.17志贺菌属1300.53不动杆菌属350814.32产碱杆菌1080.44肠杆菌属14165.78沙门菌属990.40嗜麦芽窄食单胞菌12745.20罗尔斯顿菌属670.27流感嗜血杆菌8123.31气单胞菌属660.27变形杆菌属6562.68博特菌属350.14其他嗜血杆菌2140.87普罗威登菌属290.12其他假单胞菌3441.40奈瑟菌属250.10沙雷菌属2711.11多源菌属200.08柠檬酸杆菌属2601.06丛毛单胞菌140.06伯克霍尔德菌属2360.96黄杆菌属110.04金杆菌属1660.68其他1990.81合计24500100.0第22页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺杆和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院400/63563.0344/59058.332/7542.7瑞金医院538/97455.2159/44635.713/7617.1协和医院384/73752.1110/35730.811/4623.9同济医院496/63877.7224/40056.07/3420.6浙医一附院447/75859.0142/39436.06/698.7广州一附院119/30339.353/17530.34/586.9北京医院175/33352.651/20225.22/219.5上海儿科医院523/110847.2172/30556.43/674.5上海儿童医院287/47560.4195/30264.64/2119.0重庆医大一附院109/21750.246/16527.90/180.0甘肃省人民医院96/16956.830/14420.81/714.3新疆医大一附院47/16528.533/11528.70/80.0合计3621/651255.61559/359543.483/50016.69/12家医院的大肠埃希菌产ESBL株＞克雷伯菌属第23页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9

产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高

ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦对β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高第24页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9头孢吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9头孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋辛98.616.4美罗培南0.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.0产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高对庆大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（＞60％）对碳青霉烯类耐药率低于1%产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦庆大和环丙不论是否ESBL耐药率均很高第25页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院1416株肠杆菌属细菌耐药率（%）

对碳青霉烯类耐药率<2％

对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（＜20%）虽然肠杆菌属过去认为产AmpC酶为主，但现发现对四代头孢耐药率高于舒普深提示也产ESBL第26页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院260株柠檬酸杆菌属细菌耐药率（%）

对碳青霉烯类耐药率＜5%

余同肠杆菌属第27页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南0.899.0美罗培南0.999.0阿米卡星11.485.0头孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1头孢他啶2173.5头孢吡肟17.373.4庆大霉素42.555.9第28页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在15％～32％，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25％、30％，较2007年略低。碳青霉烯耐药率高于舒普深但总的耐药情况优于2007年第29页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)

细菌的耐药率（%）

对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。

两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于2007年。舒普深耐药率最低碳青霉烯耐药率高达40%，均明显差于2007年第30页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1274株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（236株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3头孢他啶14.779.3复方磺胺甲噁唑11.886.5美罗培南13.684.3米诺环素2.096.3复方磺胺甲噁唑11.180.8米诺环素4.492.2第31页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.056.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.1中国细菌耐药性监测-CHINET监测2008第32页，共77页，编辑于2022年，星期一G-杆菌药敏现状之原因第33页，共77页，编辑于2022年，星期一耐药性的发生机制灭活酶或钝化酶的产生靶位的改变细菌的泵出机制抗生素的渗透障碍第34页，共77页，编辑于2022年，星期一不同G-菌耐药特征肠杆菌科----产ESBL酶，尤其是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌非发酵菌----产酶（不仅ESBL，还有碳青霉烯酶）、外排泵出及通透性下降，可导致多药耐药铜绿假单孢菌及多重耐药不动杆菌第35页，共77页，编辑于2022年，星期一

超广谱β-内酰胺酶（ESBL）

BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属肺克质粒大肠铜绿志贺菌沙雷氏菌

BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠

Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2

大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌

Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌

Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌

TEM-44、45

BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌

IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌

CcrA脆弱拟杆菌

BushⅣ青霉素酶染色体分子分型不明洋葱假单胞菌

分类名称来源代表酶主要产酶菌Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）第36页，共77页，编辑于2022年，星期一

中国ESBL的发生率变迁%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####第37页，共77页，编辑于2022年，星期一2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院280/64043.8261/55247.316/6325.4瑞金医院528/108248.8103/31932.39/7412.2协和医院407/76853.0107/39327.27/4017.5同济医院603/83672.1210/41450.77/3818.4浙医一附院420/65664.0146/35141.60/320.0广州一附院131/33239.559/17733.33/437.0北京医院154/29452.435/18718.71/128.3上海儿科医院534/109448.8178/25270.613/7118.3上海儿童医院255/47254.0195/30963.12/219.5重庆医大一附院89/18647.842/13830.40/120.0甘肃省人民医院54/11049.118/11715.40/40.0新疆医大一附院7/5712.38/3522.90/50.0合计3462/652753.01362/324442.058/41514.0第38页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺杆和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院400/63563.0344/59058.332/7542.7瑞金医院538/97455.2159/44635.713/7617.1协和医院384/73752.1110/35730.811/4623.9同济医院496/63877.7224/40056.07/3420.6浙医一附院447/75859.0142/39436.06/698.7广州一附院119/30339.353/17530.34/586.9北京医院175/33352.651/20225.22/219.5上海儿科医院523/110847.2172/30556.43/674.5上海儿童医院287/47560.4195/30264.64/2119.0重庆医大一附院109/21750.246/16527.90/180.0甘肃省人民医院96/16956.830/14420.81/714.3新疆医大一附院47/16528.533/11528.70/80.0合计3621/651255.61559/359543.483/50016.69/12家医院的大肠埃希菌产ESBL株＞克雷伯菌属第39页，共77页，编辑于2022年，星期一有关ESBL现状与思索ESBL阳性率逐年上升儿童患者上升率最快不同科室均有不同程度存在，手术科室也很常见增加的ESBL有何危害？产ESBL的细菌如何选择适当药物？.第40页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9

产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高

ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星第41页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9头孢吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9头孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋辛98.616.4美罗培南0.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.0产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高对庆大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（＞60％）对碳青霉烯类耐药率低于1%结论一：ESBL产生可以导致多种药物耐药结论二：ESBL产生后不仅头孢类耐药，而且非头孢类敏感性也下降第42页，共77页，编辑于2022年，星期一碳青霉烯类抗生素优势：最强的体外抗菌活性最高的敏感率存在的问题：如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高龄、器质性肺病、糖尿病等，则可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会或其它二重感染产ESBLs细菌感染的治疗－－第43页，共77页，编辑于2022年，星期一β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关产ESBLs细菌感染的治疗－－第44页，共77页，编辑于2022年，星期一非β-内酰胺类抗生素产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药（如庆大、环丙耐药非常高）选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗产ESBLs细菌感染的治疗－－第45页，共77页，编辑于2022年，星期一铜绿假单孢菌

Pseudomonasaeruginosa第46页，共77页，编辑于2022年，星期一铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610第47页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在15％～32％，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25％、30％，较2007年略低。第48页，共77页，编辑于2022年，星期一铜绿假单胞菌感染的抗生素选择β-内酰胺类抗生素青霉素类哌拉西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物第三代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类第49页，共77页，编辑于2022年，星期一非β-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物环丙沙星左旋氧氟沙星新喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌、厌氧菌、分枝杆菌及非典型致病原的作用有所增强，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强氨基苷类抗生素铜绿假单胞菌感染的抗生素选择第50页，共77页，编辑于2022年，星期一铜绿假单孢菌耐药变化情况中国国家细菌耐药性监测中心资料第51页，共77页，编辑于2022年，星期一VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219发生MDR-P院内感染危险因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05第52页，共77页，编辑于2022年，星期一碳青霉烯使用与铜绿假单胞菌耐药相关性研究LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药呈显著相关。亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。结论：第53页，共77页，编辑于2022年，星期一铜绿假单孢菌多药耐药机制固有耐药性:外膜通性低.获得性耐药:降低抗生素结合位点亲和力(quinolones),产生抗生素修饰酶,激活主动外排系统(MexAB-OprMsystem),通道蛋白丢失(OprD)主动外排系统:如MexAB-OprM系统

可导致多种药物耐药,包括喹诺酮类,内酰胺类,大环内酯类和磺胺.通道蛋白丢失(OprD):导致内酰胺类耐药.LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.

外排出口(OprM)OuterMembranePeriplasm连接蛋白(MexA)CytoplasmicMembrane外排泵(MexB)通道蛋白第54页，共77页，编辑于2022年，星期一铜绿假单孢菌生物被膜形成少量，浮游生长体外药敏常敏感大量，生物被膜形成QS(quorumsensors群落感受器）LasRRhIR蛋白酶外毒素A溶血素绿脓菌素超氧化物岐化酶过氧化氢酶逃逸宿主免疫侵袭肺组织低氧，细菌生长缓慢，氨基糖苷和b-内酰胺不敏感体外药敏与临床治疗不一致PrinceAS.NEnglJMed.2002,14:1110－1111第55页，共77页，编辑于2022年，星期一常用的药物没有一种敏感性特别高，因此治疗往往需综合治疗首先判断定植与感染：部分痰培养铜绿假单孢菌不一定要治疗选择敏感的或未用过的抗生素注意消除诱因：如排痰、机械通气早日脱机增加机体免疫力：营养支持联合用药：双药联用；全身与局部联用（如局部吸入多粘菌素）尽量避免易诱导铜绿假单孢菌多药耐药的抗生素泛耐药铜绿假单胞菌

抗生素选择对策第56页，共77页，编辑于2022年，星期一联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案β-内酰胺类+氨基甙类哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类舒普深+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类β-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF舒普深+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF第57页，共77页，编辑于2022年，星期一不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养的镜下形态（革兰染色）鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红色菌落鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征第58页，共77页，编辑于2022年，星期一我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势

2002年前第59页，共77页，编辑于2022年，星期一中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感性变迁20042003S%第60页，共77页，编辑于2022年，星期一2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)

细菌的耐药率（%）

对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。

两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于2007年。不动杆菌甚至可以出现对所有抗生素均耐药,

称为泛耐药不动杆菌(PDRA)也有人称之为G-菌的MRSA第61页，共77页，编辑于2022年，星期一真正MRSA与革兰氏阴性菌MRSA区别真正的MRSA——甲氧西林耐药葡萄球菌1、对苯唑西林耐药，预示着对所有β-内酰胺类耐药，MRSA还对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药2、但对万古霉素敏感，达到100%。革兰氏阴性菌MRSA——不动杆菌1、对碳青霉烯类耐药，预示着对几乎所有抗生素耐药（泛耐药菌）2、没有100%敏感的药物第62页，共77页，编辑于2022年，星期一碳青酶烯类和不动杆菌的相关性研究ReprintedfromCorbellaX,etal.JClinMicrobiol.2000;38:4086-4095.DDD=Defineddailydosesof.第63页，共77页，编辑于2022年，星期一头孢哌酮/舒巴坦对耐碳青霉烯的不动杆菌的作用机制可能与舒巴坦的作用有关有研究发现舒巴坦本身对其有效，最早见于1997年西班牙的报道要注意的是药敏抑菌圈多临界，可能要提高剂量(尤其是舒巴坦剂量)才有较好效果第64页，共77页，编辑于2022年，星期一抗菌药物药代动力学/药效学

Pharmacokinetics(PK)/Pharmacodyamics(PD)PK:抗菌药物浓度在体内随时间的变化PD:药物的浓度变化与抗菌作用的关系合理运用PK/PD，延缓抗生素耐药，提高抗生素效果第65页，共77页，编辑于2022年，星期一抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图第66页，共77页，编辑于2022年，星期一67影响抗生素疗效的PK/PD参数时间依赖性抗生素血药浓度高于MIC的时间越长，效果越好浓度依赖性抗生素血药浓度高于MIC的