8.医院感染暴发的识别与处置(简版)20190325改

感.动中国基层医院感染防控培训项目系列课程之医院感染暴发的识别与处置国家医院感染质量管理与控制中心内容提要国家医院感染质量管理与控制中心二一

医院感染暴发概述医院感染暴发识别三医院感染暴发处置内容提要国家医院感染质量管理与控制中心二一

医院感染暴发概述医院感染暴发识别三医院感染暴发处置医院感染暴发事件：屡有发生医院感染暴发：不仅仅是责任事故省委、省政府高度重视，依法依规严肃查处责任人。组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施坚决防止类似事件发生。有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，检察机关介入，判处有期徒刑二年六个月。医院感染暴发事件：全球都有发生韩国新生儿医院感染死亡事件2017年12月16日21时31分至22时53分（82分钟内），4名新生儿在位于首都首尔的梨花女子大学木洞医院重症病房的保育箱内相继死亡；经韩国警方调查，2018年4月6日确切死因公布：造成4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，且脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。首尔地方警察厅2018年4月6日表示，已查明该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。序号发生时间暴发事件所致危害11990山东省利津县某医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行68名婴幼儿发生腹泻21990上海第二医科大学附属某医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行历时17天，共发病51例31991某医院新生儿鼠伤寒沙门菌暴发55人感染，死亡23人41992昆明市某医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发感染发病23例，死亡10例51993沈阳某医院14名新生儿发生柯萨奇B型病毒感染10人死亡62008西安某医院发生一起严重的新生儿医院感染暴发事件8名新生儿死亡72009天津某妇幼保健院发生新生儿医院感染暴发事件6例重症感染患儿中有5例死亡温故而知新：新生儿/NICU暴发事件温故而知新：血源性感染暴发医院感染暴发：发生水平据文献报道，大约2%-10%的医院感染会以暴发的形式发生国内院感暴发真实的发生率应该远高于报道数据近年来院感暴发发生率的“升高”可能与政策干预、意识觉醒及技术手段的发展有关医院感染暴发不仅仅是医院感染的问题医院感染暴发反映的是：医院管理体系医疗质量管理医院领导力医院感染管理部门医疗成本问题全体人员责任心、医务道德全体人员整体素质……医院感染暴发是社会关注的公共卫生事件威胁安全影响稳定损害声誉领导下课责任人入刑医院感染暴发医院感染暴发相关定义医院感染healthcareassociatedinfection医院感染暴发healthcareacquiredinfectionoutbreak：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发suspectedoutbreakofhealthcareacquiredinfection

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。医院感染聚集clusterofhealthcareacquiredinfection在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。假暴发pseudo-outbreakofhealthcareacquiredinfection疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染，实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。内容提要国家医院感染质量管理与控制中心二一

医院感染暴发概述医院感染暴发识别三医院感染暴发处置感染人员具备的知识传染病疾病控制医院感染控制的基本原理微生物学和实验室安全知识流行病与卫生统计学原理与知识抗生素管理使用暴发调查与处置媒体应对与危机公关职业暴露医院建筑和工程改建、扩建和装修消毒相关知识产品审批演讲识风险，控风险，看家本领要掌握医院感染监测是医院感染预防与控制的眼睛医院感染疑似暴发、医院感染暴发往往隐藏在聚集性病例中。医院感染监测的方法依据监测范围的不同全院综合性监测目标性监测依据调查方式的不同回顾性调查前瞻性调查数据收集方式的不同主动监测被动监测内容提要国家医院感染质量管理与控制中心二一

医院感染暴发概述医院感染暴发识别三医院感染暴发处置WS/T524-2016《医院感染暴发控制指南》1 范围2 规范性引用文件3 术语和定义4 管理要求5 流行病学调查6 控制及效果评价7 总结与报告医院感染暴发调查的目的最基本的：发现暴发传染源、传播方式、控制暴发并防止疾病进一步蔓延；发现并纠正医院感染防控环节中一些风险点了解新的传播方式，有助于确定疾病在患者或医务人员中存在的风险，促进预防和干预措施的进展医院感染暴发处置：速度与任务临床医务人员希望感控人员能够提出建议，保护未感染的病人、医务人员及其家人；医院为控制暴发，有时候需要关闭病房，甚至病区，停止某项业务，减少收治新病人，收入减少，客观上要求加快进度；如果成为媒体与律师焦点，感染暴发会导致不利的社会舆论和诉讼。调查者根据经验提出初步方案。更重要的是：抓紧时间正确搜集资料，正确分析，并提出进一步针对性意见和建议。可供参考的措施：停止收治患者、停止手术，甚至关闭病房/病区医院感染暴发调查：十步骤1、前期准备2、证实暴发存在3、核实诊断4、制定病例定义、搜索病例5、描述三间分布特征6、建立假设7、检验假设8、重新调查并验证假设9、调查后调整控制措施10、调查结果交流与反馈原则:边救治、边调查边控制、妥善处置步骤1：准备工作管理机制：多部门协作，确保人员、设施和经费到位。了解现场信息发病地点、人数、可疑感染源和病原体、事件严重程度文献复习疾病、调查、采样和检验方面的知识调查人员及物资准备：调查队，采样和防护用品；根据检验目的，确定样品的类型、采样时机及方法疫情报告步骤2：证实暴发存在观察到的数量超过了预计的数量？将目前的数量与以前可比的数量进行对比；排除假暴发与疑似医院感染暴发前相比发病率升高明显并且具有统计学意义，或医院感染聚集性病例存在流行病学关联，则可确认医院感染暴发，应开展进一步调查。疾病的流行程度未达到医院感暴发水平，但疾病危害大、可能造成严重影响、具有潜在传播危险时，仍应开展进一步调查（嗜肺军团菌、VRSA、利奈唑胺耐药葡萄球菌等）。明确感染暴发需除外假性流行计算怀疑流行阶段的感染发病率，并与流行前的发病率比较，如果升高具有显著性意义（P>0.05），则应开展调查鉴别是否为“假性暴发流行”。可能的线索：自动血培养系统故障检验标本污染：采集、运送和实验室处理监测系统改变感染定义改变寻找感染病例方法改变实验室引进新的诊断仪器或试剂（检测灵敏度和特异度提高）步骤3：核实诊断目的：确认诊断正确排除诊断错误和实验错误方法：审核临床表现、实验室结果与流行病学资料频数分布用于描述疾病谱的特征，核实诊断和建立病例定义调查获取详细的临床资料。步骤

4a.

建立病例定义病例定义是确定调查对象划分依据；病例定义以调查对象的主要临床表现为依据，应明确限定时间、地点和人群；必要时可有影像学或检验资料，不应包括所研究的暴露和危险因素。

确诊病例：

经实验室查证

临床病例：

典型临床特征，不需实验室证据

可能/疑似病例：部分典型特征步骤4b.搜索病例努力寻找病例浏览、监测临床记录检查患者：症状和体征实验、检查结果根据病例定义进行识别和分类按不同类别进行计数个案调查开展病例个案调查，调查病例的发病经过、诊治过程等详细信息，调查项目应明确、具体，个案调查表可参照《医院感染暴发控制指南》附录A一般性项目：患者的住院号、姓名、等。临床资料：感染的主要临床症状、体征，实验室检查等。流行病学资料：聚集性病例和可疑感染源的流行病学接触史、环境因素、患者接受的诊疗操作等。《医院感染暴发控制指南》附录A步骤5.描述三间分布时间分布以发病时间为横坐标，以发病例数为纵坐标绘制流行曲线。横坐标上的时间单位应短于该病的潜伏期，或根据潜伏期用最小时间单位如小时，天，周等。空间分布疾病的地点（区）分布。将每个病例发生地按整个医院各房间的平面图标出，形象地描述疾病的空间分布特点。人群分布包括年龄、性别、原发疾病及诊疗过程等。计算暴发阶段的感染发病率，并与暴发前的发病率比较。绘制流行曲线，了解传播方式流行曲线（epidemiccurves）是表明病例发病时间的分布的曲线图。以横坐标为时间尺度，纵坐标为病例数，把各单位时间内（小时、日、周、月或年）发生的病例数标记在相应的位置上，可构成直方图或线图，称为流行曲线。流行曲线因病原体、传递方式、每传递一代的时间、暴露的类型和时间长短的不同而异，同时还取决于潜伏期长短和暴露的易感者人数。明确感染的存在了解医院感染传播方式了解感染暴发流行的起始时间步骤6建立假设假设内容：1、是什么疾病？2、贮存宿主？3、怎样传播？4、媒介是什么？5、危险因素是什么？讨论组成员（或调查组）感染控制人员医院流行病学家感染发生部门医务人员护理部主任微生物学家行政管理人员药物学家膳食科主任步骤7:检验假设：分析传染源、传播途径及危险因素分析性流行病学方法病例对照研究队列研究微生物学分子流行病学查找感染源筛选相关因素描述感染链假设，并验证步骤8:重新调查并验证假设暴发调查步骤和目的病例筛查：核实暴发现场调查：原因推断病例-对照/队列研究：证实相关因素病原调查：证实危险因素的相关性分子流行病学：证实同源性（PFGE）步骤9：调查后调整处置措施根据调查证据，调整防控措施：感染源：贮存源、病原体排出途径感染链：感染环节、传播方式（接触、飞沫、空气、其他）易感者：患者、医务人员、其他人员不同感染常见传播途径疾病名称主要传播途径丙肝（HCV）、乙肝（HBV）主要经血液传播的疾病。使用未经规范消毒的内镜、牙科器械、注射器、针头、血液透析机，以及医务人员在使用和处理医疗器械过程中导致的

职业暴露。肠道病毒感染主要经粪－口传播，通过人－人之间的直接接触。通过被肠道病毒污染的医院环境、医用设施、生活用品、医务人员污染的手等间接传播。肠

道病毒也可通过呼吸道传播。手术部位感染主要经接触传播，细菌经手术人员的手、器械、纱布、冲洗液等直接进入手术野；被细菌污染的器械、敷料、消毒液和绷带可将细菌直接传入

切口。也可经空气传播，皮屑、飞沫、头发上的细菌通过流动空气和污

染的媒介进入切口。新生儿感染主要通过医务人员污染的手直接或间接接触传播。产程中可以通过污染的羊水吸入获得感染，产后与母体的接触及被污染的环境、医用设备器

械、生活用品等的间接传播均可感染。室内空气污染，以及室内的医疗

器械和某些固定装置如导管、插管、雾化器、面罩、暖箱、蓝光箱、治

疗车、婴儿床及空调机等。血流感染病原体直接进入血流或间接接触传播。动静脉留置导管、血液透析、以及介入治疗等；或者因血管内注射的药物、液体、血液、血浆不洁引起。烧伤感染主要经接触传播。环境中一些生活设备如水龙头、床单被服以及治疗设备等，工作人员双手污染后等引起病原体的传播。呼吸道感染主要经空气和飞沫传播，带有病原微生物的飞沫核长时间大范围悬浮在空气中导致疾病的传播或感染者在咳嗽、打喷嚏和说话时带有病原微生

物的飞沫进入易感人群的眼睛、口腔、鼻咽喉黏膜等时发生传染。也可

经接触传播，病原体污染医务人员的手、医疗器械、纱布、冲洗液等传

播。常见部位医院感染暴发的常见病原菌部位常见病原菌下呼吸道铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌胃肠道沙门菌属（德尔卑沙门菌、乙型伤寒沙门菌、斯坦利沙门菌、鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、C群伤寒沙门菌、布洛兰沙门菌）、大肠埃希菌、志贺菌属、耶尔森菌属、难辨梭状芽胞杆菌、轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒血液系统丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、大肠埃希菌、白假丝酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌手术部位龟分枝杆菌等非结核分枝杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌眼部流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种皮肤软组织金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌泌尿道大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、白假丝酵母菌、粪肠球菌、屎肠球菌、热带假丝酵母菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌中枢神经系统大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、弯曲菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种、铜绿假单胞菌步骤10：调查结果交流与反馈口头报告简洁，包括结论和建议：发现什么？做什么？怎样做？书面报告用科学格式表达简介、背景方法、结果讨论和建议医院感染暴发调查的总结与报告D.1 报告题目：应简明扼要地表述医院感染暴发事件的发生要素。D.2 背景材料：医院概况、过去流行史及本次流行概貌等。D.3 调查方法：格式为采取描述性流行病学方法或/和分析性流行病学方法。D.4 临床资料：症状和体征、诊断及疾病的自然史等。D.5 实验室资料：病原因子的分离与鉴定、血清学诊断或分子生物学证据。D.6 流行病学资料：疾病发生方式及三间分布、流行曲线及暴露日期的推算、传播来源、途径、侵入门户及影响因素等证据