呼末二氧化碳

呼气末二氧化碳的临床意义呼气末CO2浓度或分压（ETCO2)的监测可反映肺通气，还可反映肺血流。在无明显心肺疾患且V/Q比值正常时。ETCO2可反映PaCO2（动脉血二氧化碳）,正常ETCO2为5%相当于5KPa(38mmHg)。1Kpa=7.5mmhg。1

监测的适应征2

测定ETCO2的原理3

临床常见二氧化碳曲线图的解释一、监测的适应征1、麻醉机和呼吸机的安全应用。2、各类呼吸功能不全。3、心肺复苏。4、严重休克。5、心力衰竭和肺梗死。6、确定全麻气管内插管的位置。二、临床评估使用呼吸机及麻醉时，根据ETCO2测量来调节通气量，保持ETCO2接近术前水平。监测及其波形还可确定气管导管是否在气道内。而对于正在进行机械通气者，如发生了漏气、导管扭曲、气管阻塞等故障时，可立即出现ETCO2数字及形态改变和报警，及时发现和处理。连续监测对安全撤离机械通气，提供了依据。而恶性高热、体温升高、静注大量NaHCO3等可CO2使产量增加，ETCO2增高，波幅变大，休克、心跳骤停及肺空气栓塞或血栓梗死时，肺血流减少可使CO2深度迅即下降至零。ETCO2也有助于判断心肺复苏的有效性。ETCO2过低需排除过度通气等因素。二、测定ETCO2的原理呼出气二氧化碳监测曲线的问世，是使用无创技术监测肺功能，特别是肺通气功能的又一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确指标。在呼吸过程中将测得的二氧化碳浓度与相应时间一一对应描图，即可得到所谓的二氧化碳曲线，标准曲线分为四部分，分别为上升支、肺泡平台、下降支、基线。呼气从上升支P点开始经Q一直至R点，QR之间代表肺泡平台(亦称峰相)，R点为肺泡平台峰值，这点代表呼气末(又称潮气末)二氧化碳浓度，下降支开始即意味着吸气开始，随着新鲜气体的吸入，二氧化碳浓度逐渐回到基线。所以，P.Q.R为呼气相，R.S.P为吸气相。可将曲线与基线之间的面积类比为二氧化碳排出量。最常用的方法是红外线吸收光谱技术，是基于红外光通过检测气样时，其吸收率与二氧化碳浓度相关的原理(CO2主要吸收波长为4260nm的红外光)，反应迅速，测定方便。同时，还有其他方法如质谱分析法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化碳化学电极法等。依据传感器在气流中的位置不同，常用取样方法有两种：主流与侧孔取样。主流取样是将传感器连接在病人的气道内，优点是直接与气流接触，识别反应快；气道内分泌物或水蒸气对监测效果影响小；不丢失气体。缺点为传感器重量较大；增加额外死病人，各曲线波大小、形态和高度毫无规则，CO2平均值高于正常。2.人与呼吸机对抗：当病人恢复自主呼吸时，易与呼吸机发生对抗，表现为CO2曲线的规律中断，夹杂着自主呼吸的曲线，随着病人呼吸运动迅速增加，呼吸肌的不协调活动使机体代谢率上升，此时潮气末CO2呈稍升高状(图A)。图中B为呼吸机产生的CO2曲线，C为病人自主呼吸的CO2曲线。当麻醉过程出现这样的图形时，表明需追加肌肉松弛药(图B.C.)。3.CO2曲线降低：①CO2突然降至零或极低水平，多提示有技术故障。如取样管扭曲、CO2仪故障、气管导管从气管内脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；②CO2突然降低，但不到零。多见于呼吸管道漏气，气道压力降低；或在呼吸管道梗阻时，峰相变小以至于无平顶出现，此时气道压力升高；③CO2在短期内(1～2min)逐渐降低，常提示有肺循环或肺通气的突然变化。如心跳骤停、肺梗塞、血压严重降低和严重的过度通气等均可出现这种改变；④CO2逐渐降低，曲线形态正常。多见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时.4.CO2曲线升高：①CO2曲线逐渐增高。见于通气不足、腹腔镜检查或手术时注入的CO2逐渐吸收，体温意外升高等情况；②CO2曲线突然增高。在快速注射碳酸氢钠后可呈一时性地升高，以及肢体止血带突然松开或血压突然升高时；③CO2基线和顶线逐渐向上偏移，常见于CO2分析仪器技术校准有误、CO2吸收剂失效以致于发生重复呼吸等(图85-17A.B.C)。5.对心肺复苏的估价：心肺复苏时，不论是人工心脏挤压还是自主节律恢复后，CO2曲线可反映心、肺灌注的有效性，一方面监测病人CO2呼出，以达到生理学要求，另一方面可预测复苏的效果。（四）二氧化碳曲线与其他监测参数的关系:CO2曲线图，有时需与其他参数，如心率、血压、脉搏容积曲线(Pleth)、体温、PaCO2、PaO2或SaO2、气道压力、CVP、酸碱度等一起，综合分析才能得到正确的解释和鉴别诊断。尤其对麻醉状态下或ICU的病人采用多参数监测，有利于对病情的正确判断。常用及直观的综合参数是心电图、末梢脉搏容积图、血压、二氧化碳曲线。以下介绍几种临床常见的鉴别诊断。1．出现心率增快，血压增高，Pleth波幅高低不一和ETCO2升高时：可能①用过较大剂量的肾上腺素类药物(如局麻时)；②嗜铬细胞瘤手术过程；③疼痛的刺激，可能是追加麻醉药物的指征；④麻醉后初醒的病人。2．心动过速或心动过缓，ST段下降，伴有明显低血压，Pleth曲线的振幅降低，ETCO2曲线亦呈降低。上述情况常见于有严重循环功能障碍的病人。如：①严重的失血；②过敏性休克；③心功能不全；④药物对心肌的抑制。此时多提示病人处于危险状态。3．ECG无明显异常，或有心动过缓，Pleth波幅迅速增高，血压维持在较低水平，ETCO2无显著变化。此可能是α受体阻断药、神经节阻断药或麻醉药的作用结果，例如麻醉诱导期，由于血管扩张，末梢灌注改善，血压略有降低，只要ETCO2曲线无明显改变，则病人尚无危险。4．发生肺栓塞时，在数分钟内ECG可呈频发室性早博或缺氧改变，Pleth振幅先变宽，继之几乎变为直线，血压显著下降，ETCO2曲线在1分钟内陡速下降。如此典型肺梗塞征象多发生在手术中，如气栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、心血管内栓子脱落等，病人往往处于极度危险之中。即使不危及生命的小栓塞，这些变化也要经5～10分钟后才能恢复到原来水平。肺栓塞(气栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓等）CO2曲线图5．心脏停博时，典型表现为：①心电图显示室性早博后逐渐停止；②Pleth的振幅降低变为直线；③血压降到零；④CO2曲线呈冲洗曲线状，可以不降到零；如经抢救措施后，仍无回升改善的迹像，则预示病人濒于死亡。心脏停博时CO2曲线图6．ECG图形突然消失，Pleth变为直线，血压迅速跌至零，但ETCO2曲线正常。这是监测仪器的故障，病人多无危险。仪器故障（血流动力学监测仪）CO2曲线正常7．ECG正常，Pleth正常，血压正常，ETCO2曲线迅速下降。发生上述情况，应立即检查病人的通气回路或气管导管是否发生脱落或泄漏，经证实无误后，再探清监测装置是否发生故障，有可能为ETCO2监测仪的故障(线路接触不良，传感器需重新校正等)。通气回路或气管导管脱落ETCO2监测仪故障。ETCO2曲线监测直观快捷，不仅是肺通气效率的指标，亦可为循环功能及为两者间的关系提供参考。已成为麻醉手术病人和重症病人重要监测指标之一，一些国家的卫生部门把这项监测技术列为开展麻醉手术基本工作条件之一。呼吸末CO2分压增高时,可能的原因有

1麻醉深度不够.病人出现疼痛和颤动.

2通气不足

3上呼吸道梗阻,

4重复呼吸

5机械无效腔增加

呼吸末CO2分压降低时,可能的原因有

1低温

2肺栓塞

3过度通气

4通气系统漏气时PETCO2监测的临床意义：1）做气管插管时可判断导管是否位于气管内，插入食管是没有CO2波形显示的；2）做支气管插管时，可粗略估计插管位置是否准确到位；3）其正常值在35~45毫米汞柱，可依此调整呼吸机参数；4）允许性高碳酸血症和适当的过度通气要有PETCO2监测；5）术中可以及时观察麻醉回路脱落或漏气，其波形可突然消失或变小；6）可以及时观察患者自主呼吸恢