转运病人协议书

第第页转运病人协议书导读：宠物医院危重病例住院协议应该包括以下内容：协议双方。

宠物医院危重病例住院协议应该包括以下内容：

一、协议双方：

1.甲方（宠物所有者/护理人/代表）：

2.乙方（宠物医院）：

二、宠物信息：

1.宠物名称：

2.宠物品种：

3.宠物性别：

4.宠物年龄：

三、住院凭证：

1.宠物住院号：

2.宠物住院日期：

四、宠物治疗：

1.治疗计划：

2.治疗成本及付款条款：

五、离院：

1.宠物出院日期：

2.宠物出院检查：

六、其他：

1.双方在此确认本协议及其附件的内容，且均具有法律效力。

2.双方应当遵守本协议的约定，如有违反，应承担相应的法律责任。

七、签字：

甲方（宠物所有者/护理人/代表）：

乙方（宠物医院）：

协议书病人转运的注意事项：

一、抢救前病情记录：

1.病人基本信息：患者姓名、性别、年龄、入院日期等。

2.病人病史：主要病史、住院史等。

3.诊断：诊断结果及时间，处置结果及时间，危重评分，危重因素等。

4.抢救前症状：抢救前患者的血压、心跳、呼吸、体温、神志、精神状态等。

5.抢救前医嘱：抢救前开立的治疗方案及医嘱，以及对抢救的准备。

二、抢救过程：

1.抢救目的：确定抢救的目的，如改善血氧饱和度、改善循环状况、控制血压等。

2.抢救方式：抢救的选择及原因，如通过药物治疗、体外循环、呼吸机支持等。

3.抢救过程：实施抢救的过程及结果，如使用的药物、体外循环参数、呼吸机参数等。

4.抢救后状况：抢救后患者的血压、心跳、呼吸、体温、神志、精神状态等。

三、抢救后处置：

1.抢救后诊断：抢救后的诊断结果、抢救成功或失败等。

2.抢救后医嘱：抢救后开立的治疗方案及医嘱。

3.抢救后护理：抢救后的护理评估、护理计划及护理措施等。

4.抢救结果：抢救后的结果，如病情是否改善，是否出现不良反应等。

协议书病人转运应涵盖如下条款：

1.标题：雇人护理病人协议书

2.双方当事人：甲方（病人）、乙方（雇佣护理人员）

3.协议内容：

（1）乙方承诺将给予甲方充分的护理，包括但不限于生活上的关怀、护理、饮食和药物等。

（2）甲方承诺向乙方支付约定的工资，并为乙方提供必要的工具和材料。

（3）双方应遵守本协议的约定，双方有义务遵守国家的法律法规及有关职业护理的规章制度。

（4）乙方有义务保守甲方的隐私，不得向他人透露甲方的个人信息或者病情。

（5）乙方应于每周完成与甲方相关的护理工作，如果有任何意外情况，乙方应及时通知甲方。

4.协议期限：

由今日起，至____年___月___日，止

5.违约责任：

双方均有义务履行本协议约定，如任何一方违约，应承担相应的法律责任。

6.其他：

本协议由双方共同签字或者盖章后生效，双方均可持本协议作为有效凭据。

手术病人协议书范本示例

手术病人协议书病人拟年_____年_____月_____日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管医师对该病人病情及有关问题的如下交待：

术前诊断：

拟行手术：

拟行：

病人现存严重病情：

医师尽最大努力施行，但由病人病情严重，除手术因素外，的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为：

1、急性循环衰竭；

7、严重心律失常致循环骤停；急性呼吸衰竭；急性肾上腺功能衰竭；急性肺水肿、肺栓塞；呼吸道梗阻窒息；药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。

中或后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如：

1、损伤牙齿，牙齿脱落；

9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等；杓状软骨脱位；心脑血管意外；后苏醒延迟或不醒；凝血机制障碍致异常出血；腰麻后严重头痛；硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫；其他。

对上述意外死亡可能难以避免的合并症，医师不承担医疗责任，如家属对此

能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，医师将认真负责的尽最大

努力的去施行，并做好一切抢救工作，争取最好的效果。

家属及主要代表（与病人关系：夫妻、、父子）签字：

家属其他成员签字：

单位负责人签字：

医师签字：

___年_____年_____月_____日

术前访视记录

患者姓名：_________性别：年龄：

定年_____年_____月_____日行手术，测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化验结果：

血常规：

尿常规：

心电图：

肝功能：

肾功能：

查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显禁忌症。

医师；年_____年_____月_____日

扩展说明：病人委托书怎么写？

委托人(患者本人):姓名性别年龄床号住院号住址

电话身份证号

受委托人:姓名性别年龄工作单位与患者关系住址

电话身份证号

本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其:

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:

1、对本人实施、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、本人属于公费医疗、农村合作医疗社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药