张仲景《伤寒杂病论》附子的临床应用

张仲景《伤寒杂病论》附子的临床应用

本文引用：傅文利、张仲景应用附子的经验[j]，河南中医，2013，33（12）：2045-2049。张仲景的《伤寒杂病论》多处均体现出其应用附子的经验。虽然该书不是专论附子的著作,然而其应用经验与方法,多能从其书中体现出来,现进行总结如下。1张仲景时代的附子与群药同中药的时间与加压方法张仲景在《伤寒杂病论》中应用附子非常广泛,《伤寒论》中有20方应用到,《金匮要略》中(除去重复的)有13方,共计33方,加上方后加用附子者4方,经方中共有37方中应用附子。张仲景所用之附子,有生用者,也有炮用者。生附子多用于少阴病证中,共8方,其他则全用炮附子。关于炮附子之制法,现代已经无法考证,但一些专家研究者分析认为,可能是火制的一种,现代多不采用。张仲景用附子有两个阶段。小剂量为1~2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等症;大剂量为3~5枚,多用于治疗关节疼痛或心腹大痛等症。然而张仲景所用之附子相当于现代的多重?据考证的结果,近些年来比较公认的张仲景时代的剂量,其1两相当现在的15g左右。张仲景多是把附子分8片。已故名医何绍奇先生研究认为,1片附子相当于6~8g左右,如果分为8片,小者50g左右,大者也有60g左右,也就是说,张仲景所用之附子的重量,一枚附子折算相当于现在的50~60g。如果用的是生附子,毒性很大,相当熟附子的5~10倍。按照这样的情况分析,张仲景所用治少阴病的生附子,1枚相当现在的250~500g。以50g保守计算,2枚也相当于100g,3枚150g,4枚200g,5枚250g。故张仲景时代用附子的用量已经很大了。这表明火神派学术思想,并非是一种凭空异想天开,而是沿着张仲景的思路与方法,走到了现在。在煎药方法上,张仲景并未指明先煎,均是与他药同煎。但张仲景所同煎药物,多数是干姜、甘草,特别是炙甘草,有时用量很大。这充分证明,附子与干姜、甘草同煎,足以达到解毒增效之双重目的。而且现代所有的研究结果都表明,张仲景的这种附子与干姜、甘草同煎的方法,不仅降解附子毒性效果确切,而且尚有增效作用,可谓是一举两得。在煎药之时,除了与附子配伍的干姜、炙甘草之外,加水的多少与煎药时间的长久,对于药效的影响也是很重要的。为了分析张仲景煎药时间与加水的多少,笔者从张仲景的处方中,观察其煎药时加水与煎煮的时间。炮附子一枚。如桂枝加附子汤:炮附子一枚,去皮,破八片,桂枝三两,芍药三两,炙甘草三两,生姜三两,大枣十二枚。煎法:以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。即每次温服1升,每天3次。至于1升水是多少毫升?仝小林研究认为:张仲景时代每升水相当于现在的200mL,7升就是1400mL,若加药煎成之后,药液剩余3升,即600mL,即煎药时要煮去800mL水,仝氏并以桂枝汤煎药时间为例,桂枝汤(或加附子)7升水煮40min左右即可剩下3升。也就是说,张仲景时代1枚附子炮炙之后,与群药同煎,既不先煎,也与群药煎煮时间一样长。炮附子二枚。如附子汤:炙附子二枚,去皮,破八片,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。上五味药,以水八升,煮取三升,去楂。温服一升,日三服。张仲景用炮附子2枚,不仅与群药同煎,同时煎药时加水比煎药1枚时多1升,多1升水,煮药时间最多增加20min,估计张仲景煎药时间大约50~60min。炮附子三枚。如桂枝附子汤:炮附子三枚,去皮,破八片,桂枝四两,生姜二两,炙甘草二两,大枣十二枚。上五味,以水六升,煮取二升(误,应为三升),去渣,分温三服。张仲景用炮附子3枚,配生姜、炙甘草,加水6升,煮取3升,煮药时间大约为40min左右,且附子与群药同时煎煮。生附子一枚。如四逆汤:生附子一枚,去皮,破八片,炙甘草二两,干姜两半。上三味药,张仲景的方法是,用牙齿把三味药细细地嚼碎,用水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服,强人要用大附子一枚,干姜三两。3升600mL水,煮剩240mL,360mL水煮三味药颗粒状,大约40min。煮后剩余240mL,每次80mL,分3次温服。从上面看,张仲景的附子用法上极为简单,与常规用药没有什么区别,首先是炮附子1枚、2枚、3枚,均是与群药同煎,加水6升、7升,煮取3升,每次温服1升,每天3次。生附子的用法上稍特殊一些,就是先把生附子与配药,用牙咬碎成小颗粒状,然后再煎药,加水3升,煮取1升2合,分3次温服。但白通汤、白通加猪胆汁汤方中,均是加水3升,并不把生附子与群药弄碎,煮取1升,1升药液分次温服。附子亦有其他剂型,如丸剂、散剂。张仲景配方之时,附子所占的比例大小不一,以肾气丸为例,炮附子剂量在全方之中占的比例很少;另外,薏苡附子败酱散中,附子二分,只占总量的20%左右。由此可以看出,附子在汤剂中用量比较大,而在散剂、丸剂中,所占比例是很小的。2治疗病料、减病毒纵观附子方的煎煮时间,可以得出以下结论:(1)生附子煎药时间比制附子长,如桂枝加附子汤方用制附子1枚,以水7升,煮取3升;四逆汤生附子1枚,以水3升,煮取1升2合。(2)附子量大,煎煮时间亦长,如同样是温通经络、温散寒湿以疗风寒湿痹证的桂枝附子汤和甘草附子汤,前者附子3枚,以水6升,煮取2升;后者附子2枚,以水6升,煮取3升。(3)生附子兼配干姜、甘草,则煎煮时间比单伍干姜者短,如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤均单含干姜,比兼伍姜草的茯苓四逆汤、四逆汤、通脉四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤时间长,因甘草缓和药性、解药毒之故。可见附子组方的煎药时间取决于附子剂量大小,炮制与否以及佐姜、草等因素。芍药甘草附子汤则是例外,该方用制附子1枚,煎药时间较长,可能为治阴阳两虚之证减附子燥烈之需。附子先煎如通脉四逆加猪胆汁汤和白通四逆加猪胆汁汤均是先煎附子等药,去滓纳胆汁分温再服,旨在以胆汁咸寒苦降,引阳入阴,使热药不致为阴寒所格拒,以利回阳救逆。附子分煮在附子泻心汤中渍药汁与煮药汁相合的煎煮法,这是仲景运用附子的又一特色。该方大黄、黄连、黄芩3味寒药以麻沸汤2升渍之须臾,绞去滓,别煮附子取汁,两者相合与服。因两种药性味不同,煮煎时间要求不同时,故采用之。散剂再煎。散剂一般以水送服,但仲景以附子组方的散剂也有要求煎服者,如《金匮要略》薏苡附子败酱散取本散方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。《圣惠方》载:“治肠痈皮肉状如蛇皮及如错,小腹坚,心腹急方”,用败酱草二两、附子半两,切苡仁二两半共捣,粗罗为散剂,每服三钱,以水中盏入生姜半分,煎至六分,去渣温服。该法使用生姜水煎散剂便是解附子毒、减附子燥烈最好的说明。米汤煎服。《金匮要略》中附子粳米汤方后云:“以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服”。主治脾胃虚寒,水湿内停的腹满痛证,用米汤煎服一则扶益脾胃,一则为之解毒。此亦为仲景运用附子特色之一。服药方法根据患者体质强弱而强调服药方法。如《伤寒论》去桂加白术汤方后云:“煮取两升,去滓,分温三服。虚弱家及产妇,宜减服之”。如《金匮要略》九痛丸的服法,强调强人初服三丸,日三服,弱者二丸。三服、再服为常规服法。仲景凡用附子方,服法以日三服,分温三服为多,有18方;日二服,分温再服者为11方。即仲景以附子组方者一般1日1剂,1日3服。特别指出的是《金匮要略》方瓜蒌瞿麦丸不仅提出饮服二丸,日三服的服法,并且强调若不知,增加药量至七八丸,以小便利,腹中温为知。对病重且急证,仲景用附子方采用顿服法。如干姜附子汤治下后复汗致阳气大伤,阴寒内盛,虚阳外扰,昼日烦燥,病情发展迅速,常为虚脱之先兆,需采用顿服,集中药力,单刀直入,急救回阳,免生他变。炼蜜为丸,以制附子毒。如仲景九痛丸治九种心痛,将附子、生狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸为末,炼蜜为丸,酒下,以蜜制附,制约附子之毒性,延长其药效。3“公化”后的算子以通脉四逆汤救之为主,仅有“外热”以使人所见回阳救逆急用生用。如在《伤寒论》中回阳救逆的代表方剂四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆汤加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤中均用生附子,附子生用性烈善走发伸阳气,祛散寒邪。如:《伤寒论》第323条:“少阴病,脉沉,急温之,宜四逆汤”;白通汤方:“葱白四茎、干姜一两、附子一枚(生,去皮,破八片)”。热病救逆善用敢用。《伤寒论》第317条曰:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”。这条“里寒外热”“面色赤……或咽痛”乃少阴格阳,真寒假热证候。仲景透过现象看本质,用通脉四逆汤救之。为后世医家敢用附子之方剂治热病乃至治疗热病心衰开了先河。应用剂量因人而宜。仲景用附子的计量单位不一,有用“枚”者、“分”者、“两”者。但用“枚”时据多,在汤剂中用一枚时最多,可见为常规剂量,有19首。但在应用时又因人而宜。如《伤寒论》第20条桂枝加附子汤方、第22条桂枝去芍药加附子汤方附子用量均为一枚。又如:《金匮要略·惊悸吐下血胸满瘀血病脉证第十六》中的黄土汤方附子用三两。又有四逆汤方后有解注曰:“强人可大附子一枚”。煎服方法分别各异。仲景在应用附子方剂时,在煎、服方法上不尽相同。在时间上生附子比熟附子煎煮的长一些,附子用量大,煎的时间也长。生附子、干姜、甘草同煎的时间要比单伍干姜短。在“四逆汤”“茯苓四逆汤”“通脉四逆汤”“通脉四逆汤加人参汤”等方剂中都能体现出来。另还有“附子先煎、分煎、散剂再煎”等煎煮方法。在“通脉四逆加猪胆汁汤”“白通四逆汤加猪胆汁汤”中都能见到。在服法上也不一样,如“附子泻心汤”中将黄连、大黄、黄芩三味苦寒之品,以麻沸汤二升渍之须臾,绞去渣,别煮附子取汁,两者相合与服。又有《金匮要略》薏苡附子败酱散,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。另有附子粳米汤以米汤煎服附子用以扶益脾胃虚寒,又能解毒,令人钦服。甘草、干姜同煎解毒。仲景多数方剂中附子与甘草、干姜配伍用进,仅配甘草就有18方,配干姜的方子也不少见。现代研究发现附子、甘草、干姜同煎能降低附子的毒性。可见仲景用药配伍之精萃。4主疗法和主疗法张仲景《伤寒杂病论》中,应用附子配方治疗的病证极为广泛,总结出主要有以下8个方面。4.1治疗阳虚证和少阴病4.1.1治疗回阳固脱附子与干姜相配,组成干姜附子汤。治疗少阴阳气暴虚,昼日烦躁,夜而安静,脉沉微之证。再加茯苓、人参、甘草,即是茯苓四逆汤,用治少阴病阴阳两虚之昼夜烦躁无宁时之证。前者为回阳剂,单刀直入,独任回阳;后者则为回阳益阴之复方大剂。两方均用附子配干姜以回阳,故古人有附子无干姜不热之说。附子与人参相配,相得益彰。人参能加强附子回阳固脱之力;附子能加强人参益气生津之功,后世参附汤用于亡血气脱之证,能够急复其阴,立固其阳。4.1.2逆汤救逆干姜附子汤再加甘草,即组成四逆汤,用治少阴阳虚四逆,故名四逆汤,这是仲景用以回阳救逆的代表方剂。此方说明,附子得甘草可温通血脉,加速血液循环,能使四肢厥冷之证迅速恢复。另外,本方还可用于吐利汗出等脾肾阳虚之证,说明附子得甘草,亦能复脾肾之阳。4.1.3逆汤、白通汤若阴寒内盛,阳气衰微,虚阳被阴寒之气格拒于外,便形成格阳之证,此时尤需使用附子。格阳证分为格阳于外与格阳于上两种情况。(1)格阳于外用通脉四逆汤,内见下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝之阴盛证;外见身反不恶寒之证。通脉四逆汤即是四逆汤重用干姜、附子,因此,其回阳散寒之力尤胜,“能大壮元阳,主持内外,共招外热返之于内”(《医宗金鉴》)。名通脉四逆汤,以昭示与四逆汤之别。(2)格阳于上,又称戴阳证,用白通汤治疗。白通汤则是干姜附子汤加葱白而成,以干姜、附子力挽亡阳,以葱白宣通上下,适用于全身寒证,反见面赤之时。若服白通汤后发生药物格拒不受时,可加入人尿、猪胆汁等咸寒苦降之品以为反佐,此即白通加猪胆汁汤。4.1.4逆加人参汤治在霍乱病的过程中,由于吐利不仅伤阳,而且也容易伤阴。在亡阳液竭之时,仲景往往使用附子。《伤寒论》云:“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也。四逆加人参汤主之”。恶寒,脉微而复利,是脾肾阳虚不能固掇而致。利止而恶寒脉微不去者,说明此时之利止,非阳气恢复,乃阴液枯竭也。用四逆加人参汤治之。四逆汤以附子为主组成,可回阳救逆,加人参益气固脱,生津滋液。附子与人参相配,固阳益阴之力尤胜。《伤寒论》云:“吐下已断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之”。此证亦属于亡阳阴竭之证,但较上证更加危笃,已见上下格拒之势,故表现为吐下已断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝等。其方重用附子为主组成通脉四逆汤,回阳救逆,再加猪胆汁,既可反佐,亦可益阴。4.2治疗瘫痪综合征4.2.1薏养殖丸、子散、通利小热经方使用附子治疗胸痹的方剂有2首。(1)乌头赤石脂丸:用于“胸背彻痛,背痛彻心”之证。此证系阴寒邪盛,阳气虚衰。乌头赤石脂丸用附子配合干姜、蜀椒、乌头一派大辛大热之药,散寒止痛;为防止辛散,又佐赤石脂,温里固涩,本方药专力宏,对阴寒痼结之胸痹证,效若桴鼓。(2)薏苡附子散:适用于“胸痹缓急”。此胸痹乃寒湿阻络而致。方用薏苡宣痹除湿而缓急;其用附子,一可温阳散寒,助薏苡除湿,因湿为阴邪,得温则散;二可温薏苡缓急,《神农本草经》说附子主“寒湿痿躄拘急”。因为寒主收引,得温则寒散而躄舒。4.2.2“汤主之”曰:“清新压,分阴也,骨节痛,案痛得排极,则有附子温阳散寒湿以止充”。方:“风寒湿痹证主要表现为肌肉骨节疼痛。是由于风寒之邪痹阻经络而成。经方中用附子治疗此种证候的方剂有5首,即桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、附子汤及桂枝芍药知母汤。分述如下:(1)《伤寒论》与《金匮要略》均说:“伤寒八九日,风寒相搏,身体疼痛,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”。又云:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。上述3个方证,均为风湿病而阳气虚者,故皆以附子温阳散寒湿以止痛,由于具体病情不同而配伍的药物也有所不同。(2)《金匮要略》云:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。本方属于历节病日久正虚邪痹者。所谓正虚,为气血阴阳俱不足;所谓邪痹,为风寒湿热诸邪郁痹。如此杂合之病,则需用杂合之方施治,故方中用附子温经助阳以除寒湿,配合麻黄、桂枝、防风、白术通阳祛风湿,又因久病邪郁化热,阴血亏损,则并用知母、芍药养阴清热,生姜、甘草调和中气。(3)《伤寒论》云:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。本方证为少阴阳气虚衰而寒湿留着于骨节者。方以附子为君药,既能温经助阳以扶正,又能散寒除湿以祛邪,配伍人参、白术、茯苓益气健脾祛湿,用芍药和血缓急止痛。综上可知,仲景治疗风寒湿痹之证常采用附子助阳气,散寒湿,止痹痛。这是对《神农本草经》所谓附子治疗“寒湿痿躄拘挛,膝痛不能行步”的具体运用。4.2.3与生姜、茯苓配伍水气病而肾阳虚者,仲景往往选用附子,以振奋肾阳,温阳利水或温阳散水。这样的方剂共有5首,即真武汤、瓜蒌瞿麦丸、麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤,肾气丸。(1)《伤寒论》云:“少阴病,二三日不已,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。真武汤适用于少阴阳虚,火不生土,脾肾阳虚,水气泛滥证。方以附子为君,温振肾阳,散寒化水,与生姜配伍温阳利水,与茯苓配伍温阳利水,与白术配伍温阳健脾,与芍药相配,刚柔相济,辛散而不伤阴,诸药共奏温阳利水之功。对肾阳虚,里寒停水者颇为适宜。(2)取附子温阳利水者,还有栝蒌瞿麦丸。此方亦适用于小便不利有水气者。方用附子温阳化气,与瞿麦、茯苓相配而利水,因是证上有燥热,故又配瓜蒌根、山药清热生津以止渴。(3)对于水气病偏上偏外者,仲景多用温散法。其中脉沉而兼肾阳虚者,仲景则往往加用附子,温振肾阳而散寒饮。如麻黄附子汤,《金匮要略》云:“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风。无水虚胀者,为气。水,发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤”。麻黄附子汤即由麻黄、附子、甘草组成,三药相合,温经发汗而散水。(4)若属阳虚阴凝,水饮不清,积于心下,出现“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤”。方用桂枝、麻黄辛温发汗,宣散水气;附子、细辛温经助阳,通彻表里,散内外之寒邪;甘草、生姜、大枣补中气而调诸药,共奏温经解表,宣散水饮之功。(5)对于肾之阴阳两虚者,出现小便不利,水气停蓄者,仲景用八味肾气丸。方用附子、肉桂加于补肾精及淡渗利水之品中,以“补阴之虚以生气,助阳之弱以化水”。以上5方之配伍特点是,附子与茯苓或瞿麦相配,可助阳利水;与生姜、麻黄、桂枝相配,可温阳利水;与干地黄相配,可阴阳并补,生阳利水。这是我们应当借鉴与学习之处。4.2.4加嫌犯以养血过血之法附子用于太阳与少阴合病或发病的方剂共计5首。(1)麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤,用少阴感寒证。《伤寒论》云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。又云:“少阴病,得之二三日,麻黄甘草微发其汗,以二三日无里证,故微汗也”。麻黄细辛附子汤以麻黄、细辛发太阳之邪,附子温少阴之里;麻黄附子甘草汤证,外邪较轻,里虚较甚,故去发散之细辛,加益气和中之甘草。(2)桂枝加附子汤与桂枝去芍药加附子汤:适用于太阳病误治后,太阳病未解而少阴阳气又虚者,形成的太阳与少阴并病之证。《伤寒论》云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。此为太阳病汗不得法,表证未去,却已成亡阳脱液之证。但因液脱由阳虚卫外不固而致,故以桂枝加附子,温经复阳,解肌祛风。《伤寒论》云:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”。本方证乃太阳病误下之后,胸阳与肾阳俱受损伤,是阴盛而阳虚,故加附子温经扶阳,去芍药之阴柔,以免使胸满之症加重。(3)竹叶汤:主治产后中风,见发热、面正赤,喘而头痛等症。本方证乃表热兼少阴元阳虚损证。方用附子配人参扶阳益气,大补元阳;用竹叶、葛根清热;桂枝、防风、桔梗以发法解表;生姜、大枣、甘草调和胃气,兼和诸药。共奏扶阳祛邪之功。上述5方均用附子温肾阳而固正,表实无汗者与麻黄、细辛相配;表虚自汗者与桂枝、芍药为伍;若属风热,可与竹叶、葛根相合。总为表里同治之法,附子在诸方中与解表药共奏助阳解表之功。这也是《神农本草经》说附子“主风寒咳逆邪气”的原因。4.2.5治汗以养卫阳经方用附子治疗卫阳不足的方剂,主要有2方:(1)附子泻心汤。主要适用于“心下痞,而复恶寒汗出者”。心下痞乃胃热气壅所致;恶寒汗出乃卫阳不足而发。故附子泻心汤用三黄泄热消痞;用附子扶阳固表。(2)芍药甘草附子汤。《伤寒论》云:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之”。汗虽属阴津,但需要阳气推动。汗后恶寒,说明不仅阴津受损,而且卫阳亦虚,故用芍药甘草附子汤治之,用附子温经扶阳固表。其次,仲景治风湿三方,桂枝加附子