经方辨治荨麻疹的临床体会

经方辨治荨麻疹的临床体会

皮疹是一种常见的慢性疾病，约20%的人在生活中患有皮疹。其损害皮肤表层,表现为红色匍行边缘、中央苍白的团块皮疹,有时可融合成巨大风团。荨麻疹临床表现为大小不等的局限性风疹块损害,骤然发生,迅速消退,瘙痒剧烈,愈后不留任何痕迹。引起荨麻疹的原因较多,有吸入物、食物、药物、感染、物理因素、精神因素等。发病机制可以是免疫性的(最常见的是IgE介导的Ⅰ型变态反应)和非免疫性的。常与各种诱发因素造成组胺、5-羟色胺、缓激肽、慢反应物质等炎症介质增多有关。病程6周以内为急性荨麻疹,超过6周为慢性荨麻疹。中医称荨麻疹为瘾疹,因其以身痒为主症,且发作无常之故。病机主要包括六淫侵袭,兼挟为病;脏腑不调,七情内伤;禀赋异常,内外合邪等,尤其强调风邪是本病发病的关键因素。经方采用六经辨证,对皮肤疾患有较佳疗效。临床实践中以张仲景《伤寒杂病论》六经辨证思想为指导,采用经方治疗荨麻疹,取得了一定的疗效。本文试从六经方证辨证角度探讨经方治疗荨麻疹的思路。从“身痒”表1在《伤寒论》、《金匮要略》中,张仲景对身痒一症论述精详,明确指出了身痒当属于表证,当从表论治。如《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。身痒属表,历代医家亦多有论述,如明代王肯堂在《证治准绳·疡科》中说:“风邪客于肌中则肌虚,真气发散,又被寒搏皮肤,外发腠理,开毫毛,淫气妄行之则为痒也。所以有风疹瘙痒,皆由于此……夫风瘾疹者,由邪气客于皮肤,复遇风寒相搏,则为瘾疹……风气相搏,则成瘾疹,致身体为痒也”。身痒属表,历代医家多认同此观点,亦多从表论治,代表方剂有消风四物散、加味羌活饮等。但事实上,临床虽然多见表证,但见于里证、表里合病者亦不少。薏养殖、皮肤保健经方的魅力在于效如桴鼓的临床疗效。经方强调方证相应,如张仲景曰:观其脉证,知犯何逆,随证治之。同时在《伤寒论》中多次提到桂枝证、柴胡证等,强调了经方临床中方证的重要性。可以说经方临床疗效的有无,在于辨六经辨方证是否准确。这与一般的辨证方法立法组药不同,突出了方与证的契合,较立法与群药的组合更精准,因此经方临床才能够取得较好疗效。虽然荨麻疹临床常见于表证,临床采用疏风散邪,从表证论治取得了良好的疗效,但不能因此而认为所有的荨麻疹都是太阳表证,都要从表论治,从而忽略了里证及合病、并病的问题。案1:患者某,男,17岁,初诊2009年11月13日。荨麻疹3年。刻下症见:身痒,皮疹,汗出多,恶热,晨起口苦,思凉饮,二便调。舌淡红,苔白,脉细。辨证分析:恶热、汗出、思饮凉,辨属阳明经热;晨起口苦,属少阳病。结合舌脉,辨六经为少阳阳明合病,辨方证为小柴胡汤加生石膏、生龙骨、生牡蛎方证。处方:柴胡12g,黄芩9g,党参9g,清半夏15g,炙甘草6g,生石膏45g,生龙骨15g,生牡蛎15g,生姜3片,大枣(擘)4枚。7剂,水煎服,日1剂。二诊:口苦已,皮疹好转。舌淡红,苔白,脉细。少阳热减,上方加生薏苡仁、败酱草各15g,以增强清利湿热,7剂,水煎服,日1剂。三诊:皮疹改善70%,出汗多,眠可,舌淡红,苔白,脉细。经治疗后里热、半表半里之热已减,邪气外露,汗出、不恶热、舌淡苔白,属于营卫不调,故给予桂枝汤加减调和营卫,祛邪外出。处方:桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,荆芥10g,防风10g,浮萍15g,土茯苓15g,苦参15g,生姜3片,大枣(擘)4枚。7剂,水煎服,日1剂。四诊:本周未出疹。1年后随访疹未发。按语:经方治病,重在辨证。张仲景在《伤寒论》中明确提出辨各经病脉证并治,六经是以表、里、半表半里为经,寒热、虚实为纬,将百病划分为六经病。分为表实热证的太阳病,表虚寒证的少阴病,里实热的阳明病,里虚寒的太阴病,半表半里偏于阳热证的少阳病,半表半里偏于虚寒证的厥阴病,这样六经与八纲一一相应。辨六经的过程,其实就是辨别阴阳、表里、寒热、虚实的过程。该案的六经病的判定,亦是根据表里寒热虚实的八纲而定的,该案汗出、恶热、喜凉饮,为里实热,六经当为阳明病。口苦为半表半里热,属少阳病。六经的判定是依据整体机体的反应,身痒虽然症状表现在表,但机体却反应为半表半里和里证,故虽然身痒,却不从表论治。辨六经为少阳阳明合病,再细辨方证为小柴胡汤加生石膏汤、龙骨、牡蛎方证。因六经、方证辨证合拍,故二诊时皮疹已明显好转,后调理而愈。二诊时加入生薏苡仁、败酱草以增强清热利湿功效,亦出自张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》曰:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为腹内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。薏苡仁、败酱草清热利湿之中有透热作用,荨麻疹反复发作的患者,多有热与湿结,如油裹面,清之不散,利之不出,故笔者常加薏苡仁、败酱草清透湿热,在皮肤疾病方面取得了良好疗效。案2:患者某,女,70岁,初诊2010年9月17日。荨麻疹病史40年,遇冷易发,出汗多,口干,口苦,怕冷,四逆,腰酸腿沉,眠差,夏季时二便热。舌暗红,苔白,脉弦细。辨证分析:皮肤病虽然表现在皮肤,但多伴有内科杂病,并不是简单的疏风解表能够解决的。所以如何从看似毫无联系的症状中抓住关键,即病机之所在,即是刘渡舟教授所谓的抓主证。该案患者有口干、口苦、眠差,属于半表半里热。《伤寒论》曰:“少阳之为病,口苦咽干目眩”。口、咽、目是清窍,半表半里热上扰清窍,容易出现口苦、咽干、目眩,也反映了半表半里热郁的状态。该案虽然半表半里热证明显,但同时有四逆、腰酸腿沉的虚寒症状,为半表半里下寒所致,故整体为上热下寒,辨当属于半表半里寒热错杂的厥阴病。半表半里的上热下寒,热上扰则口干、口苦、汗出,下寒则腰酸腿沉、恶寒,因病久导致血虚不足,不达于四末则四逆,血虚不能养神则眠差。治疗当调和寒热,养血益气,扶正祛邪,给予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。因该患者遇冷易发,存在一定表证,加荆芥、防风疏风散邪。处方:柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,炙甘草6g,桂枝10g,干姜6g,生龙骨15g,生牡蛎15g,当归10g,川芎6g,白芍10g,苍术12g,茯苓12g,泽泻18g,荆芥9g,防风9g。7剂,水煎服,日1剂。二诊:药后第2天皮疹及瘙痒加重,第3天开始皮疹逐步减轻,第6天后未起疹。口干已,口苦减,四逆减,腰酸减,仍腿沉。眠改善,二便调。舌暗淡胖,齿痕,苔白水滑,脉细。患者寒热错杂,本虚标实,经治疗后上热减轻,阳虚已露,治从中焦脾胃,故上方桂枝10g减至6g,干姜6g增至10g,苍术12g增至15g,茯苓12g增至15g,并去荆芥和防风。7剂,水煎服,日1剂。三诊:诸症减轻。仍舌淡苔白,加金匮肾气丸、附子理中丸口服调理体质。按语:该患者荨麻疹病史不可谓不长,40年来久治不愈,反映了病情的复杂性。经方治病,先辨六经明确治疗大方向,然后细辨方证,以求方证相应获良效。患者寒热错杂,单纯清热则易加重下寒,单纯温阳则易助上热,治疗时当根据方证选择合适治疗方案。当热减,里阳虚弱表现出来时,则加大温阳养血力度,后嘱服金匮肾气丸、附子理中丸温补脾肾阳气而愈。其中患者服药后,出现暂时性的皮疹及瘙痒加重,为正邪斗争所致,类似于服药后瞑眩反应,因药已对证,故很快减轻。最后以调理而愈。案4:身痒案《黄帝内经》曰“有诸内,必形诸外”,在中医看来荨麻疹只是外在的一个症状,虽然疾病表现为表症,但病位不一定在表。辨证论治是中医基本原则,经方医学强调辨方证,而方证隶属于辨证体系。故经方临证之时,不能局限于皮肤表面疾患,一定要从六经角度、从宏观整体角度来考虑病邪的性质、病位等,始终着眼于辨证论治,正如张仲景所曰“病皆与方相应”,这才是中医的灵魂。案3:患者某,男,46岁,初诊2009年9月15日。主诉:全身瘙痒,搔抓后起疹4年。食辛辣刺激食物易诱发,出汗正常,口中和,二便如常,皮肤划痕征(+),舌暗红有齿痕,苔白、脉弦细。过敏源检测:总IgE0.577(参考值0.199),鱼虾蟹0.263(+)。西医诊断:人工荨麻疹;中医诊断:瘾疹。辨证分析:该案口中和、二便如常,无明显里证。故遵仲景身痒从表论治,当治以疏风散邪。因舌暗红、脉弦细,为病久阳郁,故当清透郁热。郁热属阳,身痒为表,故辨为太阳阳明合病,给予小发汗法。处方如下:麻黄6g,桂枝9g,杏仁9g,生甘草6g,生石膏45g,生龙骨15g,生牡蛎15g,生姜3片,大枣(擘)4枚。7剂,水煎服。后随访,7剂药后病愈。按语:身痒多属表症,但是否当从表论治,仍遵仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则。该案虽无口干大渴等阳明里热表现,但舌暗红、脉弦细,为病久郁热,仍属阳明里热,故给予解表清热,因方证相应,故能药尽病愈。案四:患者某,女,11岁,初诊2009年7月18日。主诉:身起风团2周,腹痛3天。患者2周前无明显诱因于双上睑、颜面部出现风团,瘙痒剧烈,后风团增多,逐渐泛发全身,此起彼伏,先后在多家三甲医院就诊,诊为荨麻疹,予仙特明滴剂等抗组胺药治疗,皮疹无明显改善。3d前皮疹加重,腹痛,以脐周部位阵发性刀割样胀痛,伴有恶心,无呕吐、腹泻,诊为荨麻疹(胃肠型),辅助检查:WBC16.98×109/L,N%88.9%,CRP<8mg/L,予阿奇霉素0.4g静脉滴注病情无缓解,今晚腹痛加重,遂来我院急诊就诊。现症见:腹痛,以脐周部位疼痛明显,为阵发性刀割样胀痛,伴有恶心,无呕吐、腹泻,恶寒,少许汗出,四逆,口干、咽干,纳差,头晕有气上冲感,干咳无痰,大便3d未行。舌淡苔薄黄,脉细。患者否认既往病史,否认其它食物、药物过敏史及家族史。青霉素皮试阳性,皮肤划痕征(+)。西医诊断:胃肠型荨麻疹;中医诊断:腹痛、瘾疹。辨证分析:患者荨麻疹以胃肠道症状为首要表现,风团瘙痒为太阳表证,腹痛、恶寒、四逆属于里虚寒证,同时口干、咽干为半表半里热上扰所致,此处大便未行,当为虚寒导致脾胃功能低下所致,非阳明病的胃家实。六经当属于太阳少阳太阴合病,因腹痛明显,急则治其标,且《伤寒论》中太阳太阴合病时,先救里再解表,故方用小建中汤合小柴胡汤加减。处方:桂枝10g,白芍18g,炙甘草6g,柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,生姜3片,大枣(擘)4枚,蜂蜜1汤匙(代替饴糖,喝时兑入),1剂急煎服。服药后腹痛减,恶心减,皮疹稍微变淡,同时四逆已,气上冲大减,恶寒减,已无汗出,大便1次但不成形,干咳,纳呆,舌脉如前。症状减轻,但证仍属太阳少阳太阴合病。因里寒已减,故加用麻黄、杏仁解表,使其含有桂枝麻黄各半汤方义,以微微汗之祛邪外出。处方:柴胡12g,黄芩10g,党参10g,清半夏15g,炙甘草6g,桂枝10g,白芍18g,麻黄6g,杏仁9g,生姜3片,大枣(擘)4枚。2剂,水煎服。患者要求回家,嘱其回家继续服用中药。2天后家属来告,患者皮疹消失,腹痛和恶寒已,临床痊愈。1年后随访得知腹痛和荨麻疹均未复发。按语:该案胃肠型荨麻疹,主症以腹痛为主。结合腹痛、恶寒、四逆、口干咽干,头晕,考虑少阳太阴合病,兼有表邪未解。此案的大便3日未行、腹痛,是里虚寒所致,非阳明病腹痛便难之谓。此案为太阳、少阳、太阴合病,当表里双解,但因里虚寒明显,故当先救里再救表,如《伤寒论》91条所述:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。细辨方证为小建中汤合小柴胡汤证,因里证明显,故暂不解表。正如《伤寒论》第100条所谓:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”。因方证辨证准确,故一剂后腹痛已。服药后,里虚寒得到缓解,脾胃得健,故再据证治疗荨麻疹,收获良