矿物质及骨代谢紊乱

矿物质及骨代谢紊乱矿物质及骨代谢紊乱活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)《活性维生素D的合理应用》专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功效不全患者经常存在着矿物质代谢的紊乱，其能够引发全身多系统的损害，涉及骨病及心血管疾病。

根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。

监测的指标涉及矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。

继发性甲状旁腺功效亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要体现类型之一，其不仅可引发骨骼的严重损害，并且能够加重钙磷代谢异常，引发皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。

活性维生素D是治疗SHPT的重要药品，不仅有助于继发性甲旁亢有关骨病的治疗，也有助于SHPT所致的全身其它脏器损害的好转。

但是使用活性维生素D不加监测，又会造成一系列不良后果。

因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。

一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目的值根据CKD的不同分期，规定血iPTH及钙、磷水平维持在目的值范畴。

见表1。

钙磷乘积应lt;55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表1CKD不同时期iPTH及血钙、磷水平的目的范畴*血钙应以矫正钙浓度为原则，矫正钙=血清总钙+0,8x(4一血清白蛋白浓度g/dl);5期患者血钙、磷浓度应尽量靠近目的值的低限为佳**CKD5期患者血钙、磷浓度应尽量靠近目的值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则(一)减少血磷1.限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于800-1000mg以内。

2.磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目的范畴者。

(1)含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。

(为避免高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超出1500mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于mg/d)。

(2)有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel(SevelamerHCL),碳酸镧等。

(3)如上述方法及充足透析仍然有严重的高血磷gt;2.26mmol/L(7mg/dl)，可短期(3--4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。

3.充足透析:增加透析频率和时间有助于磷的去除。

(二)调节血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目的值范畴。

对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目的值范畴者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。

同时须避免高血钙。

透析患者血钙浓度gt;2.54mmol/L(10.2mg/dl)时应采用方法，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25mmol/L或更低)等。

(三)活性维生素D的应用应根据PTH水平，合理应用活性维生素D。

在应用过程中亲密监测iPTH、钙、磷水平，调节药品剂量。

???SHPT应早期检测，早期治疗，当GFRlt;60ml/min时应开始ROD的评价。

CKD应早期检测，早期治疗，当GFRlt;60ml/min时应开始ROD的评价。

以最小的活性维生素D剂量，维持学PTH、Ca、P在适宜的目的范畴，避免不良反应。

(四)通过规范的药品治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续gt;gt;800pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证明存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。

三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用(一)作用机制I.直接作用:作用于甲状旁腺，减少PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，克制PTH的合成与分泌。

2.间接作用:增进小肠对钙的吸取，提高血钙水平，反馈克制PTH分泌。

(二)适应证1.CKD3,4,5期的患者，血浆iPTH超出对应目的范畴时(CKD3期gt;70pg/ml,CKD4期gt;110pg/ml,CKDS期gt;300pg/ml)，需予以活性维生素D制剂。

2.活性维生素D治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxPlt;55mg2/dl2。

3.无肾功效快速恶化，愿接受随访的患者。

(三)活性维生素D使用办法现在国内的活性维生素D制剂有1,25(OH)2D3及1-ct羟维生素D#39;。

下面就1,25(OH)}D，的应用办法推荐以下。

1.小剂量持续疗法:重要合用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。

使用方法:0.25ug，每天1次，口服。

剂量调节:(1)若能使iPTH减少至目的范畴，可减少原剂量的25%-50%，甚至隔日服用。

并根据iPTH水平，不停逐步调节剂量，避免iPTH水平的过分下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目的值范畴。

(2)如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4-8周后iPTH仍无下降或达成目的范畴，可试用大剂量间歇疗法。

2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):重要合用于中重度SHPT患者。

使用方法:iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每七天2次，口服;iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每七天2次，口服;iPTHgt;1000pg/ml，每次4-6ug，每七天2次，口服。

剂量调节:(1)如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每七天1,25(OH)2D3的剂量增加25%-50%。

(2)一旦iPTH降到目的范畴，1,25(OH)2D3剂量减少25%--50%，并根据iPTH水平，不停调节1,25(0H)D，剂量。

最后选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目的范畴。

(四)应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测表2应用活性维生素D时血iPTH、钙、磷的监测分期3、4期5期??不同治疗PTH治疗达标前治疗达标前6月内最少1次/3月3月内最少1次/月监测频率Ca3月内1次/月1月内1次/2周P3月内1次/月1月内1次/2周治疗的早期，PTH尚未达成目的范畴、活性维生素D剂量尚未稳定及目的值变化大时，监测频率需增加；反之可适宜延长监测间隔时间。

平均约1-3月检测1次。

1.CKD3,4期患者:(1)血钙、磷:在最初治疗的3个月内最少每月测定1次，后来可改为每3个月测1次;(2)血清iPTH:在最初治疗的6个月内最少每月测定1次，后来可改为每3个月测1次。

表3活性维生素D的合理使用改为每月测1次;(2)血清iPTH:在治疗的前3个月内最少每月测定1次(最佳每2周测定1次)，当达成目的范畴后，可每3个月测1次。

见表2，表3。

3.在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情对应增加血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调节治疗。

(五)应用活性维生素D常见的不良反映及其对策1.常见不良反映:血钙及血磷升高。

另外，活性维生素D应用不当可使iPT#39;H过分克制，则可能造成动力缺失型骨病发生。

2.对策:(1)严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。

(2)若有血磷升高，首先主动降磷。

(3)如血钙gt;2.54mmol/L(10.2mg/ml)①应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂;②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用;③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25mmol/L或更低)透析，透析过中应亲密监测患者的症状及血压。

(4)建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。

专家协作组:参加《共识》讨论的专家:北京大学第一医院(王海燕);上海华山医院(林善铁);北京中日和谐医院(湛贻璞);上海仁济医院(钱家麒);北京协和医院(李学旺);广州南方医院(侯凡凡);上长征医院(梅长林);上海华山医院(顾勇);江苏省人民医院(王笑云);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌)参加《共识》修订的专家:北京大学第一医院(王海燕);北京中日和谐医院(湛贻璞);上海同济医院(钱家麒);上海长征医院(梅长林);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌);四川省人民医院(王莉)CKD-MBD的K/DOQI指南要点与国内专家共识的不同透析患者如何应用磷结合剂？?饮食限磷不能将磷控制在目的范畴内，就应当使用磷结合剂。

?含钙磷结合剂和不含钙铝磷结合剂对于减少血磷都是有效的，都可用于初始治疗。

???透析患者使用含钙磷结合剂和不含钙铝磷结合剂时，血磷仍高gt;1.78mmol/L,应将两种药联合使用。

含钙的磷结合剂所提供的的元素钙不应超出1500mg/d,而总的元素钙摄入（涉及饮食钙）不应超出mg/d。

不含钙铝磷结合剂合用于那些有严重的血管钙化或其它软组织钙化的透析患者；含钙的磷结合剂不应用于高钙血症(校正血清钙浓度gt;2.54mmol/L)或持续两次血PTH水平lt;150pg/ml。

?对于血磷gt;2.26mmol/L的患者，能够短期使用含铝的磷结合剂（4周），然后改用其他的磷结合剂；使用含铝的磷结合剂期间，确保充足透析。

血钙和钙磷乘积的评价：

??校正的血的总钙应维持在该实验室使用的正常值范畴内，最佳靠近低限（2.10~2.37mmol/L）。

如果校正的血总钙gt;2.54mmol/L，应对引发血钙增加的治疗做以下调节：

1.如果患者正在使用含钙的磷结合剂，应当减量，或使用不含钙铝镁的磷结合剂。

2.如果患者正在使用活性维生素D治疗，应当减量或停止治疗，直到校正的血的总钙恢复到目的范畴2.10~2.37mmol/L。

3.如果通过上述调节，高钙血症仍存在（校正的血总钙gt;2.54mmol/L），能够使用低钙透析液透析3~4周。

???每天元素钙的摄入不应超出mg(涉及食物及含钙的磷结合剂)。

血钙磷乘积lt;55mg2/dl2，最佳通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积。

如果患者校正的血总钙低于该实验室使用的正常值范畴的下限lt;2.10mmol/L，并且有下述状况，应予以治疗低钙血症。

1.有低钙的临床症状和体征，如感觉异常，支气管痉挛、喉痉挛、手足搐溺和或癫痫发作。

2.iPTH高于目的范畴（150~300pg/ml）?血浆PTH水平pg/ml（pmol/L）300~600(33~66)lt;9.5(2.37)lt;5.5(1.78)lt;55血钙mg/dl（mmol/L）血磷mg/dl（mmol/L）钙磷乘积每次血透骨量gIV:0.5~1.5PO:0.5~1.5每次血透帕立骨化醇的剂量gIV:2.5~5.0每次血透度骨化醇的剂量gPO:5IV:2（mg2/dl2）化三醇的剂治疗低血钙，应使用钙盐（如碳酸钙）或/和口服活性维生素D.600~1000(66~110)lt;9.5(2.37)lt;5.5(1.78)lt;55IV:1.0~3.0PO:1~4IV:6.0~10PO:5~10IV:2~4gt;1000(110)lt;10.0(2.50)lt;5.5(1.78)lt;55IV:3.0~5.0PO:3~7IV:10~15PO:10~20IV:4~8透析患者活性维生素D的治疗（国内）?轻度到中度SHPT：

i-PTH200～600pg/ml?口服活性维生素D3，每七天三次，每次0.5～2.0ug。

?注意睡前空腹口服活性维生素D3，能够减少高钙血症或高磷血症发生。

?中度到重度SHPT：

i-PTH600～1200pg/ml之间注射活性维生素D3，每七天三次，每次2.0～4.0ug。

此时可使用活性维生素D3脉冲式治疗每七天二次或口服活性维生素D3的类似物，以减少高血钙或高血磷发生。

重度到极重度SHPT：

i-PTH1200～1800pg/ml?注射活性维生素D3，每七天二到三次，每次4.0～6.0ug。

极重度以上SHPT：

i-PTHgt;1800pg/ml??小剂量持续疗法重要合用于CKD3、4期,轻度继发性甲旁亢患者或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段使用方法：

0.25ug，每天1次，口服?大剂量间歇疗法（冲击疗法）：

注射活性维生素D3，每七天二到三次，每次6.0～8.0ug。

可考虑手术或局部甲状旁腺酒精注射治疗。

????重要合用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者使用方法：

PTH300-500pg/ml,每次1－2ug,（0.5-1.5ug）每七天2次，口服PTH500-1000pg/ml,每次2－4ug，（1-4ug）每七天2次，口服PTHgt;1000pg/ml,每次4－6ug，（3-7ug）每七天2次，口服1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策副作用：