麻醉科质控目标

麻醉科质控目的麻醉医疗质量基本指标1、多个神经阻滞成功率≥90%；

2、硬膜外阻滞成功率≥95%；

3、与麻醉有关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发身率≤0.08%；

4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；

5、术前访视、术后随访率100%；

6、腰麻后头痛发生率<10%；

7、“三基”考核合格率100%；

8、麻醉统计单书写合格率>98%；

9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；

10、硬膜穿破发生率<0.6%；

11、急救设备完好率100%；

12、消毒灭菌合格率100%；

13、万元以上麻醉设备、仪器完好率>80%；

14、医院感染率≤8%；

15、成分输血率≥70%；

16、年医疗事故发生率0；17、甲级病案率≥90%（无丙级病案）。

麻醉科质控方法为了更加好的加强医疗质量管理，不停提高医疗质量，从而达成规范化、科学化、原则化管理，结合我科实际状况，制订下列质量管理方案。（一）质量管理小组：组长：

科主任组员：

上岗主治医师、护士长、医师、护士（二）管理目的：1、基础质量：（1）全科医务人员认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》及有关的法律法规。（2）加强“三基”培训，培养“三严”，努力做到严格规定、严密组织、严谨态度的作风。做到“三基”考核合格率100%。（3）重视对中青年医师的培训。通过对病历检查、查房、病例讨论及参加学术活动等不停提高业务水平；做到医护人员人人掌握徒手心肺复苏。（4）住院医师先进行基础轮转及有关科室轮转，为进入临床打下基础。主治医师要进一步学习麻醉专业知识，理解国内外麻醉专业新进展。副主任医师要掌握国内外麻醉专业新知识、新技术、新进展，总结临床经验并主动做科研工作，提高麻醉科的专业水平。2、环节质量：（1）加强危重症病人麻醉解决。麻醉医师根据手术告知单及会诊单及时会诊，认真查看病人。有问题及时与上级医师及有关科室协商，做到术中亲密观察病情变化，主动解决并发症。麻醉中死亡率≤0.02%。（2）重大急救时，10分钟内到位。（3）急症手术做到及时进入手术应急状态，接到告知后10分钟内做好麻醉前准备工作。（4）加强麻醉科病历书写及处方质量管理，处方合格率≥95%。每一份麻醉病历都有麻醉前对病人的检查和麻醉后随访。规定麻醉单填写笔迹工整，内容真实齐全。（5）加强院内感染的防治，对多个麻醉用品认真消毒或销毁，科主任负责定时抽查。3、终末质量：（1）处方合格率≥95%（2）急诊危重病人急救成功率达成≥80%。（3）院内感染率≤10%。（4）麻醉中死亡率≤0.02%。（三）管理计划：医疗质量的上述各项指标年内全部达标，后来逐年提高。（四）管理方法：1、努力完毕医院下达的各项工作任务，并主动开展新项目，坚持岗位责任制。2、每月考核一次，发现问题及时纠正。3、授课老师认真备课，确保教学质量。4、支持大家搞科研、写论文，年终考核优秀以此为根据。5、加强对进修医生、硕士及实习医生的管理，主管教师认真负责，每月认真审视麻醉统计单，在工作中严格把关，每七天定时进行学术讲座和知识更新。6、根据考核成果，实施奖惩，并与奖金挂钩。科室质量控制计划一、需要改善的内容（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药品分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量核心环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清晰性；3.体检的全方面性和精确性；4.上级医生查房的及时性和统计内容的规范性；5.日常病程统计的及时性和完整性（涉及上级医生的医疗批示，疑难危重病人的讨论统计，危重急救病人的急救统计，重要化验、特殊检查和病理成果的统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；6.治疗知情同意统计的规范性（涉及住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检查、治疗的知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无统计和药品的不良反映有无报告和统计，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历与否及时上交，项目与否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责贯彻状况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位状况；4．病房管理状况：与否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急解决能力；8．医院感染散发病历报告贯彻状况；9．清洁、消毒、灭菌执行状况；10．手卫生与本身防护贯彻；11．抗菌药品合理使用；12．一次性无菌物品与否按规范使用；13．多重耐药菌的防止与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染防止与控制的各项工作。二、改善方法1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的核心环节管理和监督。核心环节涉及疑难危重急救病人的管理，严重药品不良反映的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意统计的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每七天科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全方面的分析、评定，六个月总结一次，检查解决状况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故解决方法》的学习和领略，严格按规定及时、精确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一负责人，并拟定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档迈进行三级质量检查，查出缺点及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，确保业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。科室医疗质量管理小构组员及职责分工科室医疗质量管理小构组员：组长：李泉主任成员；阙彩南护士长、质控员：李泉主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制订科室医疗质量管理方法和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。具体职责分工：李泉主任：对科室的医疗质量负总责，负责对科室的医疗质量进行检查和考核。阙彩南护士长：负责对护理质量进行检查和考核。科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期检查人员重要检查内容医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）改善方法效果评价质控员签字20年月日科主任签字20年月日科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期检查人员重要检查内容医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）改善方法效果评价质控员签字20年月日科主任签字20年月日科室日常医疗质量与持续改善统计检查日期检查人员重要检查内容医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）改善方法效果评价质控员签字20年月日科主任签字20年月日科室日常医疗质量与持续改善统计检查日期检查人员重要检查内容医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）改善方法效果评价质控员签字20年月日科主任签字20年月日科室日常医疗质量与持续改善统计检查日期检查人员重要检查内容医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）改善方法效果评价质控员签字20年月日科主任签字