起搏器介导性心动过速

起搏器介导性心动过速起搏器介导性心动过速（pacemakermediatedtachycardia,PMT）是指植入双腔起搏器的患者，由于室房逆传而产生的一种以起搏器为媒介的环形运动性心动过速。这是双腔起搏器的一种特有并发症。因此。PMT已成为这种环形运动引发的起搏器介导性心动过速的代名词。其产生的条件是心脏有完好的室房逆传，而诱发条件是有房室分离存在，最常见的是室性早搏。然而，也有某些学者认为这一定义较为严格，不能包涵全部由起搏器引发的心动过速，广义的概念应当将其范畴扩大，即涉及起搏器植入后由起搏器本身或双腔起搏器中因感知异位心律、其它干扰信号或互相影响引发的起搏频率异常加紧均应称为起搏器介导性心动过速。起搏器介导性心动过速是起搏患者的重要并发症，是一组含有重要临床意义的起搏器参加的心律失常，对患者的血流动力学有明显的影响，因心率过快会影响心脏的充盈及排血量，影响心功效，严重者可危及患者的生命。因此起搏器介导性心动过速被列入心脏急症范畴之列，需要尽早识别和诊疗，以得到及时解决。如诊疗明确，药品治疗常是无效的，最佳治疗手段是调节起搏器工作方式及工作参数。为便于理解，本文首先介绍狭义概念上的PMT。一．发生机制当植入双腔起搏器的病人因多个因素造成心室起搏逆传心房，逆传的心房激动启动房室（AV）间期产生一种起搏的心室激动，该心室激动再次经房室结逆传回心房而再次启动一种AV间期，如此重复形成心动过速（图1）。该心动过速与其它性质的环形运动同样，短的心房不应期和长的AV间期（或VA间期）有助于PMT的诱发与维持。PMT的发作频率多体现为DDD起搏器的上限频率，由于受到逆传的室房逆传时间的影响，其发作频率可低于上限频率。下面简要介绍多个因素引发PMT的发生机制：1．室性早搏室性早搏是引发PMT的最常见因素，当代类型的双腔起搏器为防止PMT的发生，多数已设立了对室性早搏的反映。室性早搏是最常见的心律失常之一，据统计80％的病窦综合征病人和35％的房室传导阻滞病人存在室房逆传，因而约有50％以上的双腔起搏器病人有可能产生PMT。对已植入双腔起搏器的病人能出现室性早搏后，常会出现下列几个状况：⑴室性早搏不能逆传，或因室性早搏相对较晚，逆传的心房波落入窦性激动所引发的心房不应期内，只出现起搏器感知心室后克制心室激动，之后以VA间期次序起搏心房和心室（图2）；⑵室性早搏能经房室结逆传心房，逆传的P′波落入心室后心房不应期(PVARP)内，心房激动不被感知，之后仍以VA间期次序起搏心房和心室；（图3）；⑶室性早搏能经房室结逆传心房，逆传的室房（RP′）间期较长，P′波落入心室后心房不应期(PVARP)之后，心房激动能够被感知，并进一步触发心室起搏，形成PMT（图4）；⑷室性早搏能经房室结逆传心房，逆传的室房（RP′）间期较长，P′波落入心室后心房不应期(PVARP)之后，心房激动能够被感知，并进一步触发心室起搏，但室房逆传功效差，一旦逆传阻滞，PMT即自行终止。图2

室性早搏引发PMT室性早搏不能逆传，或因室性早搏相对较晚，逆传的心房波落入窦性激动所引发的心房不应期内，只出现起搏器感知心室后克制心室激动，之后以VA间期次序起搏心房和心室图3室性早搏经房室结逆传心房不能引发PMT室性早搏能经房室结逆传心房，逆传的P′波落入心室后心房不应期（PVARP）内，心房激动不被感知，未诱发PMT

图4

室性早搏经房室结逆传心房引发PMT室性早搏能经房室结逆传心房，逆传的P′波落入心室后心房不应期（PVARP）之后，心房激动被感知，形成PMT2．房性早搏伴长AV间期房性早搏也是常见的心律失常之一，其也可引发PMT的发生。当房性早搏发生后，可出现下列几个状况：①房性早搏相对较早，落入起搏器的心房不应期内，心房不被感知，体现为房早未下传的心电图图形，不影响起搏器的正常起搏节律；②房性早搏相对较晚，脱离了起搏器的心室后心房不应期(PVARP)，心房激动被感知而触发心室跟踪起搏；③当房性早搏发生时，由于房早触发的心室跟踪起搏受到上限频率的限制而出现P′波到心室起搏的间期延长，当心室起搏后可通过房室结逆传回心房，构成了折返条件的形成，若P′波落入心室后心房不应期(PVARP)之后，心房激动能够被感知，并进一步触发心室起搏，即形成PMT（图5）。图5

房性早搏落入心室后心房不应期（PVARP）外，诱发PMT3．心房感知过分起搏器感知系统（涉及感知电路、感知电极等）在检测和感知本身心电信号的同时，还能感知体内外多个非心源性电磁信号，这些非心源性电磁信号被感知后，能够影响起搏器正常工作。这些非心源性电磁信号分成外部仪器等引起的外源性和肌肉组织等引发的内源性干扰两种。干扰的直接后果是引发起搏器感知功效障碍，重要体现为过分感知。在双腔起搏器中，特别是应用单极起搏电极导线的患者，重要体现为心房感知过分。重要体现形式有三种：①心房超感知引发心室跟踪起搏(图6)；②心房、心室均出现感知过分，心房、心室起搏均因超感知而被克制；③因肌电位或外界因素干扰造成心房感知过分，引发心室跟踪起搏，由于跟踪的心室起搏前并不存在真正的心房波，故心室起搏后可经房室结逆传回心房，造成逆传的P′波再次触发心室起搏，形成PMT。

图6心房感知过分引发心室跟踪起搏4．心房起搏不良或阈下起搏在DDD起搏器中，由于心房起搏功效不良，不能引发有效心房激动，但双腔起搏器的工作方式决定了，当心房起搏信号发放后，在设定的AV间期内如未感知到心室激动，必然按AV间期进行心室起搏，心室起搏的成果可能出现经房室结逆传心房，由于心室起搏前无心房激动，其逆传的心房波不会落入自主心房不应期内，因而当逆传的P′波脱离了PVARP后即会被感知而引发PMT的形成（图7）。

图7

肌电位干扰诱发PMT5．心房感知局限性心房感知局限性是起搏器常见并发症之一，其发生因素重要是起搏器感知敏感度过低，起搏电极测试振幅低，或因异位激动的振幅较低，而对正常激动感知正常，仅对异位激动出现感知局限性。在双腔起搏器中，心房感知局限性的直接成果是心房起搏的不适宜脉冲发放，其成果将会出现下列几个状况：①心房起搏脉冲落入自主心房激动的有效不应期内不引发心房激动，但心室起搏脉冲仍将按AV间期起搏心室，这样心室起搏后，如出现经房室结逆传，将不会落入前一跳自主心房激动的有效不应期，而形成PMT（图8）；②心房起搏脉冲落入自主心房激动的有效不应期外，而次序起搏心房、心室。

图8

心房起搏不良或阈下起搏引发PMT6．程控的AV间期过长DDD起搏器AV间期的过分延长，对自主心律PR间期正常者，心室激动常因心室的正常感知而被克制，如本身PR间期较长，或房室阻滞，心房起搏后，过长的AV间期起搏心室后，有助于逆传的房性激动脱离前一跳起搏的心房激动的有效不应期，形成PMT。二．诊疗对植入双腔起搏器的病人出现快速匀齐的心室起搏时应考虑PMT的可能。其心电图特性以下：1．常由室性早搏诱发，也可由房早、心房感知或起搏异常所诱发。2．宽QRS心动过速，无室房分离。3．如果P波能被识别则犹如VAT起搏方式;④心动过速频率普通是起搏器的上限频率，也可低于上限频率，其频率取决于室房逆传的传导速度和不应期。三．心电图对诊疗PMT的评价植入双腔起搏器的病人出现阵发性心悸的因素可能是多方面的，能够是病人本身的快速性心律失常，如阵发性心房颤动、短阵房性心动过速、阵发性室上性心动过速或室速，也能够是由起搏器参于的心动过速。动态心电图统计常对这些心律失常的捕获起到主动的作用。近年，某些动态心电图机配备了专用的“起搏器动态心电图统计器”，通过把起搏刺激信号的放大，并使之在专门为它设计的通道中出现，很容易识别。专门通道也为回放系统提供理解释用的标记，已自动发现和定量计算感知失灵、未能夺获和起搏刺激未能输出等。从而可提供在什么时间发生了起搏和感知功效异常的客观定量数据，并报告起搏的心搏在全部的心搏中所占的百分率等。医生能够根据起搏信号的发放节律，当病人出现心动过速时，可结合同时统计的动态心电图来推断病人与否发生了PMT，并推测PMT的发生因素，为起搏的合理调试和病因治疗提供协助。动态心电图对PMT的检测与患者PMT的发作次数有关，有时需要多次检测才会发现。耿仁义等通过对192例心脏起搏器患者进行动态心电图检测发现，室房传导诱发PMT只有1例，其心电图体现起搏频率达起搏器上限频率，起搏心律匀齐，在PMT之前可见逆行P波。因此对植入起搏器的患者，如怀疑PMT，应激励病人在DCG检测时，尽量使患者做多个活动来引发心悸的发作。并注意患者的检测成果中与否有容易引发PMT的多个迹象，如室性早搏、房性早搏、有无肌电位干扰等诱发因素。我们1例患者植入MetronicsigmaDDDR起搏器后六个月出现心悸不适，描心电图未见异常，成果动态心电图发现病人有两种心悸体现的心电图，一种为短阵重复发作的快速心室起搏，心室起搏频率不十分规整，另一种发作开始时心室起搏节律不整，之后为以起搏上线频率进行心室起搏的节律规整的心动过速（图9）。之后我们运用在心电图检测下的激发肌电活动实验证明了患者开始为心房电极手肌电干扰后引发心室跟踪起搏，进而通过心室逆传心房引发PMT的发生。本图提示：①肌电干扰更易引发PMT;②每次发作时动态心电图上可见肌电干扰波；③在双腔起搏器中肌电干扰易被误诊为房性早搏和房性心动过速；④通过心动过速前后的变化能够推断窦性心律的状况，排除窦速引发的VAT起搏；⑤DDDR起搏器是指心房起搏的频率适应，VAT起搏频率的增快不代表R的反映；⑥经心电图证明并由肌电活动诱发PMT。因此，动态心电图对起搏器心电图中的心律失常鉴别可提供充足的根据。图9心房感知不良引发PMT四．解决方法1．防止PMT的办法是合理程控心脏起搏器的参数。防止PMT发作的办法重要涉及：①延长心室后心房不应期（PVARP）（普通比所测的VA逆传时间长50～75ms）。②缩短AV间期。③采用双极起搏电极导线或复合电极导线，减少心房电极的超感知发生。④可能状况下，适宜减少心房感知敏感度，将正常、较大的正常P波与较小的逆传心房激动区别开来。⑤尽量选用品有自动终止PMT功效的起搏器。特别是在植入起搏器时或随访过程中如果发现有室房逆传则应认真测量室房逆传时间，并依次程控PVARP，使其超出室房逆传时间。但该办法的缺点是程控的PVARP太长会限制最大跟踪频率，不利于病人运动状况下的心率需要，不符合生理性起搏的规定。例如病人的室房逆传时间为400ms，PVARP程控在450ms，则最大跟踪频率是100bpm，这对活动量较大的病人是不适宜的。因此，在当代起搏器中设计了多个防止PMT的自动程序。由于室性早搏是引发DDD起搏器发生PMT最常见的因素，因而在临床上最惯用的是“室性早搏后自动延长PVARP”功效。在这里需要阐明的是室性早搏多数是真正的室早，也可能是其它因素的心室活动，如房室交界区性早搏、或更为提前的房性早搏落入前一跳心室激动的PVARP内而出现干扰性P－R间期延长后下传心室等。总之，如果这个本身的心室激动前面没有或没有被感知的心房活动，起搏器将自动延长PVARP至一种事先程控设定的固定值，使逆传的P波落在PVARP内不被感知，从而防止PMT的发生（图10）。此程序的优点是平时PVARP并不明显长，因而不影响病人最大跟踪频率，当病人活动量增大时，起搏的心室率也可增快来满足病人的需要。缺点是PVARP的延长会产生功效性心房不夺获，因素是逆传的P波不感知时，起搏器会以正常逸搏周期发放下一种心房脉冲，此时由于逆传P波的影响，心房正处在生理性不应期，造成此心房脉冲不能夺获心房，但会引发一种AV间期起搏心室。此时起搏器的PVARP已恢复正常，于是逆传的P波被感知，也会诱发PMT的发生。图10

肌电位干扰引发心室跟随患者男，57岁。起搏器植入后心悸不适，动态心电图统计所示，当肌电位干扰出现时，引发心室跟踪起搏2．终止办法⑴应用起搏程控仪将PVARP尽量延长，普通状况下PVARP不不大于300ms可终止绝大多数患者的PMT发作。⑵临时变化起搏器的起搏方式使心房不感知（DVI、DOO、VVI）或不进行跟踪的方式（DDI）。⑶应用磁铁通过一过性克制心房感知打断PMT的折返环路。当代起搏器都含有抗PMT的功效。抗PMT的程序分为PMT的识别和终止两个环节。其中最重要的是鉴别快速心律是由于PMT而不是房性心动过速所产生的跟踪心律。不同的起搏器对PMT有不同的识别办法。下面介绍几个惯用的技术。最惯用的识别办法是“上限频率持续P波跟踪”功效。起搏器以上限频率跟踪一定数量（可程控）的P波后，PVARP会延长一种固定值（可程控），以DVI方式工作一种周期，或者起搏器暂停发放一次心室脉冲而终止PMT。少数病人室房传导时间较长，PMT的频率会低于最大跟踪频率，因此可程控起搏器将PMT的频率定为低于最大跟踪频率的某一固定值。一旦心率达成该值，起搏器会以上上述程序终止心动过速。第二种惯用的办法是当起搏器以上限频率跟踪一定数量的（可程控）P波后，通过调节AV间期来鉴别PMT和室上速。当起搏器认为可能是PMT时会自动变化AV间期（延长和缩短）来评价VA逆传状况，若为PMT则VA间期恒定，不随AV间期变化而变化。一旦证明为PMT，则启动PMT终止程序，克制一次心室脉冲或自动延长PVARP，并在心房不应期结束后发放一种心房脉冲以恢复正常的房室次序。另一种终止PMT的办法是将起搏器程控在较高的上限跟踪频率，一旦PMT发作，则随着心动过速频率的加紧室房传导会疲劳而自动终止PMT。五．其它与起搏器有关的心动过速和心房感知过分总而言之，PMT特指双腔起搏器参加的由于室房逆传引发的环形运动所致的心动过速。实质上植入起搏器的患者还可出现多个其它因素的心动过速，如起搏器频率奔放、频率应答起搏器因感知驱动以及外界干扰等引发的心动过速等。特别对植入双腔起搏器的患者，由于心房的感知可引发心室起搏的跟踪，使病人出现心悸等症状，如感知房性心动过速、心房扑动、心房颤动及胸大肌活动和外界电活动被心房通路感知而触发心室快速跟踪起搏。特别是肌电位干扰所致的快速心室跟踪起搏临床更为常见。另外，需要注意鉴别的是部分病人的心动过速也可能是“起搏器诱发心动过速”，是指由起搏器脉冲诱发的心动过速，诱发后不再需要起搏器的作用。其诱发的心动过速涉及多个折返性心动过速如阵发性室上速、房速、房扑或房颤、室速或室颤。其发生机制犹如电生理检查时诱发心动过速同样，所不同的是在两种状况下容易诱发，一是心脏有易于折返的因素，二是起搏器感知经常不好，脉冲发放在易损期。感知过分是起搏器感知功效异常的重要问题之一，肌电位的误感知又占感知过分的大部分。临床上感知的过分在单腔起搏器中，重要体现为心脏起搏被感知过分而克制，而双腔起搏器则不同，双腔起搏器的心房感知后将会出现心室起搏跟踪，若出现感知过分，将根据心房通道感知的状况引发节律不整或以上限起搏频率起搏心室的节律规整的状况。因此，起搏器感知系统（涉及感知电路、感知电极等）在检测和感知本身心电信号的同时，还能感知体内外多个非心源性电磁信号，这些非心源性电磁信号被感知后，能够影响起搏器正常工作。这些非心源性电磁信号分成外源性和内源性两种。普通工业和家用电器的电磁信号对起搏器影响不大，但医疗用的电磁设备与起搏器的干扰关系亲密，如手术中的电磁刀、体外电转复时的脉冲电流、埋藏式心律转复除颤器（ICD）、电离放射治疗、核磁共振、理疗设备、牙科治疗仪等，这些仪器的电磁信号是起搏器的重要外源性干扰源。内源性干扰来自病人体内，绝大多数来源于起搏器周边的骨骼肌，因起搏器多数埋藏在胸大肌之上，胸大肌活动时最易出现机电干扰，象刷牙、举手、抬肩、扩胸等动作，胸大肌都参加，有时隔肌运动、咳嗽、大笑也会引发干扰。肌电干扰的发生率为30～80％，其中心房感知系统受到干扰的可能性最大。由于干扰程度的不同，多数患者不引发明显的临床问题，仅10～18％的病人可出现明显症状。在植入双腔起搏器的患者中心房电极能够采用双极电极导线，也能够采用单极电极导线，有关起搏器单极和双极导线临床应用的相对益处，各自的优缺点问题始终是