浅谈股骨头缺血性坏死

第十章骨缺血性坏死第二节股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死是指股骨头血供中断或受损，引发骨细胞及骨髓成分死亡及随即的修复，继而造成股骨头构造变化、股骨头塌陷，引发关节疼痛、功效障碍的疾病。中医称本病为“骨蚀”，是骨伤科常见的难治性疾病之一，早期诊疗和早期有效治疗是难点所在。本病多见于中年男性，多双侧发病，青少年患者修复改建能力较强。如未经有效治疗，约80%的患者在1～4年内将出现股骨头塌陷而使关节功效损毁，造成多数患者不得不接受人工关节置换这一“终极手术”。【病因病机】1.中医（1）肝肾亏虚：肾虚髓亏，骨失所养，肝虚不能藏血，筋骨失养而致此病。（2）正虚邪侵：素体虚弱，骨骼失养；外伤、劳损或感风寒湿邪，邪气恶血留驻；嗜欲不节，饮酒过分，脉络张弛失调，血行受阻；用药不当，骨骼失养。（3）气滞血瘀：气滞则血行不畅，血瘀致气行受阻，气滞血瘀造成骨失所养。病机特点是肝肾亏虚、气血局限性为本，痰湿内阻、气滞血瘀为标。2.西医（1）病因分类1）创伤性骨缺血坏死：因供养动脉血管断裂造成缺血坏死，如股骨颈骨折、髋关节脱位等。2）非创伤性骨缺血坏死：也称“特发性骨缺血性坏死”，与许多疾病、药品、饮酒、放射线接触等有关，但其发病机制不如创伤性骨缺血坏死那样明确。（2）病理学分期：病理形态学上分为坏死期（第Ⅰ期），修复期（第Ⅱ期），坏死骨组织重要修复期（第Ⅲ期），股骨头塌陷、髋关节骨性关节炎期（第Ⅳ期）。【临床体现】1.病史与流行病学特点多含有前述的拟定或可能病因的病史，在原发疾病的发病过程中或发病一段时间后出现临床症状。2.症状髋部疼痛为重要症状，开始为腹股沟区隐痛、钝痛，或向下放射至股内侧、臀部或膝内侧，后逐步加重，可两侧交替性疼痛，也可呈急性剧痛发作。站立或行走时疼痛明显，休息后减轻，轻度跛行，后期出现休息痛及间歇性跛行。症状轻者，常有患侧髋关节僵硬感、活动受限，有时在疼痛缓和期髋关节功效恢复正常。症状重者除跛行外，下蹲、盘腿等动作明显障碍；如果双侧患病，则行走非常困难，步态蹒跚。3.体征早期有髋关节局部压痛，“4”字征及髋关节屈曲挛缩实验阳性，髋关节屈曲及外展、内收受限；晚期髋关节各向活动障碍，肢体缩短，关节屈曲挛缩畸形，或有髋关节半脱位征象、髋关节承重机能实验【辅助检查】1.X线照片Ficat和Arlet（1980）分为4期Ⅰ期无特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或有斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化。也可将此称为：“0”~“Ⅰ”期。Ⅱ期股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为3个亚型。ⅡA型（疏松型）负重区有弥漫性低密度区。ⅡB型（硬化型）股骨头圆韧带区有囊性变，周边清晰，而头呈一致性硬化变化，有时呈多少不定的斑点状硬化。ⅡC型（混合型）透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界处。Ⅲ期股骨头持续性断裂，在侧位片或断层片上，可见头顶端有塌陷或变扁，与髋臼接触处明显。死骨局限于受压部位并可有断裂和嵌压。出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。Ⅳ期股骨头进一步坏死，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎变化，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆。2．CT有助于早期发现微小病灶和拟定塌陷的有无和范畴，较照片敏感。3.MRI早期诊疗的优势明显。1）早期：T1及T2像在股骨头高密度影中有一条带状弯曲或环形的低密度影，普通位于股骨头边沿。其内包绕一与正常股骨头内脂肪组织相近的高密度区。在T2像上可见关节液形成的高密度影，股骨头外形正常，关节间隙正常。2）中期：股骨头内病变区稍显不均，可有股骨头轻度变扁、塌陷，有关节积液，在T2像上形成高密度影像，T1像在股骨头上部软骨下方可见局限性低～中档密度信号区转为高信号，环形低信号带宽变窄。3）晚期：T1与T2像上股骨头内大片不规则、不均匀信号，其间有斑点状高信号影，在T2像上也可见由于关节液形成的高密度影，股骨头变扁、塌陷，关节间隙变窄。4.放射性核素扫描及γ闪烁摄影有很大的早期诊疗价值，典型体现为股骨头出现冷区，核素浓集提示组织修复。5.血管造影1）早期：上关节囊动脉迂曲、变细、梗阻或不充盈，静脉淤滞。2）中、晚期：当股骨头出现囊变或变形时，上关节囊动脉完全梗阻或再通，动脉变细，骨坏死周边出现血管增多区。6.关节镜能够对关节表面的病变作出评定。7.组织学检查股骨头中心活检可早期拟定与否存在股骨头缺血性坏死。8.实验室检查常有血沉、血脂增高，可有原发疾病的对应变化。9.其它检查涉及股骨转子部血氧饱和度及骨内压力测定等。【诊疗与鉴别诊疗】1.诊疗（1）诊疗环节1）第一步（怀疑阶段）①含有造成股骨头缺血性坏死的病因；②髋关节疼痛及活动受限；③X线检查正常或靠近正常。2）第二步（可能阶段）①股骨转子部或头部血流动力学检查提示髓腔内压力增高，加压实验阳性或髓腔内静脉造影提示造影剂淤滞及返流；②骨扫描显示放射性元素积聚。3）第三步（确诊阶段)通过核心活检显示其组织病理学变化，明确诊疗。（2）诊疗原则（Mont）1）特异原则①股骨头塌陷；②软骨下骨透亮影；③前外侧有死骨；④骨扫描提示有被活性增加包绕的冷区；⑤MRI加权相有双环；⑥骨组织活检显示骨陷窝空虚，累及邻近多根骨小梁。符合上述原则之一即可确诊。2）非特异性原则①股骨头塌陷伴关节间隙变窄；②股骨头内斑点状囊性变或骨硬化；③骨同位素扫描活性增加；④MRI检查提示骨髓水肿或纤维化；⑤髋关节活动时疼痛但X线正常；⑥有饮酒或服用皮质类固醇激素的历史；⑦骨活检提示骨髓水肿及纤维化。有上述体现者仅可疑诊，应排除其它髋关节疾病。（3）分期（法国分期）0期，可疑或正常；Ⅰ期，有症状，检查正常；Ⅱ期，X线有骨密度变化；Ⅲ期，软骨下塌陷；Ⅳ期，股骨头扁平，关节间隙正常；Ⅴ期，骨关节炎。2.鉴别诊疗（1）中医需与骨痿、骨痹等鉴别。（2）西医需与骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋关节结核等鉴别。【治疗】1.普通方法（1）去除病因：激素性骨坏死患者应停止使用激素，酒精性骨坏死患者应戒酒，减压病骨坏死患者应停止高压作业，血液病性患者应主动治疗血液病。（2）患肢避免负重，疼痛严重者卧床，下肢皮牵引4～6周，牵引重量2～4kg，之后扶双拐下地，3个月内患肢不能负重。2.辨证论治（1）肝肾亏虚主症：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠、口渴咽干、面色潮红。舌红，脉细数。治法：滋阴补肾，填精益髓。方药：左归丸。熟地黄240g，山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟胶各120g，川牛膝90g。制为蜜丸，每次服药丸15g，早、晚空腹各服1次，淡盐汤送下。（2）正虚邪侵主症：髋部疼痛，喜揉按，筋脉拘急，关节不利，肌肉萎缩，遇天气变化加剧，伴心悸气短、乏力、面色不华、喜热畏寒。舌淡，苔薄白，脉弦滑或细而无力。治法：益气补血，祛风除湿。方药：独活寄生汤。桑寄生18g，熟地15g，秦艽、杜仲、当归、茯苓、党参各12g，白芍10g，独活、防风、川芎、牛膝各6g，细辛、甘草各3g，肉桂2g。（3）气滞血瘀主症：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利。舌暗或有瘀点，脉弦或沉涩。治法：行气活血，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤。桃仁、红花、牛膝、当归各9g，川芎、没药、甘草、地龙、五灵脂各6g，秦艽、羌活、香附各3g。3.特色专方（1）加味青娥丸：杜仲（盐炒）480ｇ、补骨脂（盐炒）、丹参各240ｇ、核桃仁（炒）150ｇ、大蒜120ｇ。将大蒜蒸熟、干燥，与杜仲、丹参、补骨脂一起粉碎成细粉，过筛，再将核桃仁捣碎，与上述粉末掺研，过筛，混匀。每100ｇ粉末加炼蜜50～70ｇ制成大蜜丸。口服每次１粒，每日３次，温水送服，共24周。本方含有补肾壮骨、活血止痛的功效，适于早期患者。（2）补肾生骨方：骨碎补、鹿角胶、血竭、石菖蒲各10g，水煎。含有补肾强骨、行气通络、活血解毒的功效。（3）活骨生骨方：黄芪30g，石菖蒲、土鳖虫、百草霜各10g，水煎。含有活血化瘀、行气通络的功效。（4）补气生骨方：黄芪30g，何首乌、白芷、穿山甲各10g，水煎。含有补气养血、通络除痹的功效。4.中药成药（1）壮骨关节丸每次9g，每日2次。适于肝肾局限性者。（2）独活寄生颗粒每次5g，每日3次。适于风寒湿阻、气血亏虚者。（3）大活络胶囊每次1g，每日3次。适于风寒湿阻、气滞血瘀者。（4）丹郁骨康丸每次10g，每日3次，3个月1个疗程。用于气滞血瘀者。（5）杏丁注射液每次30ml加250ml生理盐水或葡萄糖注射液静滴,每日1次,14天为1个疗程。适于气滞血瘀者。5.局部注射（1）局部中药灌注患者仰卧位，患肢内旋15°，2％利多卡因局部麻醉。导针从大转子顶点经股骨颈钻入股骨头，直至囊变区或硬化区。用穿刺套管沿导针旋入，拔出导针，将中心静脉管沿穿刺套管置入。取出穿刺套管，用缝线将导管在固定皮肤上。将造影剂注入股骨头，用数字减影分别在即刻、1、5、10分钟摄片，统计股骨头造影状况并进行分级。用生理盐水28ml，加20ml丹参注射液加肝素，用微量泵从静脉导管持续灌注，每小时2ml，维持15天，术后30日行股骨头造影复查。术后绝对卧床3个月，术后3～6个月扶拐、部分负重，术后6个月完全负重。（2）股骨头中药注射常规消毒，局麻下用18号穿刺针于大转子部进针，针尖达成股骨头部，取出针芯，回抽髓内血液3～5ml减压,然后注入川芎嗪80mg，注射完毕后将针芯插入，将留在针内的药品全部注入股骨头内部,将针后退2cm后停留15分钟取出。每七天注射1次,4周为1个疗程。休息2月后重复注射,共治疗2～3个疗程。6.中药外治（1）中药敷贴：早期症状明显者，用三黄散或双柏散；活动不利者，用羌活、独活、五加皮、红花、川芎、伸筋草、海桐皮、威灵仙等制膏外贴；肝肾阳虚者，用透骨草、五加皮、续断、桑寄生、当归、鸡血藤、白及、泽兰、木瓜、干姜、桂枝等制膏外贴。（2）药熏洗浴：①骨碎补50g，透骨草、伸筋草各30g，丹参20g，莪术、川芎各10g。药液调至40℃，每日药浴1次，每次40分钟，3个月为1个疗程；②威灵仙、透骨草、钩藤、苏木、荆芥各30g。每日外洗1～2次，3个月为1个疗程。或选上方用药熏床（3）定向透药：使用透药、导入、透入、电制孔、超声等设备，将单味或复方中药局部透入。药方从惯用内服、外治药方中选用。7.针灸按摩（1）针灸选用粗针，针刺点为筋结病灶点，根据足六经之经筋结聚部位选择：腰椎椎板、横突、椎体后外侧区域的肌肉起止点；腰骶关节联合处的深部软组织；臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌等的起止点；股内收肌群起止点；髋关节囊周边软组织及其关节囊组织；髂胫束等。（2）针刀阳性压痛点为治疗点。抽吸关节积液，针刀以股骨大转子后上缘及外侧部、腹股沟韧带内侧压痛点处为穿刺点，直刺关节囊松解，针刀与下肢纵轴平行，针刀体与皮肤呈70°刺入，直贴骨面，沿肌纤维及血管走向平行进刀，纵向分离疏通，由内下前方至外后上方，穿过肌肉组织、关节韧带，达关节囊后再进针刀，直达关节腔股骨头下方内侧，紧贴骨面，沿股骨头纵轴方向进行密集的切割，后再纵向切2～3刀，刀下明显松动后即顺原路出刀，压迫止血后敷盖无菌纱布。每七天1次，5次为1个疗程。（3）按摩按肌肉走行方向按摩，手法宜轻柔和缓，以防骨关节损伤和骨化性肌炎。7.功效锻炼以自动为主，被动为辅，动作要协调，循序渐进，由小到大，由少到多，逐步增加。根据股骨头缺血坏死的分期、分型及骨关节周边软组织的功效受限程度及体质，选择适宜的站立、坐、卧位（此体位较稳妥）进行功效锻炼。患肢勿负重，做髋关节周边肌肉伸屈、外展、内收、内旋、过伸等运动，每种动作从每日50次开始，最后到1500次左右。8.手术治疗根据具体状况选用：①髓心减压或加植骨；②死骨去除充填重建；③截骨；④带血运骨瓣移植；⑤人工关节置换。【特色疗法述评】1.西医疗法的适应症非手术治疗重要适于Ⅰ、Ⅱ期患者，治疗办法涉及避免负重、理疗（脉冲电磁场、冲击波、体外震波等）、高压氧治疗、心理治疗等。Ⅲ、Ⅳ期患者宜行手术治疗。血管灌注、臭氧治疗、干细胞移植等疗法总体上还处在探索阶段，钽棒植入的适应证也较为局限。关节镜技术则提高了保头手术的治疗效果。2.中医药治疗的适应症重要适于Ⅰ、Ⅱ期患者。3.中西结合治疗的意义普通认为，中西医结合治疗本病的疗效优于单纯中医药或单纯手术治疗。4.中医疗法的选择多以内服药品为主，亦可采用关节内注射者。何伟等的研究证明，激素性股骨头坏死与血瘀证之间有亲密关系，用活血化瘀中药可避免股骨头坏死的发展，并且通过临床和实验研究，证明了补肾活血中药治疗股骨头坏死确实切疗效。5.单味中药的选择本病的治疗，多以活血化瘀中药（丹参、川芎、桃仁、红花、生地黄、血竭、水蛭、虻虫、土鳖虫、归尾、鸡血藤）及补肝肾、壮筋骨药品（熟地、枸杞、杜仲、肉苁蓉、牛膝、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、龟板、补骨脂、菟丝子、首乌、山药、紫河车、鹿茸)为组方基础。6.引经药的应用研究有学者用补阳还五汤加减探讨不同引经药对股骨头坏死兔股骨头骨髓干细胞归巢的影响。实验组及牛膝组的股骨头内空骨陷窝率减少，血管面积增大，SDF-1体现升高。提示该方可通过增进骨髓干细胞定向归巢防治股骨头坏死，而牛膝则可进一步提高该方的上述效果。7.“痰瘀同治”的当代研究有学者对酒精性股骨头坏死患者治疗前检测血脂及血液流变学，并于服用祛瘀化痰中药2周后复查，治疗后的血脂水平、血液高凝状态有所改善，表明“瘀”和“痰”与酒精性股骨头坏死有着亲密的有关性，“痰瘀同治”能够改善血液高黏滞状态及血脂水平。8.重视局部与整体治疗的结合非创伤性股骨头坏死是全身病变在股骨头的局部体现，因此，除了局部治疗外，应重视全身治疗。大量临床与初步实验研究表明，中医药对股骨头坏死更多的是通过调节气血运行、补益肝肾等整体治疗，达成缓和疼痛、改善功效、增进坏死修复的目的。9.定向透药技术近期，定向透药的理论、技术、设备得到了快速的发展，为中药外治疗法开辟了新的途径。借助这类设备，能够在皮肤上开通临时性孔道，使药品由此进入，较常规敷贴的药品通过率可提高数十倍，可深达皮下十余厘米，在伤病局部形成中药的分子堆或离子堆，及大地提高了药效，减少了副反映，值得大力推广和进一步研究。10.针刀治疗的临床研究有学者用针刀进行骨内减压治疗，测定股骨头内压与氧自由基含量。治疗后骨内压明显下降，超氧化物歧化酶(SOD)活性明显升高，而丙二醛(MDA)含量明显减少。证明针刀治疗能够通过中断骨内高压与氧自由基损伤的恶性循环链，减轻对股骨头的病理损害。11.有关保头治疗保头治疗是医患双方的共同的心愿和努力的目的，保头综合疗法能减轻患者的痛苦、较大程度减少患者的费用。但保头治疗尚缺少统一的诊疗规范体系，如何针对其不同分期，采用多个干预手段相结合的办法对股骨头进行修复与再造，治愈或延缓本病的发展，是一项亟需完毕的重要任务。12.研究办法的缺点中医疗法是保头治疗的但愿之一，大从许多中医临床研究报