多发部位结核的诊断和治疗

多发部位结核病外科治疗临床上，多发部位结核病非常常见，并且两处以上部位结核病变均需要手术治疗者也不少见，尤其是在结核病专科医院。较为常见的病变类型包括双侧结核性脓胸、结核性毁损肺或结核性脓胸合并胸椎结核、结核性脓胸合并膈下或肝周脓肿、肺或骨结核合并颈淋巴结核、多发胸壁或腹壁结核、腰椎结核合并肾及输尿管结核，还有的脓肿穿破脓肿壁进入周边脏器，如肠管、肺脏等。其发病机制不明，有人认为解剖有关系。这些患者因患不同部位结核病，术前的抗结核时间、全身风险与受益评估、手术适应证和手术时机及手术方法均和单部位患结核病有所区别L化疗方案的选择和用药时间长短以肺外结核病疗程为主，而能否及时手术肺结核病情变化那么为主要参考之一。.两处及以上部位结核病均具有手术指征者，应根据患者的身体营养及免疫状况、心肺功能、病变部位、拟实施的手术方式、手术入路以及对脏器功能的影响综合评价，以确定是否采取同期或者分期手术治疗。在评估患者能够平安耐受手术时应尽可能采取同期手术治疗。其优点在于：①较好的治疗依从性。需要外科介入的结核病患者往往经历数月乃至数年甚至数十年的病痛折磨，肌体和精神的承受能力均较差，一次手术应解决尽可能多的治疗问题，为最终获得治愈创造条件。②相对于分期手术治疗费用多能够大为减低。③缩短住院时间。④设计良好的多入路手术方式并不会带来围手术期相关并发症风险的增加。⑤主要活动性结核病变的同期清除能够大幅度减低患者的感染及炎症负荷，会更好改善患者的全身营养及免疫状态，有利于药物治疗的实施。临床实践中多部位同期手术与单个部位手术的患者在住院天数方面并无明显差异。.不适合同期手术的因素（1）不同部位结核病变的病程以及转归不一定同步，手术时机也不一定同步。例如肺叶毁损已存在数年，合并新近出现的胸椎结核，或者胸椎结核合并脓胸时，各部位病变应分别依据各自的手术适应证而实施治疗。（2）位于双侧胸腔或肺部的病变，需要施行双侧胸膜纤维板剥脱术或者肺叶切除术者，因为同期双侧开胸手术可能造成术后严重呼吸功能减低，不建议同期实施。（3）较少医师具备多专业外科治疗经验，往往需要胸外科、骨外科、泌尿生殖外科等多专科医师的配合而分期实施手术。.一般来讲，对患者身体危害严重的部位或者是患者最痛苦的病变部位，应是首先解决的问题。如脊柱结核合并截瘫并合并颈部淋巴结核时，我们应该首先对脊柱结核合并截瘫手术治疗，患者情况许可，可一期手术清除；如脓胸患者合并肾结核时，因局部患者脓胸无任何病症，而肾结核往往具有血尿、尿急、尿频病症，可以首先考虑行肾切除术，二期行脓胸胸膜剥脱术。当然，对于胸椎结核合并脓胸，腰椎结核合并肾结核时，如病变都在同一侧,可一期手术清除或切除病变。双侧结核脓胸时，病变严重包裹的一侧可以实施胸膜剥脱术,另一侧可实施脓胸廓清术。.肺结核合并肺外结核病需同时手术时，可结合患者诉求选择手术次序。原那么上应对肺部病变首先实施手术，这是根据肺结核的传染性以及肺外结核大多是继发性结核病的特点而定。肺结核的手术适应证是长期抗结核治疗，仍然排菌、反复咯血或感染、合并曲菌球以及支气管胸膜瘦等，这些不仅随时对患者的生命造成威胁，同时又是个严重的传染源，特别是耐多药肺结核。因此，如合并肺外结核病需要同时手术时，应首先对肺部结核病进行手术。如合并同侧胸壁结核或脓胸或者胸椎结核时，可一期手术清除或切除之。一、复杂、复合型脊柱结核的外科治疗多数人认为脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，有作者Stevenson观察到23例肺部无结核病变同时合并胸腔积液的胸椎结核患者，认为胸腔积液可能是椎旁脓肿经壁层胸膜直接播散而来。Burke也提出在Pott病与胸腔积液关系中,结核杆菌是从脊柱传播到胸膜。因此全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程,而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。脊柱结核手术治疗的主要目的是：清除病灶内不可逆转的病变，改善血运，提高局部药物浓度和组织修复能力，解除脊髓压迫，缩短疗程。脊柱结核的化疗目前仍然沿用肺结核的化疗方案，其停药指证因个体差异，非常大。综合文献分析，虽然有应用短疗程化疗方案治愈脊柱结核的报道，多数学者仍选择至少12个月的标准化疗方案（3HRZE/9HRE,12〜18个月），合并HIV感染或AIDS至少6药联合。同时文献说明，肺外结核病病灶中结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌同时存在，并且耐药率均很高，对于复杂、复合脊柱结核病我们建议尽可能早期获得病灶内菌种情况以及耐药情况，以便及早制定化疗方案。但是很多脊柱结核患者很难得到细菌学结果和药敏结果，如果患者长期用药，且怀疑其有耐药的话，应根据当地及个人用药史，给予经验用药，其原那么是但凡没有用过的药物即考虑可能是敏感的。复杂、复合脊柱结核病变手术时机和手术方式选择：复杂、复合脊柱结核病往往累积多个器官或多个部位，提示患者免疫力低下，故围手术期需加强支持治疗及免疫治疗。手术的原那么应为“一次性定点清除”，手术时机应综合性判断，根据患者精神、饮食、睡眠、体质、是否贫血、是否低蛋白以及血沉变化、局部病灶活动情况等来判断，有时还要结合患者的思想状况进行沟通。我们的经验是有严重结核中毒病症的脊柱结核，不宜做病灶清除术，如脓肿过大，可以考虑先做脓肿引流术，二期行病灶清除术。而对于可能存在耐药因素的脊柱结核病患者，过分强调手术的必要性欠妥。对合并艾滋病的脊柱结核患者，术前CD4.计数最好在200个/U以上，虽然我们的资料显示结核病术后的切口感染率与CD4,计数没有关系。合并明显脊髓神经病症甚至出现截瘫且化疗无效的患者应尽早手术。ESR〈60mm/h是一个相对概念,我们不能一味追求这些指标而延误最正确手术时机。对于合并肺结核或结核性脓胸并需要同时施术的脊柱结核患者，术前的用药时间那么以肺结核和结核性脓胸为主。对于复杂、复合脊柱结核病，尽量采取同期、同侧手术，手术切口不仅要使脊柱病变充分显露，同时也要兼顾其余部位病灶的清除，如胸椎结核合并结核性脓胸时，需采用经胸切口，后外侧入路；腰椎结核合并自截肾时，采用延长的肾切口等，其优点：①减少结核病灶缩短病程；②减少不同部位病灶对彼此的相互影响；③减少术后复发。复杂、复合脊柱结核的内固定问题：目前已发表的文献多认为前路结核病灶内进行内固定是平安有效的，但仍应采取慎重态度，尤其对于前路内固定治疗还是存在较大的风险。结核是一种特异性感染病患，因此内固定物在脊柱结核病灶清除中应用应取慎重态度，应在学界明确其适应证与禁忌证。目前国内大多数医院早已开展脊柱结核的内固定治疗技术，但是关于其并发症的文献却很少。目前大家都认可内固定手术可以使患者及早下床活动，但是这种手术方式是否可以使脊柱结核患者缩短疗程，并减少结核复发率尚值得观察。国内湘雅医院有作者报道脊柱结核306例内固定术后并发症达47例，占15.4虬我们在临床工作中却经常见到脊柱结核内固定术后出现并发症的患者。脊柱结核内固定术后窦道形成是常见的并发症，多是因为手术时机和手术方式掌握不当所致，原因之一是大多数骨科医生对结核病及结核病化疗不熟悉。我们处理这类患者通常从另外的切口再行病灶清除，原切口以引流为主，这样主病灶清除干净了，窦道自然就会愈合，再配合化疗，均可治愈。术中我们的操作远离内固定，虽然内固定已成为异物和新的感染因素，这类教训实在应该吸取。我们强调的是，手术仅为整个治疗方案的一局部，术后继续抗结核治疗非常重要，围手术期不能坚持正规化疗往往成为术后复发和不能及时治愈的原因，尤其是对于复杂、复合型脊柱结核。我们曾经报道104例复杂、复合脊柱结核，男性56例，女性44例,年龄25〜75岁,平均年龄50岁，其中：脊柱多发节段型及多椎体型（X线片病椎超过3个以上）59例，其中颈、胸椎结核8例，胸、腰椎结核11例，腰、舐椎结核15例，胸椎结核合并腰椎结核6例，腰椎结核合并舐椎结核6例，多椎体型13例，最长涉及9节椎体，以颈胸段和胸腰段多见；多个部位同时手术型27例：胸椎结核合并脓胸同期经胸行胸椎结核病灶清除和胸膜剥脱术12例、胸椎结核合并肺结核同期行胸椎结核病灶清除和肺叶（含楔形切除）3例；腰椎结核合并肾结核同期行腰椎结核病灶清除和同侧肾及输尿管切除5例，腰椎结核合并骨氏骼关节结核同期病灶清除术3例；腰椎结核合并颈部淋巴结核同期病灶清除术4例；一次手术失败需二次手术型14例，其中后路内固定术后8例，3例术后窦道形成，5例为前路再次手术，另外6例为术后窦道形成。合并艾滋病4例（其中胸椎结核2例，腰椎结核2例，合并截瘫1例），合并结核中毒病症者80例，其中术前高热11例；合并截瘫8例，其中截瘫伸直痉挛型2例，屈曲痉挛型1例，不全瘫5例。结果显示本组病例无死亡及心肺肝肾等严重并发症。104例复杂、复合脊柱结核病患者共行130次手术，其中最多一个患者行5次手术，另一个患者同一部位4次手术。104例患者1其中90例是第一次手术，术后切口一期愈合82例，一期愈合率91%,余8例经换药引流愈合，未在同一侧做第二次手术。外院（指第三家医院）转来的14例患者中，分别为腰椎结核5和胸腰椎5例，腰舐椎4例，分别在对侧行病灶清除，原刀口行窦道切除术后治愈。14例中8例在外院行内固定，术后刀口不愈合或病症未解除来我院。104例中8例脊柱结核合并截瘫患者病症6例明显改善，其中1例为HIV合并胸椎结核病截瘫的患者，术前成屈曲挛缩型截瘫，1年后患者可正常行走。另2例改善不明显，术后MRI证实有脊髓软化变性，脊髓结核不排除。所有患者术后3月复查血沉均恢复正常，X线显示：椎体呈骨性融合者65例，纤维融合者39例，术中均行脓液结核菌涂片、培养及药敏检查，结核杆菌涂片阴性30例，涂片阳性74例，其中有结核分枝杆菌群耐药菌株生长3例，泛耐药2例，非结核分枝杆菌感染5例。提示脊柱结核最基本的治疗依然是全身疗法，化学疗法及经典的病灶清除术，而化疗依然是患者治愈的保障。关于腰椎结核合并肾结核：有作者认为，腰椎结核和肾结核的发病有一定的解剖学特点:病灶在脊柱的分布大多集中在脊柱胸腰段及其附近的胸椎下段和腰椎上段。同时椎旁脓肿或腰大肌脓肿与肾结核居同侧者67%这些可能与该段脊椎与肾脏在解剖上同处于腹膜后位，位置毗邻，有较丰富的血管吻合支和淋巴回流有关。其次脊椎静脉系无瓣膜静脉，血流呈双向性，常情况下椎静脉注入下腔静脉，腹压加大时可形成反流，由下腔静脉反向流入椎静脉。脊椎结核和肾结核均属于继发结核，它们可由原发结核灶的结核菌栓子经血或淋巴播散而同时感染发病，也可由其中之一如脊椎或肾脏先感染发病，然后再涉及肾脏或脊椎。因此脊柱结核合并肾结核者骨病灶多位于胸腰段及其上下椎体。基于以上解剖学特点，其脊柱结核合并肾结核的临床特点也极具特色。脊柱结核合并肾结核临床表现多以骨病灶病症为主。究其原因主要是脊柱结核合并肾结核者，肾结核病症多不典型。通常典型肾结核病症依次为尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿等。而脊柱结核合并肾结核病症却依次腰痛、尿浊、盗汗、尿病、发热、血尿等，其中腰痛、盗汗、发热等病症又同时为胸腰椎和腰椎结核的常见病症，故常造成门诊对肾结核诊断的忽略与漏诊。因此当胸腰段及其附近水平脊柱结核合并有泌尿系病症时，应警惕有肾结核存在的可能。脊柱结核合并肾结核的治疗，林羽认为需手术治疗者，术前化疗时间6〜8周，不应少于6周，这和单纯的肾结核术前冲击强化治疗2周有很大的区别。脊柱结核合并肾结核者肾切除率较高。可能与本症为多发结核，体免疫力较差，加之本症肾结核病症多不典型，致使肾结核得不到早期治疗，待到肾结核确诊时，患肾大多损坏严重或已丧失功能。脊柱结核合并肾结核当二者均需手术治疗又都具备手术条件时，二者手术先后次序应如下安排：如果肾脏与骨病灶手术不在同一侧时以分期进行为好，减轻手术创伤。当脊椎结核未发生严重混合感染或脓肿欲破溃等急需处理的特殊情况时，应先行肾切除，二期处理骨病灶；当患肾与骨病灶手术为同侧，患者一般状况较好时，肾切除和骨病灶手术可考虑同期进行。别是胸腰椎结核或腰椎上段结核者，同期手术中也应该先处理肾脏后处理骨病灶，如此既减轻术肾对于对侧肾的逆行感染，有利于减轻对侧肾的负担，又于胸腰段结核或腰椎上段结核，肾切除后进行骨病灶清除时术野开阔，有利于骨病灶的清除和手术操作，可防止一些意外的发生。胡屹东也认为手术治疗的原那么是尽量采用I期处理脊柱结核及合并的肺结核、脓胸、肾结核等，即“同期、同侧”的原那么。不同部位的病变采用分期手术，首先处理对患者危害大病变。脊柱结核手术时机和手术方式的选择非常重要，不能一味追求红细胞沉降率小于60mm/h及体温的变化而延误最正确手术时机。二、胸椎结核合并胸膜、肺结核的外科治疗对于胸椎结核合并胸膜，肺结核患者，应该首先了解其手术禁忌证，即如合并肺功能严重减损，活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者，高龄体弱，合并有心脏疾患、糖尿病、肝肾等其他严重病症者那么视为禁忌。不在手术禁忌，就可以考虑手术。以往的经验，对于胸椎结核，如有明显椎旁脓肿或死骨，那么需要手术治疗，如胸椎结核椎旁脓肿破入肺或胸腔，还须经胸手术同期手术处理的肺内或胸腔内病变。但是值得注意的是，胸椎结核，结核性胸膜炎，不同类型的肺结核的手术适应证和手术时机是不同的，特别是对于合并有支气管内膜结核的患者。非结核外科医生对于胸椎结核合并有胸膜炎，肺结核的患者往往束手莫策，实际上不同的患者，不同的病情应选择不同的治疗方案。我们的原那么是对于合并胸膜肺病变的胸椎结核患者能同期手术的尽量同期手术，不能同期的就分期手术。可同期手术的患者，术前抗痛时间以肺部病变手术为准，至少6个月，术前不能合并结核中毒病症，无严重其他脏器功能不全；肺结核病变在同侧上或下肺叶内有大块不可吸收的实性病变，空洞，肺不张或膨胀不良，经正规抗结核治疗至少6个月后未见吸收或好转很慢，对侧肺内无结核病变或已治愈；合并支气管内膜结核患者，术前要行支气管镜检查和痰菌检查，确定病灶的活动性，活动性结核病是手术的禁忌证；合并结核性胸膜炎者胸腔积液逐渐减少，胸膜增厚并出现包裹，保守治疗效果不明显；胸椎结核病变死骨游离，脓肿经抗结核治疗后不变化或稍变大。对于需要同期行胸椎结核病灶清除和胸膜肺切除的患者，手术适应证和手术时机的把握应把胸膜肺结核放在第一位，其次考虑胸椎结核病变。患者如有双侧胸膜肺病变，或有可能做全肺切除者，应防止同期手术或不手术。但是有些胸椎结核合并较轻的胸膜炎，此时可以先手术清除胸椎结核病变，然后再同时处理结核性胸膜炎。根据我们以往的临床实践，同期实施胸椎和肺部手术后需要强制卧床，不会显著影响患者心肺功能的恢复。术前抗结核方案的应用非常重要，因为控制结核病的活动性需要运用抗结核药物。初治患者可采用肺结核初治化疗方案(2HRZE/4HR),但是由于存在初始耐药情况和病情较重，往往还需要应用局部二线药物如PAS、胺卡那、左氧氟沙星等，同时由于静脉注射的血药浓度比口服的高,我们能用静脉的不用口服，以到达术前迅速控制结核病的目的。于胸椎结核合并胸膜肺结核的患者,整个抗结核治疗时间以胸椎结核治疗时间为准,根据其是否耐药，化疗时间可长达18~24个月。总之，胸椎结核合并胸膜肺结核的患者治疗起来比拟复杂,抗结核药物的应用非常重要,对于需要同期处理胸椎病变和肺部病变的患者，不但外科医生应掌握好其手术适应证和手术时机,结核内科医生也应该熟知，以作好术前准备。三、肺结核合并胸膜炎的外科治疗有作者报道近1/3结核性胸膜炎患者合并肺内结核。早在20世纪初就提出结核性胸膜炎可能是由于机体对结核杆菌或其代谢产物过敏引起,主要依据为胸腔积液结核菌培养常为阴性,而在胸腔积液中找到由结核菌素刺激产生的T细胞。近年来,随着胸腔镜检查和胸膜活检术的应用，对结核性胸膜炎的发病机制有了新的认识。对结核性胸膜炎进行盲目胸膜活检显示，50%〜80%患者胸膜有典型的结核病理改变。以往单用过敏解释结核性胸膜炎发病是不够全面的。目前已有不少学者认为结核杆菌侵入胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。刘建民认为，结核胸膜炎合并肺结核病在发病和临床表现上具有一定的特点,结核胸膜炎与肺结核病关系密切,对初次感染肺结核病和肺外结核,一定要及早诊断和正规治疗。对于有密切结核病接触史及中年或老年人过去有已经治愈的肺结核病出现发热、干咳及胸痛,应高度怀疑结核性胸膜炎,要及早检查及治疗，做到查必全面,治必彻底。虽然肺结核和结核性胸膜炎的发病关系密切，但是临床上我们仍将其分属于肺结核和肺外结核，其化疗疗程也是不同的，肺结核短程化疗时间是6个月，而胸膜炎可延长至1年,说明胸膜炎的治疗是长疗程治疗。肺结核合并结核性胸膜炎有外科手术适应证时，既要兼顾二者的外科手术适应证特点,而且需要重点处置，以到达清除（切除）病变、缩短疗程的目的。结核性胸膜炎