【一例新生儿呼吸窘迫综合征伴先天性肺炎患儿的个案护理7400字（论文）】

一例新生儿呼吸窘迫综合征伴先天性肺炎患儿的个案护理目录TOC\o"1-3"\h\u18682摘要 -3-摘要本文报告了一例新生儿呼吸窘迫综合征并伴先天性肺炎患儿的护理，患儿胎龄胎龄35＋5周，入院诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征、先天性肺炎、早产儿、高危儿”，对患儿采取一系列呼吸支持、抗感染治疗、改善循环等对症措施并分别从病情监测、呼吸道护理、静脉通道管理等方面对患儿进行全面护理，患儿临床症状及相关指标得到好转，顺利出院。关键词：呼吸窘迫综合征；先天性肺炎；护理案例介绍1临床资料1.1一般资料临床科室儿科患者姓名缩写QLS年龄28min性别女体重（kg）2865g身高（cm）50cm体重指数23.66饮食（医嘱）禁食护理级别Ⅰ级入院医疗诊断新生儿呼吸窘迫综合征；先天性肺炎；早产儿；高危儿1.1.1主诉：早产生后气促、青紫28min。1.1.2既往史：无1.1.3家族史：父亲年龄33岁，血型不详，健康状况良好，职业为务农；母亲年龄36岁，血型为A型，存在部分性前置血管、完全性前置胎盘。1.1.4现病史：患儿系G3P2，胎龄35＋5周，剖宫产娩出，无胎膜早破，羊水清，无宫内窘迫，无窒息，哭声畅，阿氏评分9-9-9分。患儿出生后气促、四肢青紫、反应差，呈进行性加重，无喷嚏、鼻阻、咳嗽，无发热，无抽搐、尖叫，未予特殊处理，产科考虑患儿为高危儿、胎龄小，为进一步诊治，转入我科，以“新生儿呼吸窘迫综合征”收入我科。病后患儿精神反应欠佳，未开奶，胎便未解，小便未解，患儿母亲此系第3次怀孕，平素月经规律，经期5天，周期28-30天。末次月经2020年12月15日，预产期，2021年9月22日。停经1月余自测尿HCG阳性提示“怀孕”，后至石林县人民医院B超检查提示：宫内妊娠。停经1月余感恶心、呕吐等早孕反应，程度轻，能耐受，至孕3月余缓解。孕4月余自觉胎动至今。于2021年03月15日在石林彝族自治县人民医院建档。孕期在石林县人民医院产检，自诉孕期有“感冒”一次，予口服板蓝根治疗后好转。2021年3月15日行NTB超检查提示：胎盘前置状态。孕期定期复查B超均提示前置胎盘。2021年8月7日行B超检查提示：分叶状胎盘并帆状胎盘，边缘性前置胎盘（胎盘位于子宫前壁及后壁，下缘达宫颈内口)，血管前置，胎分脐血管前置(脐带入口位于子宫下段胎膜内走行一段后，进入胎盘实质，宫颈内口上方探及脐血管回声)，2021年8月13日至我院就诊，行B超检查显示。宫内妊娠，单活胎，胎位：横位，胎盘Ⅱ级，胎儿大小约：34w4d。帆状胎盘、脐带帆状入口﹔部分脐血管前置（脐带入口位于子宫下段胎膜内走行一段后，进入胎盘实质，脐血管部分从宫颈内口横跨）；完全性前置胎盘(胎盘附着右侧壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口）。孕期无阴道流血、无腹痛、孕期无心悸，胸闷、无头晕、头痛，无视物模糊，无阴道流血、流液、腹痛等不适。至我院就诊，予收住我院产科。孕期精神、饮食可、睡眠可，大、小便正常，孕期体重增加20kg。1.2身体评估1.2.1生命体征（时间：2021年8月24日）T:36.5℃P:156次/分R:60次/分BP:53/27mmHg1.2.2评估结果发育正常，营养中等，精神反应差，哭声不畅，末梢血循环差；头颅无畸形，前囟囟门平软，大小：0.5×0.5cm，张力不高，骨缝分离0.1cm，颈软无抵抗，毛发均匀；眼耳鼻均显示正常，唇色青紫，口腔黏膜光滑；肺呼吸节律、表浅，双肺呈清音，呼吸音低，可闻及痰鸣；腹部无肿块，肠鸣音正常；肌张力及肌力偏低；拥抱、觅食、吸吮、握持等神经反射均减弱引出。1.3各项检查、检查结果及异常原因1.3.1胸腹联合片检查：显示双肺纹理增多，左肺上野片状模糊影，炎症，小肠生理性积气；此为先天性肺炎引起患儿肺部炎症反应，导致双肺纹理增多，患儿出生后一直尚未排便因而可能导致小肠生理性积气[1]。1.3.2血气及乳酸检查：血酸碱度：7.241；血二氧化碳分压：39.9mmHg；血氧分压：38.1mmHg；血氧饱和度：64.2%；血红蛋白：146g/L；实际碳酸氢根：17.3mmol/L；细胞外液剩余碱：-10.3mmol/L；全血剩余碱：-9.0mmol/L；乳酸：7.20mmol/L；血气及乳酸检查显示新生儿酸中毒，这与患儿因为呼吸窘迫、先天性肺炎而产生呼吸障碍，吸入氧气过低，血二氧化碳浓度增加，引发酸中毒[2]。1.3.3心肌酶及胆红素测定：肌酸激酶：241U/L；肌酸激酶同工酶：106U/L；乳酸脱氢酶：555U/L；羟丁酸脱氢酶：334U/L；总胆红素：41.9μmol/L；直接胆红素：6.3μmol/L；间接胆红素：35.6μmol/L；提示患儿存在心肌损害、病理性黄疸，主要因心肌缺血缺氧引起。1.3.4凝血检查：凝血酶原时间：14.4秒；纤维蛋白原：1.5g/L；活化部分凝血活酶时间74.5秒；提示患儿凝血功能异常，但结合患儿为早产儿，暂不予特殊处理[3]。1.3.5心脏超声：心房水平少量分流血流信号；大动脉水平分流血流信号；提示患儿房间隔缺损；动脉导管未闭。1.4目前用药1.4.1多巴胺。每天注射一次多巴胺，将1.5g磷酸肌酸钠及10g/（kg·min）多巴胺与30ml质量分数为9.5%的葡萄糖注射液均匀混合后静脉滴注；多巴胺属于多巴胺受体激动药，属于去甲肾上腺素生物合成的前体，能增加心肌收缩力，并加强心输出量，提升血流，增强尿钠排泄，对此患儿进行多巴胺的应用能帮助患儿明显改善心肌收缩能力，提升因为呼吸窘迫综合征而引起的心肌缺血症状，保证出入液体量的平衡[4]；患儿呼吸窘迫，存在酸中毒，故采用多巴胺改善循环，且长期呼吸窘迫导致患儿存在一定的心肌缺血缺氧，需予以多巴胺来增强患儿心脏收缩力，改善其心肌功能，避免进一步心肌损害的发生；多巴胺可见恶心、呕吐，剂量过大可引发心律失常，本例患者在使用过程中出现一段时间的心率失常，经药量及药物使用频率调整使得患儿症状得到明显改善；新生儿不能自主表达倾诉，自制能力缺乏，而其血管细小，因而在静脉输注时容易出现外渗、皮下组织坏死等情况，本例患儿在治疗时先通过标准的留置针固定法对患儿静脉通道进行开通，降低相应静脉滴注并发症发生风险，同时注重对该药物注入时患儿表现的观察。1.4.2哌拉西林哌拉西林药物使用剂量为50～100mg/kg，将药物加入浓度为5%的50ml葡萄糖注射液中进行静脉滴注，每12h给药一次，治疗持续时间5～10d；为半合成的氨脲苄类抗假单胞菌青霉素，抗菌效果强[5]。且对于体内抗菌、体外抗菌均可发挥一定作用，本品口服不吸收，一般采取肌肉注射，体内分布范围广，均可达到有效浓度，一般经由尿液排出；患儿存在先天性肺炎，伴有明显感染，其感染菌群主要为格兰阴性菌，对于一般常规抗菌药物存在一定的耐药性，本研究经药敏试验，发现患者感染菌群对于哌拉西林保持了一定程度的敏感性，故而采用哌拉西林对对患儿进行抗菌治疗，增强其肺部感染治疗效果；呕吐、皮疹，本例患儿在注射治疗过程中并未出现明显症状，但是偶有头晕产生，尚不确定是否因哌拉西林注射产生，未做特殊处理，仅调慢了滴注速度，患儿症状在完成注射后消失；除了与上述静脉输注时注意事项相同外，还需辨别患儿头晕症状是否因药物不良反应引起，及时向医师报告，静脉滴注过程中对滴速进行了调整，避免因为滴速过快使得药物不良反应加重，同时在药物相互作用上对其进行关注，避免与肝素类药物合用，出血风险降低。1.4.3双歧杆菌三联活菌散；双歧杆菌三联活菌散为口服，双歧杆菌三联活菌散每次0.5g，每天3次；双歧杆菌三联活菌散属活菌制剂，为复方制剂，每包包含长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌活菌，主要为白色或黄色药粉可形成对患儿胃粘膜的保护，调节其胃肠菌群紊乱[6]；患儿大便次数增多，且性状多不规则，可能由于患儿肠内菌群失衡引起，故而予以相应的益生菌治疗，调节其肠内菌群活性，进而缓解其频繁腹泻症状，降低其脱水、乏力发生风险；本药副作用一般为便秘，但患儿在使用后并未出现明显便秘症状，且腹泻症状缓解良好，成功出院，故而该药的使用获取了良好的收益；患儿大便次数增多可能导致肛周皮肤糜烂，肛周皮肤组织发红，故而患儿排便后清洗臀部，再涂抹油性药膏，同时，避免器腹部受凉、冷刺激导致肠蠕动加快而加重腹泻；药物使用上并未显示明显不良反应，故而仅需提醒患儿家属按时为其喂药，注意采用温水冲服，水温不可过高，可保持在35～37℃。2目前治疗方法与效果入院后给予保暖、监测生命体征、完善相关检查，呼吸机辅助呼吸（持续气道正压力通气模式），暂禁食、胃肠减压、扩容补液、维生素K1对症、哌拉西林抗感染、改善循环、营养补液、蓝光光疗，维持血糖平稳等对症支持治疗；具体为患儿确诊后插入气管插管，并在气管内注入固尔苏240mg，同时改为同步间歇性强制换气，周期性同步强制换气，实施观察其血气指标，维持呼吸机治疗后，患儿呼吸困难有所缓解，复查血气分析显示呼吸酸中毒缓解，3天后胸片显示透光度良好，5天后出现黄疸，给予光疗照射，每天2次，于出生后第7天黄疸消失，胆红素水平逐渐恢复，出生后24d，患儿体重达到2.34kg，一般情况良好，予以出院。3个案护理3.1护理问题：潜在并发症风险：与早产、心肌损害、身体器官发育尚不十分完全有关3.1.1护理目标：并发症风险降低或未发生并发症；3.1.2护理措施：患儿由于早产呼吸、循环、消化等多个系统存在明显问题，病情变化较为复杂危重。此时应积极对其体温、呼吸型态、血氧饱和度、咳嗽，咳痰的动态变化、有无强迫体位、呼吸困难等情况进行严密观察，监测白细胞计数，胸片结果的变化、以及有无食欲减退，进食困难，进食呛咳，溢奶或呕吐等消化系统症状进行观察；婴幼儿在生理、病理等方面与成年人有很大的差异，而且该病的临床表现非典型现象，因此护理人员，注意密切观察病情变化，及时发现并处理并发症。每隔4小时测量体温，同时测量周围环境的温度和肛门温度。观察皮肤颜色和腹部情况[7]。清洁灌肠后通过导管排气、腹部热敷等方式缓解，患儿前期禁食后显示腹部状况良好，可适量喂奶；喂奶时，取半坐卧位或将患儿抱起取左侧头高脚低位，喂养后采取直立位抱患儿并为患儿拍背至打嗝后再采取斜坡卧位、坐位或左侧卧位休息，且应尽量避免患儿右侧卧位，对于患儿体位一定要特别小心，且应尽量避免体位不正确引起的溢奶、食物或反流胃内容物经食管下段与气管之间的异常通道而进入患儿肺部，导致其呛咳[8]；3.1.3护理评价：患儿相应并发症未明显发生。3.2护理问题：低效性呼吸型态，与呼吸肌无力、缺氧、存在呼吸系统病变等有关3.2.1护理目标：呼吸型态或血氧表达改善。3.2.2护理措施：给患儿吸入加温加湿的氧气并定时为之吸痰，可防止粘痰堵塞导管，痰液粘稠时，给予雾化吸入或在吸痰前3～5分钟、由气管插管处滴人药液稀化痰液,以利痰液吸出[9]。气管插管时，密切观察伤口有无渗血，并定时为之换药以防感染。气管插管时避免患儿经口进食，因吸吮可引起导管位置变动加重声门损伤，还可引起食物误吸；使用持续气道正压力通气时，将压力调节至400mmHg的中央负压吸引器与患者口鼻进行接通，使得其口鼻内被堵住的痰液吸引而出，整个操作需轻巧，尽量减少对气道中各组织造成伤害[10]；将10L/min的氧气连接到一个简单的气囊上，以便于通气；协助气管插管，No.7.0导管距离牙齿2.3cm，固定得当，将气囊压力稳定在25〜30cmH2O；严密监测血气情况；患儿的肺组织中有杂质及液体成分，在其心率完全恢复后，需要通过光纤支气管镜检查，通过纤支镜对肺泡进行灌洗，因此，需要在光纤支气管镜检查和清洗的调整上做好工作，准备60ml注射器和0.9%氯化钠溶液，将压力调节至400mmHg的中央负压吸引器与纤支镜进行连接，适当将气管导管稳固，以免在操作中气管滑脱。给予患儿痰液菌群培养，并检测其耐药情况，根据其耐药结果选择敏感性较高的哌拉西林进行抗菌治疗[11-12]。3.2.3护理评价：呼吸型态改善，呼吸困难症状缓解[13]。3.3护理问题：液体不足的风险，与摄入过少、消耗较多有关3.3.1护理目标：液体摄入及输出平衡，患者相关症状改善；3.3.2护理措施：在开通静脉通道后需小心对留置针进行维护，首先是对贴膜的封闭性进行保持，对于存在卷边的贴膜予以重新贴敷，另外应当预防感染，在无意外状况发生情况下进行及时更换。冲管和封管方式都应规范化，采用5～10ml生理盐水或10U/ml肝素钠盐水，每12h进行一次正压封管，如果堵管，则切记不能推注，应该回抽，使得血凝块不会被推进血管引发其他相关并发症[13]。患儿存在心肌损害，因而其液体出入量需要进行严格控制，除了加强利尿处理，还应给予微量泵持续、准确、不间断输入强心、利尿及深静脉营养药物，为防止单位时间内输入液体过多，还需将液体输入速度控制在2～5ml/（kg·h），避免因为扩充血容量过于快速，使得房室瓣发生反流，且为维持循环平衡状态，应设置每小时入量略少于出量，同时，护理人员还应准确记录患儿24h内出入量，以为医生提供重要的治疗思路[14]；3.3.3护理评价：通过对患儿静脉管道进行护理，正确输药，患儿感染、心肌损害等症状或指标明显改善。3.4护理问题：有感染的危险，与免疫低下有关3.4.1护理目标：感染风险降低；3.4.2护理措施：首先严格对患儿病房内空气进行净化，并每天实行相应的消毒隔离制度，护理人员及家属在接触患儿前后均需通过洗手液或快速消毒液对手部进行擦拭；探视制度应该严格规划，争取每天探视者限制为仅其父母，其他人可通过患儿父母的手机进行视频探视，减少病房内人员流动，增加患儿感染几率。病房内物品应经过严格消毒，且定期采取更换，减少交叉感染的发生，患儿使用物品应该独立消毒，避免与患儿家属物品混用。同时加强皮肤、脐部护理，增强患儿皮肤的清洁，同时保持其完整性，每天对患儿体温进行查询，避免体温突然升高或降低。同时可对患儿呼吸道内痰液进行菌群培养，如果检出致病菌可选择相应抗生素进行治疗，对其耐药情况进行检验，如果存在明显耐药，可采取对抗生素敏感的菌群进行治疗。3.4.3护理评价：患儿住院期间感染风险降低，体温维持正常。3.5护理问题：心输出量减少，与前后负荷增加、心肌收缩力降低有关3.5.1护理目标：心输出量改善或恢复；3.5.2护理措施：对该类患者进行护理时还需要加强心肌指标监测，按时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录，及时发现异常并通知医生，病人如出现胸闷、胸痛、烦躁不安则需要给予低流量吸氧、应用镇静剂，如出现心源性休克，须尽早采用相应的抢救措施，保持空气清新避免患者受凉，留意患者用药情况并掌握用量，尽早发现异常，以帮助医师对症处理，延缓病情的进一步进展；对心电图显示的波形进行关注，将患儿心率情况及时报告给医师。选择P波清晰的模拟Ⅱ导联对患儿心律失常情况进行检测，未铺捉到患儿室性早搏、室性心动过速或室性早搏等明显异常状况。遵医嘱给予辅酶Q10来保护患者心肌，通过肌肉注射方式给药，每天1次，辅酶Q10能有效对细胞能量进行激活，并将人体免疫功能进行改善，从而增强机体抗氧化能力并增强活力，促进机体能量制造，从而对受损的心肌功能进行改善。3.5.3护理评价：患儿心输出量改善，未出现明显心肌损害事件。4小结4.1讨论新生儿呼吸窘迫综合征多发生于早产儿，主要可引起患儿呼吸急促、肺不张等，可引发代谢性酸中毒及低氧血症，刺激炎症因子释放并导致先天性肺炎。由于其发病往往较急、进展较快，故而尽早紧急的对症处理及护理是降低其死亡率改善其预后的重要手段。对患儿进行密切病情观察，关注其体温、呼吸型态、血氧饱和度、咳嗽，咳痰的动态变化、有无强迫体位、呼吸困难等情况的异常改变，从而有利于临床医师更好的了解新生儿病情严重程度，以及时对相关症状进行处理，避免其进一步恶化。呼吸道管理是患儿呼吸窘迫综合征护理过程中的重要内容，患儿由于呼吸困难，氧气摄入不足，影响组织器官内血氧灌注，从而导致多器官功能障碍，需要采取无创正压通气甚至是气管插管处理，然而期间护理方式十分重要，吸吮进食可能导致误吸，痰液可能堵塞导管而影响治疗效果，因而均需要恰当的护理来降低相关不良事件的发生[15]。静脉通道是医护人员用以给患儿输药、补液、营养支持的主要途径，在患儿的对症处理中有重要意义。而本次通过对输液部位、静脉导管、输液速度控制等方式明显改善患儿症状，促进输药、补液、营养支持等的顺利进行。4.2护理体会早产儿身体各器官的发育本来就不是十分完善，而呼吸窘迫、肺炎等的发生会增加其病情危重、发病急促的风险，因而对于其护理需要格外关注，本次护理虽然分别从病情监测、呼吸道管理、静脉通道管理等方面对患儿进行护理，积极预防相关并发症的发生，减少患儿病情进一步发展的风险。另外从本次护理实践中，笔者认为在实际给予患儿针对护理时需要十分关注未发生的风险事件，并进行及早预防，如本次患儿检测出心肌酶偏高，但并未表现明显心肌损伤症状，但在实际输液及治疗时都需要对该项指标进行密切关注，从而有效降低心肌损害对患儿病情的影响；另外在对其进行护理过程中叶发现新生儿皮肤较为柔嫩，大便次数增多使得其肛周皮肤组织发红，因而还需要给予其皮肤一定的护理，从而避免其皮肤损伤。

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