医疗保险制度第五章

医疗保险制度第五章第五章医疗保险制度2第一节医疗保险概述学习目标了解疾病风险与医疗保险的含义、了解现代健康的含义了解医疗保险的原则重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成新医改的主要内容及其瓶颈3我国的医疗保险制度体系公费医疗与劳保医疗农村的合作医疗城镇居民医疗保险免疫和疾病预防网络4一、疾病风险与医疗保险

㈠医疗保险

为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险商业医疗保险5㈡医疗保险与疾病风险我国现行的医保制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。在我国，每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。思考：医疗保险与疾病预防的关系？6二、医疗保险的性质

福利性经济性公益性普遍性复杂性7三、医疗保险系统

被保险人医疗保险机构医疗服务提供者

政府医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者8四、医疗保险的原则

社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则9第二节医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式

本节学习目标掌握医疗保险费用的支付方式掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险基金的费用控制方式10一、医疗保险基金的分担方式分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同11二、医疗保险费用的支付方式

费用支付方式的分类按支付的参与者划分按支付的对象划分按支付的方法划分被保险方支付服务费用保险机构支付服务费用其他服务的支付方式对住院服务的支付方式对门诊的支付方式保险机构支付服务费用对医生的支付方式后付制预付制一体化制12三、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责13第三节我国城镇职工医疗保险制度发展与改革14

（一）公费医疗与劳保医疗的建立与发展中国城镇职工医疗保障制度产生于20世纪50年代——机关事业单位职工的公费医疗制度和国有企业职工的劳保医疗制度。一、我国的医疗保险制度体系15

1.公费医疗制度它是根据1952年6月27日政务院发布的《关于国家各级政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施的指示》建立并实施的;是对国家机关、事业单位工作人员实行的治疗和预防疾病的一种福利制度;除了挂号费、营养滋补品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗开支;费用支付方式：按服务项目支付162.劳保医疗制度始于1951年政务院颁发的《中华人民共和国劳动保险条例》和1953年1月办法的《条例》修正草案。

1951—1969年的劳保医疗是一种“半基金”式的保险模式，由企业行政和工会共同管理；1969年以后则变成了全部由企业自提、自付、自管的“企业保险”模式;基本内容:17劳保医疗制度的基本内容职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费以及普通药费由企业行政方面负担；贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗由医院决定。如有困难，则由劳保基金项目列支补助;因病或非因工负伤医疗期间，半年以内按其本企业工龄长短发给本人工资60%~100%的病伤假工资‘半年以上的发给本人工资40%~60%的救济金，俗称“吃劳保”;职工供养直系亲属患病时，在该企业诊疗所、医院、特约医院等处诊治，手术费及普通药费由企业负担二分之一，其它费用自理。18（二）农村的合作医疗农民依靠集体经济的力量，按自愿互利互助的原则，建立起来的一种集资医疗制度;基金由集体与个人分担，筹集的标准和比例各地不同，补偿的项目与比例也不同。（三）免疫和疾病预防网络的建立建国以来，我国采取和少收费的办法对广大群众进行普遍的预防免疫。预防免疫工作包括：给儿童和成年人分别注射（或口服）预防免疫针（药）、孕妇围产期保健、大范围的改善环境等。(四）城镇居民医疗保险19

（一）改革过程阶段1.20世纪80年代初期：单位自发改革探索

医疗费用定额包干管理（“死包干”,后遭到了政府的否定);

有的实行将医疗费用拨付企业医院承包使用。2.20世纪80年代中后期：地方政府改革探索3.80年代后期至90年代初期：中央政府主导下的改革试点4.1998年以后保险制度改革的推进二、医疗保险制度的改革探索20（二）1998年我国城镇职工

基本医疗制度改革方案

基本水平广泛覆盖双方负担统账结合1.16字方针国务院于1998年12月14日颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〖1998〗44号，以下简称《决定》），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。212.方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）收缴统筹基金与个人账户职工工资总额的6%左右职工本人工资收入2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户用人单位个人单位缴费70%支付单位缴费30%223.几个数字：6231446第一个“6”为单位缴费6%左右

“2”为个人缴费2%

“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。234.医改的新变化一是保障方式从单位保障向社会保险转变二是保障范围从国有单位逐步向城镇全体劳动者转变三是费用负担从单位负担向单位和个人双方负担转变四是保障责任从无限责任向基本保障转变改革的重点是形成两个机制：医疗费用的分担制约机制和医疗保险服务的竞争机制，创造公平合理、可持续发展，既保障基本医疗需求，又满足不同层次需要的新型医疗保险制度。24（三）社会统筹与个人账户相结合的

改革试点1.三段直通（两江试点）个人账户—5%个人年工资额—社会统筹2.板块式（海南）个人账户||统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）个人账户单位调剂金社会统筹25“三段通道”式主要内容医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹医疗基金和个人医疗帐户，职工发生医疗费用时先由个人医疗帐户支付，个人帐户用完后，再由个人自付本人工资的一定比例，最后由社会统筹医疗基金按比例支付。缺点：统筹基金与个人帐户相互贯通，容易引起统筹基金超支。26“板块”式明确社会统筹基金和个人医疗帐户的支付范围，二者要分别核算，分开管理。社会统筹医疗基金主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费用，个人医疗帐户支付主要用于支付门诊医疗费用或统筹基金支付时需要个人自付部分;优点是便于管理;缺点在于可能造成“小病大养”、“门诊挤住院”的现象。27“三金”式“三金”包括个人医疗帐户、企业调剂金和社会统筹基金，其中个人医疗帐户和企业调剂金建在企业，由企业管理。小额医疗费用由个人医疗帐户支付，不足部分由企业调剂金支付，大额医疗费用由统筹基金支付。优点在于调动企业参与医疗费用控制的积极性;缺点是没有减轻企业的事务性负担，同时，基金分散，共济能力较弱。28（四）城镇居民基本医保四问1.

哪些人可参加基本医保？城镇居民基本医保参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职高、中专、技校）、少年儿童和其他非从业城镇居民。这就把包括学生儿童在内的2.4亿多城镇非从业居民的医疗保障纳入制度安排。292.能报销多大比例医疗费城镇居民基本医保将争取能够达到制度规定内的医疗费用报销50％以上、60％左右，希望这样有助于解决群众看病的医疗费用负担问题。根据目前的政策，城镇居民基本医保以大病统筹为主，重点用于居民住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可逐步试行门诊医疗费用统筹。303.居民得缴多少费用？根据国家统计局数据，去年全国城镇居民人均可支配收入为11759元。如果按照2％水平，全国人均应当是235元／年。当然，各地经济发展水平不一，实际缴费水平也差别较大；制定缴费标准时成年人和未成年人也将不同。对城镇居民基本医保试点城市所有参保居民每人每年财政补助不低于40元。对困难群体中的未成年人，原则上再按每年不低于人均10元给予补助；对困难群体中的成年居民，再按每年不低于人均60元给予补助。困难群体中的成年居民，再按每年不低于人均60元给予补助。314.流动性强人群如何解决？总的原则是希望通过就业参加职工基本医保来解决问题。比如说对再就业困难的下岗失业人员，通过社会保险补贴，鼓励用人单位录用，补贴包括医疗保险补贴；对灵活就业人员，可按照较低费率参保，主要保大病和住院费用。对进城务工的农民工，城镇职工基本医保制度专门作出政策安排，首先保证住院和大病治疗。大病医疗保险农民工个人不用缴费，完全由单位缴费。

32（四）城镇医疗保险存在的问题1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员2.“看病难、看病贵”现象严重3.医患关系紧张

一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。33（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长医疗费用增长的合理成分医疗费用增长的不合理成分（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度34全面医保的理论之争目标上-------人人享有基本医疗保障费用上-------全民医疗范围上-------全民有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险35医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？36医疗消费者一般不具备医学知识医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝医疗消费供求关系的特殊性37三、新医改

2009年1月21日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。（一）新医改方案主要内容（二）“看病难、看病贵”的６个“问号”

38“看病难、看病贵”的６个“问号”

看病难在哪里、贵在哪里？什么导致“看病难、看病贵”？体制机制矛盾是主因如何缓解“看病贵”？深化医改减轻群众就医负担如何解决“看病难”？培养一批本土健康“守门人”破解“看病难看病贵”成效何以体现？公立医院改革是关键如何让百姓“少得病”？39第四节国外医疗保障模式40社会医疗保险模式

——以德国为例全民健康服务制模式

——以英国为例商业性医疗保险模式

——以美国为例储蓄医疗保险模式

——以新加坡为例41社会医疗保险模式—德国

社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗；(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；

(3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移；

(4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用；

(5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。

42全民健康服务制模式—英国全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供(或收费)服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点：⑴经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。⑵覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则⑶医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。43商业性医疗保险模式—美国

商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依据